劉明煦 吳蘭香 田 勝 鄭合情 謝永剛 余欣萍 吳 偉

（南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330000）

慢性偏頭痛是指病人連續(xù)3 個月以上每月頭痛至少15 天，以反復發(fā)作的中重度搏動性頭痛為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常有惡心、畏光等伴隨癥狀。三叉神經(jīng)痛是在三叉神經(jīng)分布區(qū)域反復發(fā)生的、以電擊樣突發(fā)劇烈疼痛為特點的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。這兩種疾病都會嚴重影響病人的生活質(zhì)量。偏頭痛合并三叉神經(jīng)痛發(fā)生率低且研究較少，目前的報道多分別針對這兩種疾病進行藥物治療[1]。但長期的大劑量藥物治療不僅會使病人依從性降低，還增加藥物不良反應的發(fā)生率。我科收治1 例慢性偏頭痛合并原發(fā)性三叉神經(jīng)痛病人，對其行A 型肉毒毒素注射治療，同時治療偏頭痛及三叉神經(jīng)痛，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1.一般資料

病例：男性，42 歲，因“發(fā)作性頭痛20 余年，右側(cè)面部疼痛9 個月”于2021 年12 月6 日至南昌大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診就診。病人20 余年前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)作性頭痛，呈搏動性，以右側(cè)顳部、枕部及頂部為主，有時累及對側(cè)區(qū)域，伴畏光、畏聲、惡心、嘔吐。發(fā)作時無結(jié)膜充血、流淚、流涕等癥狀。每月發(fā)作20 余天，每日發(fā)作1～2次，每次持續(xù)2～12 小時。發(fā)病前10 余年頭痛發(fā)作可經(jīng)休息緩解，隨著疾病進展，需藥物干預癥狀方可緩解。病人曾口服對乙酰氨基酚1000 mg，每12 小時1 次；托比酯50 mg，每日2 次；舒馬普坦50 mg，每日1 次。藥物使用的1 個月內(nèi)頭痛的發(fā)作頻率、嚴重程度、發(fā)作時間減少，但之后藥效均明顯減退，加大口服藥物劑量無明顯好轉(zhuǎn)。9 月前病人開始出現(xiàn)右側(cè)頜面部陣發(fā)性疼痛，主要位于右側(cè)頰部，呈電擊樣，洗臉、吃飯、刷牙等動作及觸碰激痛點部位時可誘發(fā)，陣發(fā)性發(fā)作，每日發(fā)作數(shù)十次，每次持續(xù)10～20 秒，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予口服卡馬西平治療，100 mg，每日3 次，面部疼痛癥狀明顯緩解。8 月前病人頜面部疼痛再發(fā)，將卡馬西平加量為200 mg，每日3 次。加量后病人癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進一步診治，遂來我科就診。病人自發(fā)病來，精神萎靡，睡眠質(zhì)量差。無特殊既往史、個人史、家族史。

體格檢查：神志清楚，言語清晰，未見面部感覺異常，顱神經(jīng)查體未見明顯異常，四肢肌力及肌張力正常，生理反射存在，病理征陰性，腦膜刺激征陰性。抑郁自評量表(self-rating depression scale,SDS)評分46 分，匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表 (Pittsburgh sleep quality index, PSQI)評分19 分，失眠嚴重程度指數(shù)量表(insomnia severity index, ISI) 評分16 分。頭痛嚴重程度經(jīng)視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分為7。頜面部疼痛嚴重程度VAS 評分為6。輔助檢查：入院完善血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)等未見明顯異常。腦電圖、頭顱電子計算機斷層掃描 (computer tomography, CT) 、頭顱磁共振成像 (magnetic resonance imaging, MRI) 、三叉神經(jīng)水成像均未見明顯異常。

治療經(jīng)過：診斷為慢性偏頭痛合并原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，考慮到病人曾多次至醫(yī)院就診，調(diào)整口服藥物治療方案效果不佳，遂采用A 型肉毒毒素 (botulinum toxin type A, BTX-A) （中國衡力，國藥準字：S10970037, 100 U/瓶）局部注射同時治療偏頭痛及三叉神經(jīng)痛。以0.9%氯化鈉注射液2 ml 將BTX-A稀釋為50 U/ml，使用1 ml 注射器注射。對于三叉神經(jīng)痛，根據(jù)病人疼痛部位在右側(cè)三叉神經(jīng)上頜支及下頜支支配區(qū)域行多點皮下注射，每點間隔1～1.5 cm，激痛點處5 U/點，其余位點2.5 U/點，共計9 點，總量約25 U。對于慢性偏頭痛，按照PREEMPT 研究[2]的注射方法在雙側(cè)額部、顳部、枕部等部位行肌肉注射，5 U/點，共計37 點，總量約185 U，主要注射位點位于額肌、皺眉肌、枕額肌、斜方?。ㄒ妶D1）。注射治療結(jié)束后留觀半小時病人未訴有不良反應。2 周后電話隨訪，病人訴頜面部疼痛未再發(fā)作，頭痛發(fā)作次數(shù)減少至每周發(fā)作2次，頭痛嚴重程度VAS 評分降低至3，SDS 評分降至33，PSQI 評分降至12，ISI 評分降至9，恢復日常生活。在治療后4 個月的最近一次隨訪中，病人未訴任何疼痛不適，SDS 評分降至24，PSQI 評分降至9，ISI 評分降至7，并已停止口服藥物治療。

圖1 BTX-A 注射部位

2.討論

目前偏頭痛合并三叉神經(jīng)痛的病例報告較少，Levin 等[3]在2004 年首次報道1 例同時伴有典型偏頭痛及三叉神經(jīng)痛癥狀的病例，稱之為偏頭痛-抽動綜合征(migrainetic syndrome)。Hinze 等[1]在2017年報道2 例類似病例。偏頭痛-抽動綜合征的病人在出現(xiàn)典型的偏頭痛或三叉神經(jīng)痛的癥狀后，數(shù)小時內(nèi)伴隨出現(xiàn)另一種疾病的癥狀，口服加巴噴丁、卡馬西平、巴氯芬等藥物可以同時減少兩種疼痛發(fā)作的頻率和程度。Maarbjerg 等[4]進行一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，158 例三叉神經(jīng)痛病人中9%合并偏頭痛。這些研究說明三叉神經(jīng)痛與偏頭痛存在一定的關(guān)聯(lián)。

偏頭痛的發(fā)病機制目前尚不明確，多認為三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)是其產(chǎn)生的解剖和病理生理基礎(chǔ)。Moskowitz 等[5]提出偏頭痛的發(fā)生依賴于三叉神經(jīng)血管神經(jīng)元的激活，這些神經(jīng)元的傳入纖維支配腦膜及其血管，被激活時釋放血管活性多肽等炎性因子，誘導局部炎癥反應，引起頭痛癥狀。三叉神經(jīng)痛最常見的病因是顱內(nèi)血管壓迫三叉神經(jīng)根[6]，這種壓迫導致三叉神經(jīng)根入口區(qū)的脫髓鞘和髓鞘的重新形成，產(chǎn)生自發(fā)的異位神經(jīng)沖動和脫髓鞘神經(jīng)元之間的電交叉，進而導致疼痛發(fā)作[7]。Lin 等[8]研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛病人的三叉神經(jīng)痛患病風險是健康對照組的6 倍，推測偏頭痛的炎癥級聯(lián)反應可能與三叉神經(jīng)進一步脫髓鞘有關(guān)，因為已經(jīng)有研究表明，在接受減壓手術(shù)治療的重度偏頭痛病人中發(fā)現(xiàn)三叉神經(jīng)軸突和髓鞘的異常改變[9]。目前關(guān)于偏頭痛基礎(chǔ)上發(fā)生三叉神經(jīng)痛的病例數(shù)不多，具體的機制值得進一步研究。

治療偏頭痛最廣泛使用的是非甾體抗炎藥，對輕中度的發(fā)作通常有效。曲普坦通常用作治療中度或重度發(fā)作。急性期治療效果不佳、嚴重影響生活工作或存在藥物過度使用風險的病人應行預防性治療，常用的預防性藥物有鈣通道拮抗劑、抗驚厥藥、BTX-A 等[10]。研究表明BTX-A 可明顯改善慢性偏頭痛病人的頭痛程度、發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量[11]。對于三叉神經(jīng)痛的病人，卡馬西平、奧卡西平等抗驚厥藥物是首選的治療方法，加巴噴丁常作為二線治療用藥[12]。若病人對口服藥物治療無效，可以考慮行微血管減壓術(shù)等手術(shù)治療[13]，但手術(shù)治療存在復發(fā)率以及出現(xiàn)聽力減退等并發(fā)癥的可能。多項研究表明在疼痛觸發(fā)區(qū)域皮下注射BTX-A 對三叉神經(jīng)痛的疼痛程度和發(fā)作頻率有明顯改善[14,15]，并且有較好的安全性與耐受性[16]。目前廣泛認可的肉毒素發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機制有抑制外周炎性介質(zhì)的釋放[17]、鈉通道的失活[18]、逆行軸突轉(zhuǎn)運[19]等。對于偏頭痛合并三叉神經(jīng)痛的病人，BTX-A 治療具有不良反應發(fā)生率低、治療費用相對較低等優(yōu)點。本例病人診斷為慢性偏頭痛合并原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，與上述報道病例不同的是，本病例病人偏頭痛的癥狀更為嚴重，并且口服藥物治療效果差，可能與長期服用藥物及病人對于疼痛的情緒認知有關(guān)。該病人影像學檢查未見明顯異常，選用BTX-A 對于兩種疾病同時進行治療，取得了較好的效果。因此，在臨床上如果遇到偏頭痛合并三叉神經(jīng)痛的病人，口服藥物治療效果差，應及時予以BTX-A 同時治療這兩種疾病。

偏頭痛與三叉神經(jīng)痛之間存在的聯(lián)系，將為臨床工作帶來一定的啟示，如慢性偏頭痛病人可合并三叉神經(jīng)痛，臨床中應仔細詢問慢性偏頭痛或三叉神經(jīng)痛病人的病史，以防漏診而延誤治療。目前對于偏頭痛與三叉神經(jīng)痛之間的關(guān)系討論較少，需行進一步研究以探索兩者之間相關(guān)聯(lián)的病理生理機制。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。