齊 奇 許 濤 江 偉

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院麻醉科，上海 200233）

嗎啡是經(jīng)典的阿片類鎮(zhèn)痛藥，應(yīng)用于臨床已逾百年歷史[1]。因其鎮(zhèn)痛效果顯著，在各類劇烈性或慢性疼痛中被廣泛應(yīng)用，對中重度癌痛的治療更是具有無可取代的地位。但嗎啡在反復(fù)應(yīng)用后會出現(xiàn)痛覺過敏、藥物依賴和耐受等嚴重的不良反應(yīng)，不僅影響病人的身心健康，也給醫(yī)療系統(tǒng)造成巨大的經(jīng)濟負擔。阿片類藥物依賴及耐受問題已成為全球性的公共衛(wèi)生危機[2]。美國僅2017 年就發(fā)生了超過47,600 例與阿片類藥物有關(guān)的死亡事件，并且根據(jù)近幾十年來的流行病學(xué)統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析，每年因阿片類藥物過量使用導(dǎo)致死亡的人數(shù)還在逐年上漲。盡管應(yīng)用阿片受體拮抗劑（如納洛酮或抗抑郁藥等）輔助用藥可在一定程度上緩解嗎啡耐受，但不僅治療效果十分有限，還受限于輔助藥物帶來的不良反應(yīng)。因此，明確嗎啡耐受的發(fā)生機制并源頭上杜絕或延緩嗎啡耐受的發(fā)生對阿片類藥物的安全應(yīng)用具有重大意義。既往研究已證實了嗎啡耐受與神經(jīng)元及定位于其上的阿片受體的關(guān)系，主要包括阿片受體內(nèi)吞、失敏、神經(jīng)元可塑性改變、抗阿片類物質(zhì)表達上調(diào)等[3]。然而目前的假說不能很好解釋嗎啡耐受現(xiàn)象，并且針對以上理論基礎(chǔ)的調(diào)控藥物與嗎啡合用并不能獲得滿意的治療效果，使得研究者們關(guān)注到除神經(jīng)細胞外的因素也在嗎啡耐受中扮演了重要角色。

隨著研究的展開，實驗數(shù)據(jù)顯示神經(jīng)系統(tǒng)的另一主要成分—神經(jīng)膠質(zhì)細胞參與了嗎啡耐受過程，并在其中具有關(guān)鍵性的作用。神經(jīng)膠質(zhì)細胞廣泛分布于中樞及周圍神經(jīng)系統(tǒng)。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，膠質(zhì)細胞主要包括星形膠質(zhì)細胞、小膠質(zhì)細胞和少突膠質(zhì)細胞；周圍神經(jīng)系統(tǒng)中則由施萬細胞(schwann cells)、衛(wèi)星細胞(satellite glial cells, SGC)和腸膠質(zhì)細胞(enteric glial cells, EGC)構(gòu)成。傳統(tǒng)理論認為這群細胞在神經(jīng)系統(tǒng)中主要起到為神經(jīng)元提供營養(yǎng)、支持等輔助性作用。但近年來的研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)膠質(zhì)細胞在多種生物過程中執(zhí)行功能，其中就包括阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺敏化和耐受[4]，但具體機制尚未闡明。本文圍繞神經(jīng)膠質(zhì)細胞在嗎啡耐受中作用的相關(guān)研究進展進行綜述，討論神經(jīng)膠質(zhì)細胞有望成為有效治療嗎啡耐受新的干預(yù)靶點。

一、小膠質(zhì)細胞與嗎啡耐受

1.嗎啡耐受激活小膠質(zhì)細胞

小膠質(zhì)細胞是常駐中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system, CNS)內(nèi)的固有免疫細胞，在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病變時它可以轉(zhuǎn)化為巨噬細胞，執(zhí)行吞噬功能清除神經(jīng)損傷碎片。此外，小膠質(zhì)細胞還具有促進神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育和主動調(diào)控神經(jīng)元活動的功能。研究表明，小膠質(zhì)細胞參與痛覺的產(chǎn)生與維持過程。嗎啡短期急性應(yīng)用或長期慢性治療后均可引起小膠質(zhì)細胞活化。慢性嗎啡刺激主要使小膠質(zhì)細胞釋放白介素-1β (interleukin-1β, IL-1β)、白介素-6 (interleukin-6, IL-6)、腫瘤壞死因子-α (tumor necrosis factor-α, TNF-α) 等促炎型細胞因子，還使得小膠質(zhì)細胞表面標志物CD11b、Iba-1、ATP 受體（P2X4R、P2X7R 等）和Toll 樣受體4 (toll-like receptor 4, TLR4)表達增加，增強神經(jīng)炎性反應(yīng)，促進嗎啡耐受形成[5]。然而，參與嗎啡耐受的小膠質(zhì)細胞分布區(qū)域還存在一定爭議。盡管嗎啡注射后可以觀察到伏隔核(nucleus accumben, NAc)、中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)(periaqueductal gray, PAG)、中腦腹側(cè)被蓋區(qū)(ventral tegmental area, VTA)等痛覺相關(guān)區(qū)域小膠質(zhì)細胞激活，但目前研究認為主要是由脊髓背角區(qū)域的小膠質(zhì)細胞活化介導(dǎo)嗎啡耐受[6]。生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，紋狀體小膠質(zhì)細胞中環(huán)磷酸腺苷(cyclic adenosine monophosphate, cAMP)相關(guān)基因的翻譯在阿片類藥物應(yīng)用后期具有代償作用，并可能與小膠質(zhì)細胞與神經(jīng)元的相互作用有關(guān)[7]。

2.小膠質(zhì)細胞參與嗎啡耐受的機制

近來有研究顯示小膠質(zhì)細胞激活主要參與嗎啡耐受形成階段。小膠質(zhì)細胞的活化和隨后產(chǎn)生的促炎細胞因子能夠影響神經(jīng)元興奮性，促進神經(jīng)炎癥；還能通過細胞因子、趨化因子、生長因子等介質(zhì)影響脊髓突觸傳遞，在嗎啡耐受中發(fā)揮關(guān)鍵作用。

（1）TLR4-NLRP3 信號通路

TLR4 是主要表達在小膠質(zhì)細胞上的模式識別受體，參與固有免疫過程。TLR 信號通路可激活并調(diào)節(jié)TGF-β-活化激酶1 (TGF-β-activated kinase 1, TAK1)進而調(diào)控促炎因子的分泌。TAK1 是絲裂原活化蛋白激酶家族成員，能夠激活nod 樣受體蛋白3 (nodlike receptor protein 3, NLRP3) 炎性小體，后者主要參與傷害性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，在多種類型的疼痛中發(fā)揮作用。在小膠質(zhì)細胞中降低NLRP3 炎性小體的激活可減輕嗎啡耐受。研究人員在實驗動物中反復(fù)使用嗎啡后觀察到脊髓水平TLR4、TAK1 和NLRP3 的總表達量增加，免疫熒光結(jié)果顯示它們與小膠質(zhì)細胞標記物Iba-1 存在共定位，且TAK1 的磷酸化水平增加。TLR4 敲除或使用TLR4 抑制劑能夠抑制嗎啡介導(dǎo)的NLRP3 表達和TAK1 的磷酸化，減輕嗎啡耐受[8]。

TCF7L2 是Wingless/in-integrated (WNT) 信號通路中重要的轉(zhuǎn)錄因子，在神經(jīng)性疼痛中表達上調(diào)，還參與調(diào)節(jié)慢性嗎啡誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細胞活化。長期應(yīng)用嗎啡后，在脊髓組織觀察到TCF7L2 表達上調(diào)，并且與小膠質(zhì)細胞標志物Iba-1 共標。進一步研究發(fā)現(xiàn)，脊髓上的小膠質(zhì)細胞內(nèi)TCF7L2 表達增加激活了TLR4/NF-κB/NLRP3 通路，促進了炎癥相關(guān)信號傳導(dǎo)。敲低TCF7L2 可顯著減輕重復(fù)嗎啡注射引起的耐受癥狀，同時能夠緩解由此引起的痛覺超敏反應(yīng)[9]。不過，研究人員在TLR4 缺失的模型動物中并未觀察到嗎啡耐受表型的改變[10]，提示TLR4是否為這一過程的必需靶點有待進一步確認。

（2）p38 MAPK 信號通路

絲裂原活化蛋白激酶 (mitogen activated protein kinase, MAPK) 指的是一組絲氨酸-蘇氨酸蛋白激酶，它包括p38、JNK、ERK1/2、ERK5 四個亞家族。MAPK 可被多種細胞外刺激激活，通過不同的級聯(lián)通路對神經(jīng)元可塑性、細胞凋亡和炎性反應(yīng)等過程進行調(diào)控。TLR 激活可以引起Pellino 1 (Peli1)在小膠質(zhì)細胞中過度表達，它屬于E3 泛素連接酶家族，在進化上高度保守。研究顯示，Peli1 是MAPK 通路和核因子κB (nuclear factor κB, NF-κB)激活的關(guān)鍵整合分子，能夠特異性調(diào)控小膠質(zhì)細胞，是嗎啡耐受建立階段的必需分子[11]。組織蛋白酶S(cathepsin S, CatS) 是一種溶酶體半胱氨酸蛋白酶，經(jīng)水解加工成為成熟形式后裂解神經(jīng)元膜結(jié)合趨化因子CX3CL1，該趨化因子僅作用于小膠質(zhì)細胞表達的CX3CR1 受體，從而介導(dǎo)神經(jīng)元-小膠質(zhì)細胞相互作用。近來疼痛相關(guān)研究認為CatS 是痛覺傳遞過程中放大傷害性信號的重要介質(zhì)。研究人員觀察到慢性嗎啡治療后僅在脊髓小膠質(zhì)細胞中出現(xiàn)CatS上調(diào)，而抑制CatS 可減輕脊髓小膠質(zhì)細胞的激活和p38 MAPK 磷酸化，延長嗎啡的鎮(zhèn)痛療效[12]。此外，嗎啡預(yù)處理的BV-2 細胞的CD11b 表達量呈現(xiàn)劑量和時間依賴性增加，并且觀察到表皮生長因子受體 (epidermal growth factor receptor, EGFR)和細胞外信號調(diào)節(jié)激酶 (extracellular signal-regulated kinase,ERK1/2) 的磷酸化水平增加、IL-1β 和TNFα 的表達量顯著上升[13]。應(yīng)用拮抗劑阻斷EGFR 信號后能夠減輕促炎細胞因子的激活、遷移和生成，緩解嗎啡耐受。

（3）AMPK 信號通路

單磷酸活化蛋白激酶 (AMP-activated protein kinase, AMPK) 是細胞能量狀態(tài)的主要傳感器[14]。哺乳動物細胞能量不足時會出現(xiàn)AMP/ATP 和ADP/ATP 比值升高，由此激活A(yù)MPK 通路。研究發(fā)現(xiàn)，AMPK 的激動劑二甲雙胍可通過抑制嗎啡誘導(dǎo)的小膠質(zhì)細胞活化減輕嗎啡耐受[15]。同時，有證據(jù)表明AMPK 介導(dǎo)的抗炎作用與細胞因子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子 (suppressor of cytokine signaling 3, SOCS3) 的上調(diào)有關(guān)。SOCS 是由8 個成員組成的細胞內(nèi)蛋白家族，負責調(diào)節(jié)固有免疫和適應(yīng)性免疫，其中SOCS3 是神經(jīng)炎癥中重要的負性調(diào)節(jié)因子。進行生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，miRNA-30a-5p 是嗎啡耐受的關(guān)鍵靶點并直接靶向SOCS3。二甲雙胍經(jīng)腹腔注射后，通過自噬途徑降解RNA 內(nèi)切酶DICER 和AGO2，特異性抑制小膠質(zhì)細胞中miRNA-30a-5p 的加工和成熟過程，在脊髓背角可以觀察到小膠質(zhì)細胞內(nèi)的IL-1β和TNF-α 表達被抑制，行為學(xué)測試也顯示小鼠耐受性行為學(xué)得到顯著改善[16]。

既往研究證實嗎啡耐受的發(fā)生機制與血管緊張素II 1 型受體 (angiotensin II receptor type 1, AT1R)密切相關(guān)。AT1R 屬于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 (angiotensin-converting enzyme, ACE) -血管緊張素II (angiotensin, Ang II) -血管緊張素II 1 型受體 (AT1R) 軸，后者可以激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin angiotensin system, RAS)，調(diào)節(jié)人體血壓、維持水、電解質(zhì)平衡、促進細胞生長遷移。體外研究證實，AT1R在小膠質(zhì)細胞中有表達，且嗎啡誘導(dǎo)后AT1R 的表達水平顯著升高。Ang II 通過AT1R 激活小膠質(zhì)細胞的NADPH 氧化酶復(fù)合物，導(dǎo)致神經(jīng)炎癥反應(yīng)增強[17]。AT1R 阻滯劑坎地沙坦與BV-2 細胞共孵育可抑制過氧化物酶體增殖物激活受體γ (peroxisome proliferator-activated receptor-γ, PPAR-γ)/AMPK 信號通路的激活，進而減少嗎啡誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)并抑制小膠質(zhì)細胞激活[18]，對緩解嗎啡耐受產(chǎn)生積極影響。

3.靶向小膠質(zhì)細胞干預(yù)嗎啡耐受

小膠質(zhì)細胞活化介導(dǎo)的炎性反應(yīng)在嗎啡耐受中發(fā)揮重要作用。小膠質(zhì)細胞選擇性抑制劑米諾環(huán)素通過抑制脊髓上小膠質(zhì)細胞p38 MAPK 的表達減輕外周炎癥誘導(dǎo)的痛覺過敏，并且延緩嗎啡耐受的發(fā)生。但它對已經(jīng)建立的嗎啡耐受并沒有逆轉(zhuǎn)的效果[19]。許多降糖藥物如格列苯本脲[20]、吡格列酮[21]、二甲雙胍均通過影響小膠質(zhì)細胞的激活來治療痛覺過敏和嗎啡耐受。一些天然藥物及其提取物通過不同的信號通路作用于小膠質(zhì)細胞，抑制其活化。例如，松皮素主要抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3 (signal transducer and activator of transcript 3, STAT3)[22]、芍藥苷抑制p38 MAPK 磷酸化、NF-κB 轉(zhuǎn)位和促炎細胞因子表達，增強嗎啡急性鎮(zhèn)痛作用，降低慢性耐受性[23]。

多模式鎮(zhèn)痛策略中嗎啡的配伍用藥可以減少嗎啡使用劑量，協(xié)同鎮(zhèn)痛的同時避免嗎啡劑量增加帶來的不良反應(yīng)，從機制上講正是因為這部分藥物可作用于小膠質(zhì)細胞，抑制其活化帶來的神經(jīng)炎癥。例如，利多卡因可以降低p38 MAPK 的磷酸化水平，下調(diào)炎性因子IL-1β 和TNF-α，同時通過鈣依賴性蛋 白 激 酶β (calcium-dependent protein kinase kinase β,CaMKKβ) 途徑增強AMPK 磷酸化，上調(diào)炎性反應(yīng)負性調(diào)節(jié)因子SOCS3[24]。此外，咪唑啉-2 受體(imidazoline-2 receptor, I2R) 與配體結(jié)合后和阿片系統(tǒng)之間具有相互作用，選擇性I2R 配體CR4056 被發(fā)現(xiàn)與嗎啡合用能夠起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，并能夠抑制小膠質(zhì)細胞活化，延緩或逆轉(zhuǎn)嗎啡耐受，有望成為多模式鎮(zhèn)痛策略中的新型配伍用藥[25]。

miRNA 在耐受進展通路中具有靶向作用，因此化學(xué)修飾的核酸藥物是一種有效的治療策略。研究數(shù)據(jù)顯示，將作用于小膠質(zhì)細胞內(nèi)miRNA-30a-5p 通路的抑制劑作為核酸試劑可以抑制神經(jīng)炎癥，延長嗎啡的作用時間，并在很大程度上緩解嗎啡耐受[16]。miR-873a-5p、miR-219-5p 和miR-365[26,27]通過抑制CaMKII/N-甲基-D-天冬氨酸受體 (N-methyl-D-aspartate receptor, NMDAR) 通路，降低NMDAR 亞基1(NR1) 的表達，其中miR-365 能夠靶向β-arrestin 2 降低IL-1β、TNF-α 和IL-18 水平，并通過抑制ERK/環(huán)磷酸腺苷反應(yīng)元件結(jié)合蛋白 (cyclic adenosine monophosphate-response element-binding protein, CREB) 信號通路的激活降低嗎啡誘導(dǎo)的鎮(zhèn)痛耐受（見表1）。

表1 嗎啡耐受的治療藥物

二、星形膠質(zhì)細胞與嗎啡耐受

1.嗎啡耐受激活星形膠質(zhì)細胞

星形膠質(zhì)細胞是CNS 內(nèi)分布最廣泛的一類細胞，它能夠調(diào)控內(nèi)皮細胞從而維護血腦屏障完整性、調(diào)節(jié)腦血流量、為神經(jīng)元提供營養(yǎng)并維持細胞內(nèi)外離子平衡。研究表明，長期接受嗎啡治療會引發(fā)星形膠質(zhì)細胞表面標志物膠質(zhì)纖維酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein, GFAP) 表達增加，它是星形膠質(zhì)細胞活化的標志。星形膠質(zhì)細胞表面存在NMDA 受體等多種與嗎啡作用相關(guān)的受體，與小膠質(zhì)細胞一樣是CNS 中與阿片類藥物耐受相關(guān)的細胞因子的主要來源。星形膠質(zhì)細胞與神經(jīng)元之間的相互作用促進嗎啡耐受的形成與進展，抑制星形膠質(zhì)細胞活化能夠減輕嗎啡耐受。

2.星形膠質(zhì)細胞參與嗎啡耐受的機制

（1）星形膠質(zhì)細胞來源的囊泡運輸與初級纖毛信號

細胞外囊泡(extracellular vesicles, EVs)包括微囊泡和外泌體。微囊泡運載并釋放包括核酸、蛋白質(zhì)、脂質(zhì)等物質(zhì)用于完成細胞間的通信。研究報道星形膠質(zhì)細胞來源的細胞外囊泡(astrocyte-derived extracellular vesicles, ADEs)中釋放的miRNA 能夠引發(fā)神經(jīng)元損傷和小膠質(zhì)細胞穩(wěn)態(tài)失調(diào)[28]。與生理鹽水組小鼠相比，嗎啡注射組的小鼠的紋狀體星形膠質(zhì)細胞中觀察到初級纖毛(primary cilium)生成和音猬因子(sonic hedgehog, SHH)蛋白表達上調(diào)。初級纖毛是一種表達在星形膠質(zhì)細胞和神經(jīng)元表面的細胞器，能檢測細胞外信號并轉(zhuǎn)導(dǎo)至細胞內(nèi)完成信號通路的調(diào)節(jié)。生理狀態(tài)下，初級纖毛的長度與比率受到嚴格的時空控制，在多種病理情況下均發(fā)現(xiàn)初級纖毛生成異常。SHH 是一種分泌性信號蛋白，在阿片類藥物誘導(dǎo)的痛覺過敏和耐受動物模型中均在脊髓背角和背根神經(jīng)節(jié)(dorsal root ganglion,DRG) 中觀察到SHH 的顯著激活，藥理和遺傳學(xué)方法抑制SHH 信號可預(yù)防嗎啡耐受的形成。數(shù)據(jù)分析顯示，慢性嗎啡刺激后初級纖毛長度和紋狀體區(qū)域纖毛星形細胞百分比增加，證明ADEs 誘導(dǎo)了初級纖毛的產(chǎn)生并激活星形膠質(zhì)細胞中的SHH 信號通路，促進嗎啡耐受發(fā)展，抑制ADEs 釋放或初級纖毛生成可顯著減輕小鼠嗎啡耐受[29]。

（2）MAPK-Notch 信號通路

Notch 信號通路基于相鄰細胞的相互作用開放Notch 胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(notch intracellular domain, NICD)，NICD 轉(zhuǎn)移到細胞核調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，參與許多生理和病理過程。研究報道Notch 信號通路影響神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生發(fā)展。嗎啡重復(fù)作用于μ 阿片受體(Mu opioid receptor, MOR)后，定位在神經(jīng)元上的Notch-1 受體與定位于鄰近星形膠質(zhì)細胞表面的配體c-Jun 氨基端激酶(c-Jun N-terminal kinase, JNK)相互作用觸發(fā)Notch-1 信號通路激活。Notch-1 激活后特異性降低組蛋白去乙酰化酶HDAC-1 (histone deacetylase, HDAC-1)的表達，導(dǎo)致蛋白激酶C (protein kinase C, PKC)和ERK 的過度磷酸化，促進了MOR的磷酸化和內(nèi)化。通過藥物阻斷脊髓Notch-1 可抑制這一過程并緩解MOR 內(nèi)化和急慢性鎮(zhèn)痛耐受[30]。

（3）細胞因子與趨化因子

細胞因子對于嗎啡耐受的發(fā)生發(fā)展非常重要。白介素-33 (interleukin-33, IL-33)屬于IL-1 蛋白家族，從脊髓少突膠質(zhì)細胞和星形膠質(zhì)細胞中分泌釋放后，通過與ST2（也被稱為IL-1RL1）和IL-1R 附屬蛋白 (IL-1R accessory protein, IL-1RAcp) 組成的特異性受體復(fù)合物結(jié)合發(fā)揮作用。ST2 主要表達于脊髓星形膠質(zhì)細胞，并通過激活星形膠質(zhì)細胞Janus激酶2-信號傳感器 (janus kinase 2-signal transducer,JAK2) 和STAT3 級聯(lián)調(diào)節(jié)信號通路參與神經(jīng)性疼痛。研究人員在小鼠皮下反復(fù)注射嗎啡，觀察到脊髓背角的星形細胞中表達的IL-33 和ST2 隨時間遷移而增加[31]，行為學(xué)結(jié)果證實兩者的上調(diào)與嗎啡誘導(dǎo)的熱痛覺過敏和鎮(zhèn)痛耐受反應(yīng)相關(guān)。使用拮抗劑或基因敲除方法抑制脊髓中IL-33 或ST2 信號可以減弱星形膠質(zhì)細胞激活和興奮性突觸傳遞，使痛覺過敏和鎮(zhèn)痛耐受癥狀減輕。此外，有研究進一步明確由星形膠質(zhì)細胞中的腫瘤壞死因子受體相關(guān)因子6 (tumor necrosis factor receptor-associated factor 6,TRAF6) 和JNK 介導(dǎo)的信號通路(TRAF6-JNK)通過促進脊髓中趨化因子CXCL12 的釋放和下游CXCR4受體的激活來促進IL-33 介導(dǎo)的痛覺過敏和耐受，在星形膠質(zhì)細胞中特異性敲低TRAF6 表達也可以起到緩解作用[32]。

三、靶向星形膠質(zhì)細胞干預(yù)嗎啡耐受

星形膠質(zhì)細胞活化介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥是嗎啡耐受形成和維持的另一主要機制。因此，與靶向小膠質(zhì)細胞手段類似的，利用臨床藥物干預(yù)上述靶點，抑制星形膠質(zhì)細胞活化，可有效緩解嗎啡耐受。一些從天然藥用植物中提取的化合物往往對神經(jīng)系統(tǒng)疾病具有積極作用。例如，青藤堿在分子和蛋白水平廣泛參與體內(nèi)核激活因子E2 相關(guān)因子2 (nuclear factor E2-related factor 2, Nrf2)、CREB 和腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子 (brain-derived neurotrophic factor, BDNF)等介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)過程，并能影響NMDAR 和γ-氨基丁酸A 型受體 (γ-aminobutyric acid type A receptor,GABAAR) 介導(dǎo)的膜電流。它通過抑制體內(nèi)氧化應(yīng)激、星形膠質(zhì)細胞(或小膠質(zhì)細胞)激活介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥以及神經(jīng)元凋亡反應(yīng)發(fā)揮神經(jīng)保護作用，改善嗎啡耐受和依賴癥狀[33]。富氫鹽水則是通過其主要的活性成分—氫氣，劑量依賴性地抑制神經(jīng)炎癥、抑制星形膠質(zhì)細胞中谷氨酸轉(zhuǎn)運體-1 (glutamate transporter-1, GLT-1)、谷氨酰胺合成酶 (glutamine synthetase, GS) 的硝化作用，降低NMDAR 在脊髓中的過度表達和膜轉(zhuǎn)運效率來改善谷氨酸在突觸間隙的過度積累，從而減輕嗎啡耐受[34]。傳統(tǒng)用于降低膽固醇的他汀類藥物還具有抗炎作用。例如，瑞舒伐他汀[35]通過減少ERK42/44 活化及TNF-α、IL-1β表達抑制脊髓星形膠質(zhì)細胞活化，與嗎啡合用可起到延緩耐受的效果（見表1）。

四、少突膠質(zhì)細胞與嗎啡耐受

少突膠質(zhì)細胞分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，主要負責包繞神經(jīng)元軸突形成髓鞘，髓鞘結(jié)構(gòu)的絕緣性使得電信號在有髓神經(jīng)纖維上跳躍式的高效傳遞。此外，同其他膠質(zhì)細胞一樣，少突膠質(zhì)細胞也為神經(jīng)元提供必要的營養(yǎng)和支持功能。少突膠質(zhì)細胞異常會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，進而引發(fā)神經(jīng)元損傷、腫瘤或精神類疾病。研究發(fā)現(xiàn)，少突膠質(zhì)細胞原發(fā)性缺失會引起致機體傷害性感受失衡導(dǎo)致疼痛，在神經(jīng)源性的慢性疼痛中存在少突膠質(zhì)細胞的持續(xù)激活[36]。如前所述，少突膠質(zhì)細胞分泌的IL-33 通過MAPK 和NF-κB 參與了痛覺超敏反應(yīng)；通過IL-33-ST2通路與星形膠質(zhì)細胞相互作用介導(dǎo)星形膠質(zhì)細胞激活，參與嗎啡耐受過程。靶向抑制該通路可以使阿片類藥物產(chǎn)生持續(xù)的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，延緩嗎啡耐受。此外，有研究發(fā)現(xiàn)小膠質(zhì)細胞的抑制劑和淋巴細胞浸潤抑制劑均未影響少突膠質(zhì)細胞缺失導(dǎo)致的傷害性超敏反應(yīng)的發(fā)生或維持[37]，提示了在疼痛治療中除免疫療法外，靶向少突膠質(zhì)細胞功能和軸突病理亦可能是潛在的重要方向。

五、周圍神經(jīng)系統(tǒng)中的膠質(zhì)細胞與嗎啡耐受

慢性阿片類藥物治療導(dǎo)致脊髓小膠質(zhì)細胞中P2X4 和P2X7 受體等嘌呤能信號上調(diào)，腸膠質(zhì)細胞中也觀察到類似改變。長期嗎啡治療增強了腸膠質(zhì)細胞的嘌呤能活性，增加了TNF-α、IL-1β 和IL-6 等促炎細胞因子表達與釋放，同時還通過腸膠質(zhì)細胞上表達的TLR4 和Cx-43 活性機制引發(fā)屏障功能障礙，共同促進了慢性嗎啡暴露后耐受性的發(fā)生[38]。應(yīng)用拮抗劑阻斷TLR4 信號通路可顯著改善大鼠的痛覺過敏和耐受現(xiàn)象。敲除TLR4 后的小鼠在慢性嗎啡治療后不再發(fā)生阿片類藥物誘導(dǎo)的腸功能障礙。也有研究發(fā)現(xiàn)長期使用嗎啡后會導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)[39]，增加腸道黏膜滲透性及細菌轉(zhuǎn)位。腸道細菌產(chǎn)物通過TLR2 激活外周巨噬細胞，巨噬細胞浸潤DRG 引發(fā)炎癥介質(zhì)釋放，導(dǎo)致DRG 神經(jīng)元興奮性增加，最終導(dǎo)致嗎啡耐受[40]。

作為固有免疫系統(tǒng)的白細胞，巨噬細胞遍布全身，吞噬和消化病原體，保護宿主免受感染和損傷。小膠質(zhì)細胞被認為是位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的巨噬細胞。研究證明，嗎啡影響體液免疫與細胞免疫過程。急性使用嗎啡能夠顯著降低巨噬細胞的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)活性及吞噬功能，使巨噬細胞分泌IL-10 和IL-12減少。嗎啡的免疫抑制作用與其加重感染的現(xiàn)象密切相關(guān)。但慢性嗎啡暴露后對巨噬細胞功能的影響有限，抑制作用在治療后數(shù)天消失并逐漸恢復(fù)正常功能。

施萬細胞在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中沿神經(jīng)元突起分布，包裹神經(jīng)纖維形成髓鞘。有髓神經(jīng)纖維和無髓神經(jīng)纖維的施萬細胞的形態(tài)和功能有所差異。在傷害性信號傳導(dǎo)通路中，包裹有髓非傷害性Aβ 纖維、傷害性Aδ 纖維和非髓鞘性傷害性C 纖維的施萬細胞已被證明對外周損傷有反應(yīng)。嗎啡誘導(dǎo)的施萬細胞激活可能導(dǎo)致髓鞘發(fā)生改變，進而使傷害性纖維的傳導(dǎo)特性改變。其次，施萬細胞釋放蛋白酶可能引發(fā)血-神經(jīng)屏障的破壞，使體循環(huán)中的免疫細胞浸潤神經(jīng)并發(fā)揮促進傷害感受的作用[41]。

衛(wèi)星細胞包圍在DRG 和三叉神經(jīng)節(jié) (trigeminal ganglia, TGs) 內(nèi)的感覺神經(jīng)元周圍，能夠調(diào)節(jié)傷害性感受信息傳導(dǎo)，并且維持神經(jīng)元穩(wěn)態(tài)。SGC 與星形膠質(zhì)細胞存在諸多相似之處，在外周組織損傷、神經(jīng)損傷以及化療引發(fā)的痛覺過敏等疼痛模型中，可以觀察到SGC 中的GFAP 表達顯著上調(diào)，且衛(wèi)星細胞中的TNF-α 表達增加與DRG 感覺神經(jīng)元中的TNF-α 受體上調(diào)存在平行關(guān)系[42]。這些結(jié)果提示了施萬細胞和衛(wèi)星膠質(zhì)細胞激活在嗎啡應(yīng)用過程中誘導(dǎo)的中樞敏化和耐受性進展存在顯著的相關(guān)性，未來需要更深入的研究來明確其在阿片類藥物誘導(dǎo)的耐受性中的作用方式。

六、總結(jié)

嗎啡耐受的機制非常復(fù)雜，研究角度也從既往的神經(jīng)元進一步擴展到神經(jīng)膠質(zhì)細胞，并且涉及多個膠質(zhì)細胞亞群和神經(jīng)解剖部位。每條信號通路各自識別又相互影響，共同介導(dǎo)阿片類藥物從鎮(zhèn)痛至產(chǎn)生不良反應(yīng)的過程。探索并闡明嗎啡耐受機制將幫助我們從源頭上提高阿片類藥物臨床療效，減輕甚至是規(guī)避其不良反應(yīng)?，F(xiàn)有研究已發(fā)現(xiàn)針對神經(jīng)膠質(zhì)細胞及其信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的抑制劑或激動劑，它們能夠在基因和蛋白層面通過細胞內(nèi)途徑調(diào)節(jié)膠質(zhì)細胞活化，阻斷相關(guān)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)來干預(yù)嗎啡耐受發(fā)生。這些抑制劑或激動劑將是阿片類藥物應(yīng)用中潛在的配伍選擇。但除一些現(xiàn)有臨床用藥外，大部分試劑的應(yīng)用從動物模型到臨床應(yīng)用仍然頗具挑戰(zhàn)，其生物安全性還需結(jié)合大量隨機對照臨床試驗進行進一步的測試與驗證。隨著研究的深入，未來有望開發(fā)靶向神經(jīng)膠質(zhì)細胞的更加安全高效的鎮(zhèn)痛藥物，解決臨床疼痛治療中的復(fù)雜難題。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。