王少純，杜君華，張葉欽，王水利

陜西省人民醫(yī)院呼吸與危重癥一科，西安 710068

肺癌病死率居惡性腫瘤之首[1]，50%初次確診的肺癌患者已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移[2]。肺癌常見的遠處轉(zhuǎn)移部位有腦、肝臟、腎上腺及骨骼[3]。文獻報道，肺癌消化道轉(zhuǎn)移病例相對少見[4]，但尸檢發(fā)現(xiàn)肺癌消化道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為0.2%～11.9%[2,5-6]，與報道存在差異。本文報道肺癌消化道轉(zhuǎn)移3 例并結(jié)合文獻進行總結(jié)分析。

1 病歷資料

病例1，男性，82 歲，基礎(chǔ)病包括慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2018 年9 月5 日因咳嗽氣短較平時加重行胸部CT 示：左肺上葉團塊狀軟組織密度影，不除外新生物，左側(cè)胸膜增厚，左側(cè)胸腔積液（圖1A）。入院查腫瘤標志物示：癌胚抗原70.94 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶21.72 ng/ml，細胞角質(zhì)蛋白19片段抗原21-1 14.50 ng/ml，糖類抗原125 104.40 U/ml，鱗狀細胞癌相關(guān)抗原2.65 ng/ml。入院后行支氣管鏡檢查，鏡下可見左肺上葉前段管腔黏膜腫脹狹窄，分嵴增寬，可見少許結(jié)節(jié)樣增生（圖1B）。于左肺上葉前段行支氣管鏡活檢，病理示：中分化鱗狀細胞癌，免疫組化細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6（+）、p40（+）、p63（+）、CK7（-）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（thyroid transcription factor-1，TTF-1）（-）、Napsin A（-）、Ki-67 指數(shù)10%（圖1C）。腹部+泌尿系+腹膜后淋巴結(jié)超聲示：肝囊腫，右側(cè)腎上腺區(qū)結(jié)節(jié)樣低回聲影，膀胱壁稍毛糙，前列腺Ⅰ°增大并鈣化，膽、胰、脾、雙腎、雙側(cè)輸尿管聲像圖未見明顯異常。顱腦MRI 示：雙側(cè)側(cè)腦室旁及半卵圓中心白質(zhì)脫髓鞘改變并多發(fā)腔梗，部分病變已軟化，腦萎縮。患者未行正電子發(fā)射計算機斷層顯像（position emission tomography，PET）/CT 檢查。因患者高齡，基礎(chǔ)疾病較多，心肺功能均較差，無法耐受化療等治療，建議行免疫治療或靶向治療，家屬表示拒絕。入院后給予抗感染、改善心功能等對癥支持治療后癥狀減輕出院。2018 年9 月28 日患者氣短再次加重，再次住院行胸部CT 示左側(cè)胸腔積液量較前明顯增多，給予胸腔閉式引流術(shù)及改善心功能等對癥治療后癥狀明顯減輕。2018 年10 月4 日患者出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛進行性加重，立位腹平片提示小腸梗阻，腹部CT 示腹腔多發(fā)腸管擴張伴多發(fā)氣液平，考慮腸梗阻可能。給予胃腸減壓、暫禁飲食等治療，患者腹痛進行性加重，急診行剖腹探查術(shù)，探查見距回盲部約50 cm 處小腸可見腫瘤性病變，約2 cm×3 cm，浸透全層，致局部腸腔狹窄，并與其近端約20 cm 處小腸粘連成團。狹窄近端小腸擴張積液，遠端小腸及結(jié)腸空虛，行小腸部分切除吻合術(shù)。術(shù)后病理示：小腸低分化癌，傾向鱗狀細胞癌，腫瘤侵及小腸壁全層，脈管內(nèi)見癌栓，上下端未見癌（圖1D）。術(shù)后僅給予中藥輔助抗腫瘤、對癥治療。2018 年11 月5 日患者突發(fā)心臟呼吸驟停死亡。

圖1 病例1相關(guān)檢查結(jié)果

病例2，男性，67 歲，2019 年3 月于陜西省武警總醫(yī)院體檢，胸部CT 示：右肺上葉尖后段占位性病變，縱隔淋巴結(jié)腫大（圖2A）。2019 年5 月20 日就診于西安交通大學第一附屬醫(yī)院，行胸部增強CT 示：右肺上葉尖后段不規(guī)則軟組織腫塊，增強掃描呈漸進性不均勻強化，考慮周圍型肺癌。行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮右上肺穿刺活檢，病理示：小塊低分化癌，片內(nèi)結(jié)構(gòu)結(jié)合免疫組化染色提示腺癌。2019年5 月30 日于第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院行肺癌根治術(shù)治療，術(shù)中見：右肺上葉后段可觸及約3 cm×3 cm×3 cm 包塊，質(zhì)硬，第4、7、11 組可見腫大淋巴結(jié)。術(shù)后病理：①（右）肺（上）葉周圍型惡性腫瘤，結(jié)合組織學特點及免疫學表型特征符合腺癌，腫瘤組織未侵及胸膜；②支氣管殘端未見腫瘤組織；③另送（第4 組）淋巴結(jié)（2/2）查見轉(zhuǎn)移癌，支氣管旁淋巴結(jié)（0/1）、第11 組淋巴結(jié)（0/1）、第9 組淋巴結(jié)（0/1）、第7a組淋巴結(jié)（0/2）及第7b組淋巴結(jié)（0/1）均未查見轉(zhuǎn)移癌。免疫組化：CK18（+）、CK7（+）、Napsin A（+，部分細胞）、Ki-67（+，約10%）、CK5/6（-）、p63（-）、p40（-）、突觸素（synapsin，Syn）（-）、嗜鉻粒蛋白A（chromogranin A，CgA）（-）、CD56（-）、TTF-1（-）、表面活性蛋白-B（surfactant protein-B，SP-B）（-）、波形蛋白（vimentin）（-）、S-100（-）、CD34（-）?；颊咭驘o法耐受放化療，僅給予對癥支持治療。腹部CT 未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，患者未行PET/CT 檢查。2019 年6 月27 日因腹痛于陜西省武警總醫(yī)院查腹部CT 示：下腹部部分小腸區(qū)團塊狀略高密度影，其以上近段小腸腸管積液擴張并多發(fā)氣液平。2019 年7 月5 日行全腹部增強CT示：盆腔區(qū)域6 組小腸內(nèi)類橢圓形軟組織樣低密度影，呈不均勻輕度強化，中心少量積液壞死，腸內(nèi)對比劑溶液呈偏流改變，考慮盆腔6 組小腸占位性病變，小腸腺瘤不除外（圖2B）。2019 年7 月17 日于陜西省人民醫(yī)院行手術(shù)治療，術(shù)中見小腸距回盲部約40 cm 處有一約6 cm×5 cm×4 cm 粘連團塊，質(zhì)韌。術(shù)后病理：（小腸）中分化腺癌，浸透全層，脈管內(nèi)見癌栓，上、下端未見腫瘤組織。腸系膜淋巴結(jié)1/1 枚見腫瘤轉(zhuǎn)移，見腫瘤結(jié)節(jié)1 枚（圖2C）。免疫組化：CK7（+）、CK20（+）、絨毛蛋白（villin）（-）、尾型同源盒2（caudal type homeobox 2，CDX2）（-）、TTF-1（-）、Napsin A（-）、CD31 及CD34 提示脈管癌栓、S-100 未提示神經(jīng)侵犯、Ki-67 指數(shù)約60%。術(shù)后患者無法耐受放化療，給予對癥治療。既往無吸煙史及特殊家族史。結(jié)合患者病史肺癌（右側(cè)周圍型腺癌）T2N2M1期并小腸轉(zhuǎn)移診斷明確，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)出院，目前一般情況良好。

圖2 病例2相關(guān)檢查結(jié)果

病例3，男性，60歲，2020年11月23日因頭暈入院，行胸部CT 示：左肺門飽滿并左肺下葉局部支氣管狹窄，右肺中葉及左肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)。入院查腫瘤標志物示：癌胚抗原9.30 ng/ml，神經(jīng)元特異性烯醇化酶70.90 ng/ml，細胞角質(zhì)蛋白19 片段抗原21-1 6.14 ng/ml，胃泌素釋放肽前體（gastrin- releasing peptide precursor，proGRP）508.00 pg/ml。糞便隱血試驗陽性。行支氣管鏡檢查示：左肺上葉管口后壁黏膜增厚，下葉背側(cè)段增生物阻塞，基底段增生物阻塞，管腔狹小。支氣管鏡活檢病理示：左肺下葉小細胞癌（圖3A）。免疫組化：p63（-）、p40（-）、CK5/6（-）、CK7（-）、Napsin A（-）、TTF-1（+）、Syn（+）、CgA（-）、CD56（+）、白細胞共同抗原（leukocyte common antigen，LCA）（-）、Ki-67 指數(shù)約80%。全身PET/CT檢查示：左肺下葉近肺門處高代謝腫塊并左肺下葉少許阻塞性肺炎，符合惡性（T4N3M1期）可能，左頜下、左鎖骨區(qū)、縱隔雙肺門、腹腔內(nèi)、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移，左額頂葉、右頂葉、雙側(cè)半卵圓中心及左側(cè)丘腦區(qū)結(jié)節(jié)伴高代謝，考慮轉(zhuǎn)移，雙側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移，全身多發(fā)骨轉(zhuǎn)移，升結(jié)腸及左下局部小腸腸壁增厚，伴高代謝，考慮轉(zhuǎn)移（圖3B、圖3C）。患者一般狀況較差，體力狀況評分﹥3 分，不能耐受化療，遂給予口服安羅替尼治療，但隨后患者出現(xiàn)咯血，停藥。2020年12 月15 日患者出現(xiàn)腹痛，再次行全腹CT 平掃+增強掃描示：①肝內(nèi)多發(fā)稍異常強化影，考慮轉(zhuǎn)移；②胰腺頭頸部飽滿并弱強化影，考慮轉(zhuǎn)移；③雙腎多發(fā)稍低密度影，雙側(cè)腎上腺區(qū)團塊影，考慮轉(zhuǎn)移，另左腎中部楔形低密度區(qū)，腎梗死可能；④腹腔內(nèi)及腹膜后、雙側(cè)髂血管旁多發(fā)腫大淋巴結(jié)，考慮轉(zhuǎn)移；⑤升結(jié)腸管壁水腫增厚，左中腹局部小腸腸壁增厚，增強掃描強化明顯，考慮轉(zhuǎn)移可能?；颊呒凹覍俜艞壷委?，自動出院。

圖3 病例3相關(guān)檢查結(jié)果

2 討論

有報道指出，從診斷出肺癌胃腸道轉(zhuǎn)移至死亡的平均時間為130 天，提示預(yù)后不良[2]。但也有文獻報道1 例肺癌小腸轉(zhuǎn)移患者因腸穿孔行外科手術(shù)治療，與此同時肺部原發(fā)病灶行手術(shù)切除治療，術(shù)后5 年患者依然生存，且疾病無進展。內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該意識到：小腸轉(zhuǎn)移患者也需要行手術(shù)治療，因為小腸轉(zhuǎn)移很可能會導(dǎo)致腸穿孔等危及生命的并發(fā)癥。對于某些肺癌患者，通過對原發(fā)和轉(zhuǎn)移病灶的切除和及時治療，可以使患者實現(xiàn)長期生存[7]。因此，通過對肺癌消化道轉(zhuǎn)移的早期發(fā)現(xiàn)及適當?shù)母深A(yù)治療，患者是可以從中受益的[8]。

肺癌消化道轉(zhuǎn)移的部位較多，根據(jù)文獻報道，可以發(fā)生胃轉(zhuǎn)移[9]、十二指腸轉(zhuǎn)移[10]、膽道轉(zhuǎn)移[11-12]、結(jié)腸轉(zhuǎn)移[13]、肛周轉(zhuǎn)移[14]、直腸轉(zhuǎn)移[14]和小腸轉(zhuǎn)移[15-16]，甚至可以發(fā)生多部位的同時轉(zhuǎn)移[17]。其中，最常見的是小腸轉(zhuǎn)移，其發(fā)病率在不同研究中也不同，尸檢發(fā)現(xiàn)肺癌消化道轉(zhuǎn)移發(fā)生率為13.7%（58/423），其中小腸轉(zhuǎn)移為4.7%（20/423）[15]，也有研究表明，小腸轉(zhuǎn)移的發(fā)生率高達10.7%（46/431）[16]。肺癌消化道轉(zhuǎn)移最常見的胃腸道癥狀為腹痛、出血、穿孔、腸梗阻，最常見的病理類型為腺癌[18]。消化道轉(zhuǎn)移被認為是經(jīng)脊髓靜脈的血行播散或者淋巴結(jié)播散而導(dǎo)致的，從腸系膜或者腹膜后穿過膈肌而來[19]，但也可能與肺癌患者含有肺癌細胞的痰液進入消化道有關(guān)，這將是未來研究的方向。

目前報道的肺癌消化道轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，但真正的發(fā)生率高于現(xiàn)有報道[20]，甚至有可能遠高于現(xiàn)有報道，原因主要有以下幾點。①肺癌消化道轉(zhuǎn)移患者的臨床癥狀不典型：現(xiàn)有的肺癌消化道轉(zhuǎn)移報道中以小腸轉(zhuǎn)移病例較多，主要與小腸轉(zhuǎn)移患者通常臨床癥狀較為明顯（穿孔、梗阻、出血）易于發(fā)現(xiàn)關(guān)系密切，而結(jié)腸等其他部位轉(zhuǎn)移患者癥狀常較隱匿[7]，易被誤認為化療等治療后的消化道不良反應(yīng)，易被忽視。因此肺癌患者應(yīng)注意胃腸道癥狀，以避免忽視及漏診肺癌消化道轉(zhuǎn)移[21]。尤其是糞便隱血試驗陽性時臨床醫(yī)師更應(yīng)該提高警惕[22]，病例3 初次糞便隱血試驗為陽性，提示在初次確診的患者中評估消化道轉(zhuǎn)移的重要性。②現(xiàn)有檢測方法靈敏度較低：腹部CT 等影像學檢查在發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移初期靈敏度較低，且肺癌消化道轉(zhuǎn)移與原發(fā)性消化道腫瘤臨床癥狀無明顯差異，內(nèi)鏡檢查不能明確診斷，必須依靠組織病理學檢查加以鑒別[23]。對于臨床醫(yī)師，應(yīng)尤其重視腸道腫瘤的病理來源。③對于初次確診的肺癌患者，醫(yī)師會常規(guī)安排進行相關(guān)檢查以評估有無顱腦、骨骼、腹腔實質(zhì)臟器的轉(zhuǎn)移，但不常規(guī)進行腹腔空腔臟器（消化道）轉(zhuǎn)移的評估，在一定程度上影響肺癌消化道轉(zhuǎn)移的診斷率。有文獻報道，1 例肺癌患者在初次診斷時，PET/CT 顯示左上腹局部代謝增強，然而腹部CT 和消化道內(nèi)鏡檢查均未發(fā)現(xiàn)異常，患者行肺部原發(fā)病灶切除術(shù)后3 個月內(nèi)發(fā)現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移[7]。該病例一定程度上提示，PET/CT 檢查的應(yīng)用在肺癌消化道轉(zhuǎn)移的早期診斷中發(fā)揮了重要作用，尤其對于那些沒有臨床癥狀的肺癌消化道轉(zhuǎn)移患者，PET/CT 檢查可以明確診斷[24]。因此，在對初次確診的原發(fā)性肺癌患者的全身評估中，臨床醫(yī)師應(yīng)該選擇合適的檢查方式，重視對腹腔空腔臟器的評估。