朱媛媛，趙冬夏，崔陽陽，李陽，田秀峰，魏曉雪，王倩

河南省直第三人民醫(yī)院1外科，2甲狀腺外科，鄭州 450006

甲狀腺癌是起源于甲狀腺濾泡上皮的腫瘤，是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的5.12%[1]。其病因主要與基因、碘攝入、電離輻射、性別等有關(guān)[2]，女性發(fā)病率顯著高于男性，約為男性的3 倍[3]。甲狀腺癌的預(yù)后與病理分型相關(guān)，其中分化型甲狀腺癌（包括乳頭狀癌和濾泡狀癌）占90%以上，10 年生存率達(dá)90%以上，髓樣癌和未分化癌的預(yù)后則相對較差[4]。手術(shù)是甲狀腺癌最主要的治療方式，但手術(shù)復(fù)發(fā)率高，且手術(shù)是巨大的外源性創(chuàng)傷，對患者機(jī)體和心理均是巨大的應(yīng)激，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[5]。認(rèn)知行為管理是通過糾正患者不良認(rèn)知和行為，從而促進(jìn)康復(fù)和提高生活質(zhì)量的心理干預(yù)手段[6]。團(tuán)體認(rèn)知行為管理是指通過認(rèn)知和行為治療在團(tuán)體情境下改變患者的認(rèn)知、情緒、行為等，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)、精神領(lǐng)域[7]。但團(tuán)體認(rèn)知行為管理應(yīng)用于甲狀腺癌患者的研究較為少見，因此，本研究探討團(tuán)體認(rèn)知行為管理對甲狀腺癌患者治療依從性和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年2 月至2021 年1 月在河南省直第三人民醫(yī)院接受治療的甲狀腺癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)病理檢查確診；②接受甲狀腺癌切除術(shù)，年齡≥18 歲；③身體狀況良好，無精神疾病和認(rèn)知障礙，可有效溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥；②合并其他腫瘤；③妊娠期或哺乳期女性；④病歷資料不完整。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例甲狀腺癌患者，將2019 年2 月至2020 年2 月實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為管理前的患者納入對照組（n=57），2020 年3月至2021 年1 月實(shí)施團(tuán)體認(rèn)知行為管理后的患者納入觀察組（n=63），對照組接受常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行團(tuán)體認(rèn)知行為管理。觀察組中，男18 例，女45 例；年齡25～78 歲，平均（46.23±5.81）歲；病灶位置：左側(cè)31 例，右側(cè)32 例；病灶直徑0.5～3.0 cm，平均（0.82±0.15）cm；病理類型：乳頭狀癌43 例，濾泡狀癌11 例，未分化癌9 例；文化程度：初中及以下21 例，高中/中專24 例，高中以上18 例。對照組中，男16 例，女41 例；年齡24～76 歲，平均（45.91±5.73）歲；病灶位置：左側(cè)30例，右側(cè)27 例；病灶直徑0.5～3.5 cm，平均（0.83±0.17）cm；病理類型：乳頭狀癌40 例，濾泡狀癌10例，未分化癌7 例；文化程度：初中及以下20 例，高中/中專22 例，高中以上15 例。兩組患者各臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理，包括甲狀腺癌疾病相關(guān)知識和治療方案健康宣教、圍手術(shù)期護(hù)理、心理護(hù)理、術(shù)后康復(fù)及出院指導(dǎo)等。

觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理。①創(chuàng)建護(hù)理團(tuán)隊(duì)：成員包括1 名心理醫(yī)師、1名主治醫(yī)師和4 名護(hù)理人員。②團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理實(shí)施：團(tuán)隊(duì)首先收集患者一般資料，與患者建立信賴關(guān)系，并將患者分成6～8 人的小組，護(hù)理團(tuán)隊(duì)與患者在封閉式會議室進(jìn)行60～90 min 的團(tuán)體會談，確定團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理的流程、內(nèi)容，頻次為每周3 次，共干預(yù)2 周。③團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理內(nèi)容：a.建立關(guān)系，護(hù)理團(tuán)隊(duì)首先闡明本次干預(yù)的目的及方法，各成員完成自我介紹，消除陌生感，相互熟悉，建立信任。b.面對現(xiàn)實(shí)，鼓勵成員表達(dá)疾病確診及治療的感受，討論疾病對自身的影響，并完成團(tuán)隊(duì)討論，同時采用專業(yè)心理量表評估患者心理狀態(tài)，動態(tài)關(guān)注患者的心理及認(rèn)知狀態(tài)。c.健康教育，請甲狀腺外科醫(yī)師講解甲狀腺癌疾病知識、手術(shù)方式及康復(fù)注意事項(xiàng)，請心理醫(yī)師講解不良情緒對甲狀腺疾病的影響。d.認(rèn)知和信念重構(gòu)，分析負(fù)性情緒和錯誤認(rèn)知產(chǎn)生的原因及危害，引導(dǎo)其糾正不良認(rèn)知和減輕不良情緒，鼓勵團(tuán)體成員溝通互動，討論如何面對生活中的應(yīng)激事件，重拾生活的意義，同時讓其了解和掌握負(fù)性情緒的緩解方法，如壓力管理和情緒宣泄等。e.心理狀態(tài)，動態(tài)評估患者心理狀態(tài)，及時通過團(tuán)隊(duì)進(jìn)行干預(yù)，分享既往疾病治療成功案例，鼓勵患者分享疾病治療過程中的感受和團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理中的心得體會，鼓勵其積極尋求團(tuán)隊(duì)、親屬及社會幫助，增強(qiáng)疾病治療信心，處理不良情緒。

兩組患者均隨訪3 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)：采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）[9]評估入院時和干預(yù)后（術(shù)后3 個月）兩組患者的心理狀態(tài)，該量表包括焦慮和抑郁兩個分量表，均為7 個條目，采用4 級評分法，總分均為0～21 分，評分越高則表示焦慮、抑郁程度越嚴(yán)重。②治療依從性：采用8 條目Morisky 藥物依從性量表（8-item Morisky medication adherence scale，MMAS-8）[10]評估兩組患者術(shù)后3 個月的服藥依從性，該量表共8 個問題，其中前7 題計(jì)分為0 或1 分，第8 題采用5 級評分法，計(jì)分為1.00、0.75、0.50、0.25、0 分，總分為0～8 分，評分越高則表示依從性越好，其中8 分為依從性良好，6～7 分為依從性中等，﹤6 分為依從性差。依從率=（依從性良好+依從性中等）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③術(shù)后恢復(fù)情況：采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[11]評估兩組患者術(shù)后疼痛情況，記錄兩組患者首次下床時間、住院時間。④術(shù)后并發(fā)癥：記錄兩組患者低鈣血癥、喉返神經(jīng)損傷、甲狀腺危象發(fā)生情況。⑤生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（the MOS 36-item short form health survey，SF-36）[12]評估兩組患者入院時及干預(yù)后（術(shù)后3 個月）的生活質(zhì)量，該量表共8 個維度，包括生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會功能、情感職能、精神健康，每個維度由原始分轉(zhuǎn)化為0～100分，得分越高則表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

入院時，兩組患者焦慮、抑郁評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者焦慮、抑郁評分均低于入院時，且觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表1）

表1 入院時和干預(yù)后兩組患者HADS 評分的比較（±s）

表1 入院時和干預(yù)后兩組患者HADS 評分的比較（±s）

注：*與本組入院時比較，P<0.05

組別觀察組（n=63）對照組（n=57）t值P值焦慮評分入院時8.21±1.43 8.33±1.46 0.653 0.515干預(yù)后5.85±1.09*6.40±1.21*3.609 0.001抑郁評分入院時8.56±1.53 8.68±1.56 0.611 0.543干預(yù)后5.97±1.18*6.49±1.30*3.176 0.002

2.2 治療依從性的比較

觀察組患者治療依從率為93.65%（59/63），高于對照組患者的80.70%（46/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.588，P﹤0.05）。（表2）

表2 兩組患者的治療依從性[n（%）]

2.3 術(shù)后恢復(fù)情況的比較

觀察組患者術(shù)后VAS 評分明顯低于對照組，首次下床時間、住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.01）。（表3）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況的比較（±s）

組別觀察組（n=63）對照組（n=57）t值P值VAS評分2.74±0.50 3.11±0.57 5.155 0.000首次下床時間（h）20.86±3.25 26.20±4.15 10.218 0.000住院時間（d）9.13±1.19 9.72±1.31 3.576 0.001

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為3.17%（2/63），低于對照組患者的15.79%（9/57），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.305，P﹤0.05）。（表4）

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n（%）]

2.5 生活質(zhì)量的比較

入院時，兩組患者SF-36 量表各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹥0.05）；干預(yù)后，兩組患者SF-36 量表各維度評分均高于入院時，且觀察組患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 入院時和干預(yù)后兩組患者SF-36 量表評分的比較

3 討論

甲狀腺癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年遞增，發(fā)病率增速位居全球惡性腫瘤第一[13]。手術(shù)是甲狀腺癌最常見的治療方式，甲狀腺位于頸部，解剖復(fù)雜，血供豐富，重要血管和神經(jīng)廣泛分布，手術(shù)創(chuàng)傷大，且缺乏疾病和手術(shù)治療認(rèn)知極易影響患者心理，易出現(xiàn)不同程度的心理問題，進(jìn)而影響手術(shù)效果和預(yù)后[14]。團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理是一種心理治療方法，以團(tuán)體的形式完成認(rèn)知行為治療，可有效改善患者軀體癥狀和心理狀態(tài)[15-16]。為了促進(jìn)甲狀腺癌患者康復(fù)，本研究應(yīng)用團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理，觀察其效果。

腫瘤診斷和手術(shù)治療對于甲狀腺癌患者均是強(qiáng)烈的應(yīng)激源，嚴(yán)重影響患者身心健康，降低生活質(zhì)量，影響疾病預(yù)后。有研究指出，甲狀腺癌患者在初診時及較長時間治療后均存在嚴(yán)重心理問題[17]。李小紅等[18]研究顯示，團(tuán)隊(duì)認(rèn)知行為管理可有效改善白血病化療患者的心理狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者焦慮、抑郁評分均低于對照組，提示團(tuán)體認(rèn)知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者的心理狀態(tài)。這主要?dú)w功于該干預(yù)模式通過認(rèn)知和行為策略，幫助患者建立健康的信念，從而促進(jìn)患者行為的激活，通過情景暴露、團(tuán)隊(duì)社交訓(xùn)練、壓力宣泄和心理支持等，促進(jìn)患者認(rèn)知的重構(gòu)和希望的重塑，減少了患者焦慮、抑郁等不良情緒，從而改善其心理狀態(tài)。

治療依從性是指患者對醫(yī)囑的執(zhí)行力度，直接影響疾病診治和預(yù)后。李彤[19]的研究提示，認(rèn)知行為療法可顯著提高甲狀腺癌患者的治療依從性。馬彩娥[20]的研究也顯示，團(tuán)體認(rèn)知行為療法可提高輕度抑郁癥患者的治療依從性。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者治療依從率高于對照組，表明團(tuán)體認(rèn)知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者的治療依從性。分析原因，該模式可改善患者心理狀態(tài)，提高疾病治愈信心，減輕病恥感，團(tuán)體成員間互動交流可增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)歸屬感和認(rèn)同感，增強(qiáng)治療動機(jī)，通過改善認(rèn)知和行為，促進(jìn)治療依從性的提升。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)更優(yōu)、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，表明團(tuán)體認(rèn)知行為管理可降低甲狀腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。其根本原因是該模式可通過系統(tǒng)性認(rèn)知行為管理給予患者心理支持，減少了患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，通過認(rèn)知和行為的管理，促進(jìn)患者建立良好的健康理念，促進(jìn)健康行為的發(fā)生，提高治療依從性，減輕了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)并降低了并發(fā)癥發(fā)生率。生活質(zhì)量是衡量腫瘤治療療效的指標(biāo)之一，隨著患者生存期的延長，其生活質(zhì)量引起較多關(guān)注。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組患者SF-36 量表各維度評分均高于對照組。這是由于團(tuán)體認(rèn)知行為管理可改善患者心理狀態(tài)，增強(qiáng)患者信心，減輕手術(shù)應(yīng)激并減少并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)；同時團(tuán)隊(duì)成員之間良性互動，增強(qiáng)患者學(xué)習(xí)和治療動機(jī)，使患者建立健康的觀念，促進(jìn)遵醫(yī)行為發(fā)生，有利于患者生活質(zhì)量的提高。林莉和張超[21]的研究結(jié)果與本研究結(jié)果相符。

綜上所述，團(tuán)體認(rèn)知行為管理可顯著改善甲狀腺癌患者焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，提高患者治療依從性，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)并降低并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高生活質(zhì)量。本研究也存在以下問題，在管理中無法顧及團(tuán)隊(duì)的每一位成員，個別成員占據(jù)時間過多或過少，可能會影響實(shí)施效果，需要在之后的研究中進(jìn)一步分析和探討。