李澤陽，席永昌，張建陽，張建媛，張力丹

1承德醫(yī)學院研究生院，河北 承德 067000

2保定市第一中心醫(yī)院核醫(yī)學科，河北 保定 071000

甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%，其中分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）占90%以上，近年來甲狀腺癌發(fā)病率呈上升趨勢，其中年輕人發(fā)病例數(shù)逐年增加[1]。DTC 包括甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）和濾泡性甲狀腺癌（follicular thyroid carcinoma，F(xiàn)TC），其中以PTC 最為常見，約占所有DTC 的85%，低風險PTC 患者的5 年生存率為98%，而復發(fā)/轉移等高風險PTC 患者的5 年生存率顯著降低[2]。監(jiān)測、流行病學和最終結果（Surveillance,Epidemiology,and End Result，SEER）數(shù)據(jù)庫顯示美國甲狀腺癌患者的5 年生存率高達98.4%[3]，而中國這一數(shù)據(jù)僅為84.3%[4]，這說明了中國甲狀腺癌患者的死亡風險不容忽視，同時也意味著中國的相關臨床醫(yī)師將會接診更多的晚期患者。目前國際上公認的DTC 綜合治療措施包括手術治療、131碘內(nèi)照射治療和促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治療[5]。循環(huán)腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）是從原發(fā)腫瘤中釋放至血管系統(tǒng)或淋巴系統(tǒng)中的腫瘤細胞，在轉移中起著主導作用，這是腫瘤遠處轉移的關鍵步驟，也是大多數(shù)腫瘤相關死亡的原因[6]。CTC 檢測作為液體活檢的一種，對血液進行取樣和分析，可獲得特異性生物標志物或目的細胞[7]，已被證明是診斷包括甲狀腺癌、乳腺癌、腸癌和肺癌等多種腫瘤、療效評估以及監(jiān)測復發(fā)的強大工具[8]，其微創(chuàng)、不受標本可得性限制、可反復采樣等優(yōu)勢使其在腫瘤診療各環(huán)節(jié)中的應用具有廣泛前景[9]。目前PTC 治療和隨訪監(jiān)測的常規(guī)方法包括甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，Tg）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）、超聲、CT、131碘全身顯像（131I-whole body scan，131I-WBS）等檢查，CTC 檢測在PTC 診療中應用較少，且目前尚無CTC 聯(lián)合131I-WBS 評估PTC 是否存在疾病持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的相關報道。本研究依據(jù)《中國臨床腫瘤學會（CSCO）持續(xù)/復發(fā)及轉移性DTC 診療指南（2019 版）》[10]中的Ⅰ級推薦方法，觀察CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的臨床價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月至2022 年12 月保定市第一中心醫(yī)院收治的PTC 患者的病歷資料。納入標準：①甲狀腺癌根治術后3～6 周內(nèi)行131I 治療；②131I 治療后，每月定期進行血液學檢查，具有動態(tài)監(jiān)測指標；③甲狀腺癌根治術后3 個月以后行CTC 檢測。排除標準：①未進行血液學檢測或影像學檢查；②未連續(xù)監(jiān)測甲功五項、甲狀腺抗體等指標；③圖像質量差或血液學檢測結果不準確。根據(jù)納入、排除標準，共納入54 例PTC 患者，平均年齡（46.5±14.3）歲，其中持續(xù)/復發(fā)及轉移性甲狀腺乳頭狀癌（persistent/recurrence and metastatic papillary thyroid carcinoma，prmPTC）患者40 例，無持續(xù)/復發(fā)及轉移性甲狀腺乳頭狀癌（non-persistent/recurrence and metastatic papillary thyroid carcinoma，non-prm-PTC）患者14 例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 54 例患者均采用甲狀腺全切或次全切除術+淋巴結清掃術。

1.2.2131I 治療方法及131I-WBS 檢查方法 ①131I 治療前準備：甲狀腺癌根治術后3～6 周，待傷口完全愈合，術后嚴格忌碘飲食，禁服左甲狀腺素鈉片。若患者術后服用左甲狀腺素鈉片，則囑其嚴格忌碘飲食，禁服左甲狀腺素鈉片4 周后常規(guī)進行復查。復查內(nèi)容包括游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，F(xiàn)T4）、TSH、Tg、TgAb、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPO-Ab），待TSH 水平﹥30 mU/L 則可進行131I 治療。若手術前有淋巴結轉移或肺內(nèi)轉移，每3～6 個月復查超聲、胸部CT等[5]。②131I 治療方案：“清甲”治療，對于需要進行長期隨訪及腫瘤復發(fā)監(jiān)測的中高?；颊?，常規(guī)給予131I 3700 MBq（100 mCi）后第24、72 小時進行WBS 及局部CT 檢查，判斷是否有功能性轉移灶與術后殘留甲狀腺組織。對于具有攝碘性DTC 轉移或復發(fā)病灶患者，3～6 個月后需進行“清灶”治療，治療劑量為131I 5550 MBq（150 mCi），第24、72 小時進行WBS 及局部CT 檢查[11]。治療后通過綜合評估實驗室檢查、液體活檢和影像學檢查結果制訂新的治療方案。

1.2.3 CTC 檢測方法 囑患者安靜休息，采用循環(huán)上皮細胞采集器采集CTC，確保循環(huán)上皮細胞采集器在靜脈停留30 min。30 min 后，安全移出循環(huán)上皮細胞采集器，送病理科待結果回報。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 判斷患者是否存在持續(xù)/復發(fā)狀態(tài) prmPTC患者符合以下情況：①在排除TgAb的干擾下，Tg﹥1 ng/ml 或Tg 較上次隨訪明顯升高，無論WBS 是否陽性；②Tg﹤1 ng/ml，TgAb 持續(xù)高水平或較上次明顯升高50%以上，經(jīng)131I 治療后TgAb 下降，無論WBS 是否陽性；③131I-WBS 單光子發(fā)射計算機斷層掃描/CT（single-photon emission computed tomography/CT，SPECT/CT）提示肺內(nèi)或頸部淋巴結存在攝碘灶，經(jīng)治療后攝碘灶范圍減小或消失；④超聲引導下穿刺病理活檢提示PTC轉移灶[10]。

1.3.2 CTC 檢測結果判讀 由于采集器所采集的上皮細胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EpCAM）陽性，若所采樣細胞符合陽性質控品細胞，且CTC≥1 個/采集器，可認為CTC 檢測陽性[11]。陽性及陰性質控品細胞判定標準，詳見圖1、圖2。

圖1 陽性質控品細胞（熒光染色，×100）

圖2 陰性質控品細胞（熒光染色，×100）

1.3.3131I-WBS SPECT/CT 結果判讀 由經(jīng)驗豐富的核醫(yī)學影像醫(yī)師進行判讀，甲狀腺床區(qū)或非胃腸道生理性攝取區(qū)外見放射性核素攝取，則可認為存在疾病復發(fā)/持續(xù)狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示；一致性分析采用Kappa 檢驗，Kappa 值≤0.40 表示一致性很差，0.40﹤Kappa 值≤0.60 表示中度一致，0.60﹤Kappa 值≤0.80 表示有較高的一致性，Kappa﹥0.80表示高度一致；以P﹤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同臨床特征prmPTC 患者CTC 陽性情況的比較

不同年齡、性別、131I-WBS 結果的prmPTC 患者的CTC 陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P﹥0.05）。（表1）

表1 不同臨床特征prmPTC 患者CTC 陽性情況的比較

2.2 CTC 檢測和131I-WBS 單獨及二者聯(lián)合對PTC患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的評估價值

CTC 檢測評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的靈敏度為80.00%，與CSCO 標準具有較高的一致性（Kappa 值=0.675）。131I-WBS 評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的靈敏度為65.00%，與CSCO 標準具有中度一致性（Kappa 值=0.444）。CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的靈敏度為100%，與CSCO 標準具有高度一致性（Kappa 值=0.951）。CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的靈敏度、準確度及一致性均高于CTC 檢測和131I-WBS 單獨檢查。（表2、表3）

表2 CTC 檢測和131I-WBS 單獨及二者聯(lián)合評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的結果與CSCO 標準的對照

表3 CTC 檢測和131I-WBS 單獨及二者聯(lián)合對PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的評估價值

3 討論

在DTC 手術及131I“清甲”治療完成后的病例隨訪中，常規(guī)測定Tg、TgAb、131I-WBS 可以早期發(fā)現(xiàn)DTC 復發(fā)及新的轉移灶[12]，131I-WBS 是指囑患者口服診斷劑量（5～10 mCi）或治療劑量（30～200 mCi）的131I 后，在第2～10 天進行SPECT/CT 檢查。由于PTC 及其轉移灶存在對131I 有特異性攝取的特性，可通過顯像結果判斷是否存在甲狀腺癌殘余組織或甲狀腺癌淋巴結轉移、肺內(nèi)轉移。

研究顯示，由于生長緩慢等因素，有關DTC 復發(fā)或前期治療后腫瘤持續(xù)的概念仍很難界定與區(qū)分。Tg、TgAb 等實驗室檢查能為甲狀腺癌復發(fā)提供臨床參考依據(jù)。Tg 的高低與轉移灶的部位、大小、數(shù)量呈正相關，病灶越大，Tg 越高[13]。TgAb 的存在會降低通過化學發(fā)光免疫分析方法檢測血清Tg 的測定值，從而影響通過Tg 監(jiān)測病情的準確性，故必須同時監(jiān)測Tg 和TgAb 水平的變化，并動態(tài)分析，在治療前TgAb 明顯增高者，TgAb 的下降提示手術及131I 治療有效。丁獻敏等[14]檢測首次131I治療前刺激性Tg 濃度以預測甲狀腺癌復發(fā)轉移，結果顯示6 例假陰性，患者有遠處轉移灶，但是刺激性Tg 水平很低。Kabasakal 等[15]學者針對131IWBS 陰性而Tg 陽性的27 例患者進行了隨訪，其中11 例出現(xiàn)遠處轉移，16 例出現(xiàn)微轉移。以上研究結果表明，單純依靠實驗室檢查和131I-WBS 來預測PTC 微轉移是遠遠不足的。

CTC 是指進入到血液循環(huán)中的腫瘤細胞，一般可由原發(fā)灶或轉移灶脫落進入血液，也可能在形成實體瘤病灶之前進入血液循環(huán)中[16]。循環(huán)血是腫瘤細胞遠處轉移的必經(jīng)途徑，CTC 與腫瘤的血行轉移及淋巴結轉移有直接關系，因此CTC 檢測有助于腫瘤轉移的早期診斷、術后腫瘤復發(fā)轉移監(jiān)測及治療策略的個體化選擇[16-20]。黃霞[21]的研究提示，甲狀腺癌根治術后患者短期內(nèi)CTC 仍存在且數(shù)目不少。Podsypannina 等[22]也早在小鼠模型中觀察到良性狀態(tài)下腫瘤細胞的持續(xù)存在，可達17 周之久，因此甲狀腺癌根治術后患者需觀察至少3 個月才可測定其CTC 數(shù)量。部分學者的實驗結果提示檢測出﹥1 個CTC 患者的無進展生存期（progression-free survival，PFS）與總生存期（overall survival，OS）均短于未檢測出CTC 的患者，且CTC檢測出的數(shù)量越多，PFS與OS越短[11,23]。Xu 等[24]將CTC 用于甲狀腺癌的觀察性研究結果顯示，高CTC 組遠處轉移甲狀腺癌患者的生存期明顯縮短。這說明更高的CTC 水平預示著明顯增加的轉移及死亡風險，潛在的預測功能比目前臨床使用的生物標志物更好。

本研究結果顯示，CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 評估PTC 患者持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的靈敏度、準確度及一致性均高于CTC 檢測和131I-WBS 單獨檢查，且在腫瘤復發(fā)早期較Tg、TgAb 的改變更為靈敏。在7 例prm-PTC 病例中，患者Tg 在發(fā)現(xiàn)CTC 陽性后1～2 個月出現(xiàn)滯后性升高，其中3 例患者白細胞計數(shù)、Tg、TgAb 均為陰性，經(jīng)過下次131I 治療后Tg、TgAb 明顯下降，可說明131I 治療效果肯定，且CTC 臨床意義明確。在1 例術后FTC 患者的觀察中，肺內(nèi)出現(xiàn)了未攝取131I 的結節(jié)，且CTC 檢測陽性。CTC 能較為早期地提示疾病持續(xù)/復發(fā)的風險，預測患者無進展生存率，臨床早期進行干預或治療，可延長患者OS，提高生活質量。張富強等[25]的研究表明，CTC檢測結果與Tg 濃度呈顯著正相關，外周血CTC 檢測能準確預測DTC 的早期轉移，可為DTC 的分期、治療及預后評估提供重要依據(jù)。Weng 等[26]的研究表明，PTC 或FTC 患者的CTC 檢出數(shù)量較多時，有可能出現(xiàn)腫瘤快速進展，CTC 對預測PTC 的預后有顯著的臨床意義。相較CSCO 持續(xù)/復發(fā)及轉移性PTC 診療指南（2019 版）中的Ⅰ級推薦診斷方法，CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 可以為判斷PTC 臨床治愈或復發(fā)提供更多參考依據(jù)[27]，且CTC 數(shù)量越多，腫瘤轉移的風險越高。由于腫瘤轉移的不確定性，目前沒有明確甲狀腺癌持續(xù)或早期復發(fā)診斷的金標準，且本研究病例樣本單一、觀察隨訪時間較短以及缺乏特異性細胞表面抗原，不能提示CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 對PTC 以外的其他類型甲狀腺癌提供是否存在持續(xù)/復發(fā)狀態(tài)的臨床依據(jù)。另外，在單一腫瘤細胞的研究中仍然缺乏細胞分子表征的研究[28]。有研究表明，BRAFV600E基因突變與PTC 頸部淋巴結轉移呈正相關[29-30]。

綜上所述，CTC 檢測聯(lián)合131I-WBS 能較早期、準確地預測PTC 復發(fā)情況，提示患者是否處于疾病復發(fā)/持續(xù)狀態(tài)，可為其臨床診療、預后評估提供參考依據(jù)。通過觀察PTC 術后患者CTC 檢測結果以及131I-WBS 動態(tài)結果，參考Tg、TgAb 等實驗室檢查結果和病理學穿刺結果，綜合評估患者病情，依據(jù)情況制訂相應的治療方案，可延長患者生存期，提高其生活質量。在今后的研究中，應進一步擴大樣本量，進行長期隨訪，更加準確地掌握上述指標與甲狀腺癌的關系，探究上述指標與甲狀腺癌組織殘留以及甲狀腺癌進展、轉移或復發(fā)的相關性，為臨床診療提供指導。