龔偉偉,王書奎,業(yè)海燕

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)處病案室 210006)

國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)》,包括人力資源、書寫時(shí)效、重要記錄、診療記錄、歸檔質(zhì)量5個(gè)維度27個(gè)指標(biāo),旨在提升病案質(zhì)量管理的科學(xué)化、精細(xì)化水平和病案內(nèi)涵質(zhì)量,同時(shí)“提高病案首頁主要診斷編碼正確率”也被列入國家十大醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一[1-2]。隨著疾病診斷相關(guān)分組(DRG)支付改革全面推開,病案管理由粗放化運(yùn)行逐漸走向精細(xì)化管理,而病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管無疑是病案管理中的核心[3-5]。目前在病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管中多“重形式、輕內(nèi)容,重信息、輕人工”,常出現(xiàn)以形式核查取代內(nèi)涵監(jiān)管,以信息監(jiān)控取代人工檢查的現(xiàn)象,內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管往往陷入少標(biāo)準(zhǔn)、缺抓手、難管理的尷尬境地[6-10]。本文系統(tǒng)性研究病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管問題,從涉及的內(nèi)容端、環(huán)境端、制度端、醫(yī)師端4個(gè)方面,提出加減乘除法綜合管理手段,旨在全面提升病案質(zhì)控質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

南京市第一醫(yī)院及14家醫(yī)聯(lián)體單位(其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3家、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)7家、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)4家)2021年開展加減乘除綜合管理手段監(jiān)管病案內(nèi)涵質(zhì)量活動(dòng)1年,隨機(jī)抽取2020年末和2021年末出院患者病歷各2 210份,其中手術(shù)科室和非手術(shù)科室各1 105份,且檢查病歷的結(jié)構(gòu)保持一致。

1.2 方法

1.2.1加減乘除法開展病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管內(nèi)容

1.2.1.1內(nèi)容端作加法,增加重點(diǎn)環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)涵

(1)針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)如圍手術(shù)期病程、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、疑難病歷討論、出院小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房、病情評(píng)價(jià)、健康宣教等開展專項(xiàng)檢查,每個(gè)檢查專項(xiàng)形成個(gè)性化檢查表單,設(shè)立“優(yōu)秀、良好、中等、較差”等評(píng)價(jià)等級(jí);(2)開展無定向性的病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià),檢查專家記錄下病案質(zhì)量內(nèi)涵的所有問題后進(jìn)行人工分類匯總,二八法則找出病案內(nèi)涵質(zhì)量中的主要問題,增加檢查專家與臨床醫(yī)師面對(duì)面,促進(jìn)臨床病歷書寫改進(jìn);(3)增加同級(jí)評(píng)價(jià),通過開展科室內(nèi)治療組間互查、相近科室內(nèi)互查等活動(dòng),取長補(bǔ)短,通過專業(yè)內(nèi)的互檢提升病案內(nèi)涵質(zhì)量。

1.2.1.2環(huán)境端作減法,提供友好的信息交互

(1)實(shí)現(xiàn)電子病歷主導(dǎo)病案形式質(zhì)控。對(duì)病案首頁空項(xiàng)、基礎(chǔ)邏輯錯(cuò)誤等進(jìn)行通過性檢驗(yàn),限定必填項(xiàng)、提醒項(xiàng)、智能化考核等;(2)各種檢驗(yàn)、檢查結(jié)果交互引用、異常結(jié)果縱向索引等,節(jié)約病案書寫時(shí)間,方便異常結(jié)果分析。如入院以來白細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)的縱向分析,與醫(yī)囑系統(tǒng)結(jié)合,增加用藥前后某項(xiàng)指標(biāo)的波動(dòng)分析,便于醫(yī)師在病程中記錄用藥理由;(3)大數(shù)據(jù)營建醫(yī)師友好互助化界面。利用大數(shù)據(jù)收集醫(yī)師病歷書寫行為特點(diǎn),根據(jù)形式、邏輯質(zhì)控結(jié)果針對(duì)性地給予病歷書寫提醒,如首次病程、手術(shù)記錄、病歷討論等的書寫時(shí)限,會(huì)診單的完成情況,病情評(píng)估有無書寫等,營造友好、輕松、交互式的病歷書寫氛圍。

1.2.1.3制度端作乘法,形成醫(yī)院“病案+”主題文化

(1)形成“病案+質(zhì)控”文化。醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)管、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)及醫(yī)技等多部門聯(lián)合參與病案質(zhì)量監(jiān)管活動(dòng),基于病案客觀記錄,還原現(xiàn)場診療行為,并以此作為科室質(zhì)控、人員考核、績效管理的重要依據(jù)。(2)形成“病案+問題”文化。以問題為導(dǎo)向,利用個(gè)案尋找系統(tǒng)性問題,克服“隧道思維”,將問題的解決指向病案改進(jìn)。以抗菌藥物合理使用為例,除加強(qiáng)基于病案的抗菌藥物合理使用管理,還在病案書寫中增加常見感染性疾病的抗菌藥物使用推薦,以及在感染性疾病病程中強(qiáng)制性嵌入抗菌藥物使用說明的病程記錄。(3)形成“病案+宣傳”文化。圍繞病案質(zhì)量監(jiān)管開展各種宣傳活動(dòng),如優(yōu)秀病案展示、病案書寫知識(shí)競賽、病案知識(shí)宣傳月、誰的字跡誰認(rèn)領(lǐng)等活動(dòng),營造濃厚的病案學(xué)習(xí)氛圍,融病案質(zhì)量監(jiān)管于多種形式的活動(dòng)中,潛移默化中形成良性循環(huán),讓病案規(guī)范書寫成為每位醫(yī)師的習(xí)慣。

1.2.1.4醫(yī)師端作除法,嚴(yán)格淘汰屢犯紅線醫(yī)師

(1)劃定病案底線、紅線。三級(jí)查房制度、危急值制度及手術(shù)核查制度等諸多核心制度都應(yīng)以病歷記錄作為載體,也是病案內(nèi)涵質(zhì)量的底線、紅線。(2)聯(lián)動(dòng)醫(yī)療糾紛處理,嚴(yán)格責(zé)任醫(yī)師處理。因違反病案底線、紅線產(chǎn)生的醫(yī)療事故,必須與處方權(quán)掛鉤,停止醫(yī)療活動(dòng),經(jīng)病案培訓(xùn)合格后重新上崗。(3)缺陷病案醫(yī)師循環(huán)管理,對(duì)于發(fā)現(xiàn)重度缺陷病歷或者因各種原因停止醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)師,要求參與病案內(nèi)涵質(zhì)控監(jiān)管,必須在檢查到一定數(shù)量重度缺陷的病歷時(shí)才可恢復(fù)處方權(quán)限。

1.2.2病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查

采用固定病案專家組進(jìn)行病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查,針對(duì)重點(diǎn)檢查環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)專項(xiàng)檢查表單,如“上級(jí)醫(yī)師查房專項(xiàng)檢查表單”“病情評(píng)估專項(xiàng)檢查表單”等。以江蘇省運(yùn)行的《病案質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》為參考[11],自制《病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)表》圍繞上級(jí)查房、鑒別診斷、首程質(zhì)量等13個(gè)方面,計(jì)算病案缺陷發(fā)生次數(shù)和缺陷發(fā)生強(qiáng)度,其中缺陷發(fā)生強(qiáng)度是指平均每份病案缺陷發(fā)生的頻次數(shù),不同于常用的病案質(zhì)控中的“甲乙丙”等級(jí)評(píng)價(jià),旨在反映運(yùn)用加減乘除病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管后病案書寫缺陷改善的量的變化。

1.3 專家組成員構(gòu)成與缺陷判定

為了保證病案內(nèi)涵質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的一致性,本研究固定專家組成員,由醫(yī)院管理人員+退休和返聘的專家共7人組成,專業(yè)分別為內(nèi)科、外科、重癥、婦產(chǎn)、兒科、藥學(xué)、衛(wèi)生管理,對(duì)于爭議病案以小組會(huì)商形式判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有資料輸入Excel,建立數(shù)據(jù)庫,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,采用χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

病案內(nèi)涵質(zhì)量綜合監(jiān)管前后分別隨機(jī)抽取終末病案2 210份,《病案內(nèi)涵質(zhì)量評(píng)價(jià)表》中的13個(gè)病案缺陷發(fā)生總次數(shù)(發(fā)生強(qiáng)度)由綜合監(jiān)管前的10 057項(xiàng)(4.55項(xiàng)/份)降至綜合監(jiān)管后的4 673項(xiàng)(2.11項(xiàng)/份)。

2.2 加減乘除監(jiān)管對(duì)病案內(nèi)涵質(zhì)量的改進(jìn)影響不一

病案內(nèi)涵質(zhì)量綜合監(jiān)管后,在上級(jí)查房、鑒別診斷、首次病程、病情評(píng)估、知情同意、病程拷貝6個(gè)方面的缺陷項(xiàng)較綜合監(jiān)管前改善,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),但在查體過于簡單(P=0.853),遺漏次要診斷、修正診斷不及時(shí)(P=0.970),缺少危急值記錄(P=0.720),缺少必要陰性檢查(P=0.287)等方面缺陷發(fā)生數(shù)減少,綜合監(jiān)管前后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 綜合管理前后病案內(nèi)涵質(zhì)量比較[n(%)]

3 討 論

3.1 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要密集的人力思考

信息化手段越來越多地介入病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作,AI智能監(jiān)管、權(quán)限控制、用藥提醒等均可以促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量與監(jiān)管效率的提高,但高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管仍需要密集的人力思考。加減乘除法中的加法與減法正是體現(xiàn)了病案內(nèi)涵監(jiān)管中密集人力思考的付出和信息系統(tǒng)的優(yōu)化。如針對(duì)診斷簡單、鑒別診斷格式化無內(nèi)涵等現(xiàn)象,利用開展上級(jí)醫(yī)師查房專項(xiàng)檢查,上級(jí)查房簡單、缺少必要鑒別診斷兩個(gè)項(xiàng)目由監(jiān)管前1 041項(xiàng)次降至262項(xiàng)次(P=0.001)和1 044項(xiàng)次降至132項(xiàng)次(P=0.001),效果明顯。高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管之所以需要密集的人力思考有以下原因:(1)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要權(quán)威性。專業(yè)差異要求檢查專家的權(quán)威性,需要有針對(duì)性地組織,使得檢查結(jié)果具有說服力,這要求組織人員要具備各專科基礎(chǔ)知識(shí)及相應(yīng)專家的檢查能力和工作熱情。(2)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要?jiǎng)?chuàng)新性,避免陷入檢查免疫。盡管病案質(zhì)量監(jiān)管屬于醫(yī)療基礎(chǔ)質(zhì)量,要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度化工作,但如果沒有工作創(chuàng)新,必然會(huì)導(dǎo)致檢查者和被檢查人員的疲憊。要求工作中多思考新的工作形式,如病歷專項(xiàng)檢查、病歷書寫評(píng)比、病案知識(shí)競賽、病歷同級(jí)評(píng)價(jià)等,也可以借助一些典型醫(yī)療案例,讓受眾易于接受、保持興趣,并且能夠深入淺出地灌輸病歷書寫的重要性。(3)高質(zhì)量病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管工作需要?dú)w納性。應(yīng)重視病歷“檢查后”的處理與跟蹤。細(xì)致的問題匯總、詳細(xì)的原因分析、扎實(shí)的跟蹤評(píng)價(jià)是病歷內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管中重要的內(nèi)容,需要大量的醫(yī)院、科室兩級(jí)管理者的人力付出。

3.2 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要納入醫(yī)院安全文化建設(shè)工作

醫(yī)院安全文化的概念是由SINGER等[12]提出,包括患者安全、醫(yī)療安全、環(huán)境安全等方面,而醫(yī)療安全無疑是醫(yī)院安全的核心要素。病案不僅記錄診療行為更是醫(yī)療法律文書,是醫(yī)療司法過程中的重要載體。如病案中危急值的處理記錄在醫(yī)療司法鑒定中經(jīng)常是評(píng)價(jià)診療救治的關(guān)鍵證據(jù)[13-14]。通過將病案內(nèi)涵管理放進(jìn)醫(yī)院安全文化建設(shè)中,監(jiān)管前后,缺少危急值記錄這條病案缺陷由325項(xiàng)次下降至261項(xiàng)次。病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管需要納入醫(yī)院文化建設(shè)中通盤考慮,需要領(lǐng)導(dǎo)重視、氛圍烘托、群眾參與。加減乘除法中的乘法與除法正是通過建章立制、獎(jiǎng)勤罰懶、正向引導(dǎo)等方面將病案內(nèi)涵監(jiān)管納入醫(yī)院文化建設(shè),讓其逐漸深入醫(yī)師的日常習(xí)慣中。具體做法有:(1)提升對(duì)病案監(jiān)管工作的認(rèn)識(shí),主要院領(lǐng)導(dǎo)親自掛帥,行政部門一把手親自參與各項(xiàng)全院性工作,輔以橫幅、宣傳欄等大眾傳媒營造醫(yī)院病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管氛圍;(2)建立“病案+”醫(yī)院文化,切實(shí)將高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管作為醫(yī)院安全文化建設(shè)的重要載體,讓其成為績效考核、人員評(píng)價(jià)、職稱評(píng)定、工作晉升的重要依據(jù);(3)依托醫(yī)院安全文化建設(shè),通過公示、通報(bào)、約談、處罰等綜合手段,對(duì)病歷書寫欠佳的醫(yī)生通報(bào)批評(píng)、經(jīng)濟(jì)考核,對(duì)越過病案底線紅線、違反核心制度、因?yàn)橘|(zhì)量不足在糾紛處理導(dǎo)致責(zé)任加重的醫(yī)生予以誡勉、停權(quán)、調(diào)崗等相應(yīng)處理,在全院形成圍繞病案的高壓線與中心線。

3.3 高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管需要豐富工作形式

高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管工作中要兼顧內(nèi)容和形式的重要性,不可忽略其一。(1)要做到內(nèi)容的教育性、引導(dǎo)性、專業(yè)性。讓高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題真正地解決臨床中經(jīng)常會(huì)發(fā)生的問題,如圍手術(shù)期、危急值、大查房病程記錄的書寫專業(yè)培訓(xùn);再如嚴(yán)格落實(shí)違反紅線的醫(yī)師暫停處方權(quán)的措施;使得整個(gè)高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管工作內(nèi)容豐富,教育醫(yī)師的同時(shí)發(fā)揮正向引導(dǎo)作用。(2)要做到形式多樣、易于接受。通過豐富的監(jiān)管形式讓高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管成為臨床醫(yī)師樂于接受、自覺使用的一項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)方法,如優(yōu)秀病案展示、病歷書寫競賽、同級(jí)質(zhì)量評(píng)價(jià)等,讓科室成為高質(zhì)量病案內(nèi)涵監(jiān)管的主體,鈍化其行政性而銳化其工具性。

4 小 結(jié)

院科兩級(jí)管理模式在病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管方面往往會(huì)出現(xiàn)管理真空帶,院級(jí)管理部門缺少多學(xué)科專業(yè)知識(shí),科室缺少管理動(dòng)力,檢查中時(shí)有敷衍、搪塞現(xiàn)象。因此高質(zhì)量的病案內(nèi)涵質(zhì)量監(jiān)管需要從內(nèi)容端、環(huán)境端、制度端、醫(yī)師端齊抓共管,加減乘除并用,從形式到內(nèi)容,付出更多人力思考,納入醫(yī)院文化建設(shè)全局思考。