馮春露,楊 程,劉 敏,庹 琳,耿曉霞,楊興祥

(電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院感染科,成都 610072)

目前用于治療新型冠狀病毒肺炎有羥氯喹、抗病毒藥物、免疫治療,其中免疫治療包括中和抗體、干擾素、新型冠狀病毒肺炎患者恢復(fù)期血漿[1]。中和抗體是指當(dāng)病原微生物侵入人體時(shí)B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的一類抗體,能夠與病毒表面S蛋白結(jié)合,阻斷病毒入侵細(xì)胞。中和抗體的來源主要有兩類,一類是康復(fù)期患者的血漿,其中含有已產(chǎn)生抗病毒抗體的細(xì)胞,這是快速直接獲得中和抗體的途徑;另一類是經(jīng)過免疫轉(zhuǎn)基因動物產(chǎn)生篩選和制備的單克隆抗體。相比小分子藥物和血漿療法,中和抗體特異性和安全性更好[2-6],而恢復(fù)期血漿療法的早期療效也鼓勵了抗COVID-19中和抗體的研究和開發(fā)[7],中和抗體以前被用于治療病毒感染,如人類呼吸道合胞病毒肺炎和埃博拉病毒感染性疾病[8-11],證實(shí)了單克隆抗體的巨大潛力。中和抗體既可用于新型冠狀病毒肺炎的短期預(yù)防,也可用于新型冠狀病毒肺炎的治療,具有重要的應(yīng)用價(jià)值,且單克隆抗體具有作用機(jī)制明確、易于大規(guī)模生產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn),是新型冠狀病毒治療藥物研究的重點(diǎn)方向[12-16]。

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)是一類具有囊膜、基因組為線性單股正鏈的RNA病毒[17-18],其表面刺突S蛋白的受體結(jié)構(gòu)域RBD(receptor binding domain)[19]是冠狀病毒表面重要的受體結(jié)合位點(diǎn),能與細(xì)胞表面病毒特異性受體ACE2結(jié)合,介導(dǎo)病毒吸附、病毒外膜與細(xì)胞融合及穿膜等作用[20-23],因此是開發(fā)抗病毒中和抗體的重要靶點(diǎn)[24-26],中和抗體的最常見作用機(jī)制是靶向病毒S1亞基的受體結(jié)構(gòu)域RBD,阻斷RBD與宿主細(xì)胞表面ACE2受體結(jié)合。

SARS-CoV-2中和抗體的研發(fā)進(jìn)展迅速,多個(gè)抗體藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)或投入緊急使用[27-29],但藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果有較大的不同,可能是試驗(yàn)設(shè)計(jì)方案及其他因素所致。任何一個(gè)藥物的開發(fā)都需要嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床前科學(xué)研究與充足的臨床數(shù)據(jù)來驗(yàn)證其療效與安全性,尤其在臨床試驗(yàn)階段,必須應(yīng)用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)來評判是否為患者帶來確切價(jià)值[30]。本研究全面檢索相關(guān)臨床證據(jù),對中和抗體用于治療新型冠狀病毒肺炎患者的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和meta分析。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)收集

在PubMed、Embase、Wed of science、中國知網(wǎng)(CNKI)、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫檢索相關(guān)文獻(xiàn),時(shí)間范圍為2003-2021年。使用主題詞及自由詞組合方式檢索,英文檢索詞為COVID-19/SARS-CoV-2/neutralizing antibody/antibody neutralizing。中文檢索詞為:新型冠狀病毒/新冠肺炎/新冠/COVID-19/中和抗體/抗體。所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入EndNote(X9)。納入的文獻(xiàn)都經(jīng)過人工檢查,限定語言為中文和英文。

1.2 方法

1.2.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)新型冠狀病毒肺炎患者;(2)患者年齡大于等于18歲;(3)非住院輕中度新型冠狀病毒肺炎患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患者年齡小于18歲;(2)住院新型冠狀病毒肺炎患者。

1.2.2文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

所有檢索結(jié)果均導(dǎo)入EndNote(X9),排除重復(fù)文獻(xiàn)后,閱讀標(biāo)題和摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn),對排除后的文獻(xiàn)進(jìn)行全文閱讀,最終對納入文獻(xiàn)提取所需數(shù)據(jù)。

1.2.3質(zhì)量評價(jià)

采用GRADE,評價(jià)體系進(jìn)行證據(jù)評級,將證據(jù)群的質(zhì)量分為高、中、低和極低四類(https://gradepro.org/)[31-34]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

從納入文獻(xiàn)中提取二分類變量數(shù)據(jù),并采用RevMan 5.3軟件[35]進(jìn)行meta分析,使用統(tǒng)計(jì)量I2對研究的異質(zhì)性進(jìn)行評價(jià):I2≤50%,使用固定效應(yīng)模型;I2>50%,使用隨機(jī)效應(yīng)模型,計(jì)算相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR)值。偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估:RCT研究使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析工具。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)

初檢相關(guān)文獻(xiàn)175篇,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)、刪除重復(fù)數(shù)據(jù)并全文閱讀后篩選出16篇文章,其中12篇因未設(shè)置對照組、無完整數(shù)據(jù)而被排除,最終納入4篇文獻(xiàn)[36-39],文獻(xiàn)類型均為RCT,均為英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征

共納入4篇RCT,5 145例患者,其中中和抗體治療組2 408例,對照組2 737例,所有患者年齡大于等于18歲,確診SARS-CoV-2感染,且表現(xiàn)為輕中度非住院患者,其中2篇RCT另設(shè)置聯(lián)合中和抗體治療組,且在部分臨床結(jié)局中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征表

2.3 meta分析結(jié)果

2.3.1治療第30天住院率或急診就診率

4項(xiàng)研究以治療第30天患者住院率或急診就診率為研究結(jié)局,有714例患者接受中和抗體治療,其中有18例因各種緊急情況住院或急診就診治療;有985患者接受安慰劑,其中有56例因各種緊急情況住院或急診就診治療;異質(zhì)性檢驗(yàn)[40]發(fā)現(xiàn),兩組方案之間存在低異質(zhì)性(I2=42%,P=0.0004),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者住院率或急診就診率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=0.40,95%CI:0.24～0.66,P=0.000 4),見表2。

表2 meta分析結(jié)果匯總表

2.3.2治療第15天病毒轉(zhuǎn)陰率

2項(xiàng)研究以病毒轉(zhuǎn)陰為研究結(jié)局,共有197例患者接受中和抗體治療,其中93例患者在治療第15天測得病毒核酸陰性;有235例患者接受安慰劑,其中96例患者在治療第15天測得病毒核酸陰性;異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩組方案之間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.47),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對于增加非住院新型冠狀病毒肺炎患者病毒轉(zhuǎn)陰率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR=1.08,95%CI:0.88～1.31,P=0.47),見表2。

2.3.3不良事件發(fā)生率

4項(xiàng)研究以不良事件作為研究結(jié)局,有901例患者接受中和抗體治療,其中有124例出現(xiàn)不良反應(yīng);有966患者接受安慰劑,其中有167例出現(xiàn)不良反應(yīng);異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩組方案之間無異質(zhì)性(I2=0%,P=0.07),meta分析結(jié)果顯示使用中和抗體對于降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者不良事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.82,95%CI:0.67～1.01,P=0.07),見表2。

2.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估及證據(jù)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入4篇文獻(xiàn)類型均為RCT,試驗(yàn)設(shè)計(jì)為:隨機(jī)、多中心、雙盲或四盲、設(shè)計(jì)安慰劑對照,并詳細(xì)闡述了隨機(jī)分配方法,使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具對隨機(jī)對照試驗(yàn),偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低(圖2)。針對結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)質(zhì)量評價(jià)顯示:治療第30天住院率或急診就診率、治療第15天病毒轉(zhuǎn)陰率、不良事件發(fā)生率結(jié)果均為低質(zhì)量。

圖2 中和抗體治療非住院新型冠狀病毒肺炎患者的RCT的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果

3 討 論

本研究結(jié)果表明,對非住院新型冠狀病毒肺炎患者,使用中和抗體治療,可減少住院率或急診就診率,而不增加病毒轉(zhuǎn)陰率、降低不良事件發(fā)生率。將干預(yù)措施及研究對象范圍擴(kuò)大到聯(lián)合中和抗體和重癥住院新型冠狀病毒肺炎患者時(shí)發(fā)現(xiàn),聯(lián)合中和抗體治療組相對單一中和抗體治療組,在某些臨床結(jié)局中,會顯現(xiàn)更好的優(yōu)勢;中和抗體藥物對輕癥非住院新型冠狀病毒肺炎患者具有良好的效果,但對重癥住院患者療效不佳,分析原因可能為病毒變異會導(dǎo)致單一抗體療法的失敗風(fēng)險(xiǎn)增高,因此為應(yīng)對病毒的不斷變異,還需要開發(fā)出更多有效的單抗組合方案;在新型冠狀病毒肺炎疾病早期就進(jìn)行中和抗體的免疫治療,也許能夠得到更好的治療效果。值得注意的是,納入的4篇文獻(xiàn)中,有2篇文獻(xiàn)設(shè)置了聯(lián)合抗體的治療組,在部分臨床結(jié)局上,單一抗體治療組和聯(lián)合抗體治療組存在差異,而把這兩組數(shù)據(jù)也納入研究的meta分析結(jié)果提示:中和抗體的使用可降低非住院新型冠狀病毒肺炎患者的不良事件發(fā)生率,這也說明聯(lián)合抗體治療對于新型冠狀病毒肺炎患者來說具有更好的療效。

但本研究也存在不足之處,在多個(gè)國家研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行中和抗體治療臨床試驗(yàn)中,部分試驗(yàn)尚在Ⅱ期或Ⅲ期,納入文獻(xiàn)數(shù)量有限,樣本量小、藥物劑量可變、臨床結(jié)局不一致,導(dǎo)致沒有充足的數(shù)據(jù)來對中和抗體的療效進(jìn)行meta分析;另外研究對象為輕中度的門診新型冠狀病毒肺炎患者,標(biāo)準(zhǔn)治療下的患者住院率、死亡率本身就較低,中和抗體的使用是否因此并不能很好顯示出優(yōu)勢。根據(jù)這一結(jié)論,可以選擇中重度住院新型冠狀病毒肺炎患者作為研究對象,來進(jìn)一步證實(shí)中和抗體對于新型冠狀病毒肺炎的短期預(yù)防和長期療效[41-44]。盡管存在以上爭議及不足,本研究結(jié)果仍提示,對輕中度非住院新型冠狀病毒肺炎患者,病程早期積極使用中和抗體治療仍然可以使患者生存獲益。面對病毒變異、免疫逃逸和抗體依賴的增強(qiáng)作用(antibody-dependent enhancement,ADE)風(fēng)險(xiǎn)等影響藥物有效性和安全性的因素,則需要大規(guī)模、長周期的臨床研究。因此在治療新型冠狀病毒肺炎藥物研發(fā)方面,中和抗體將是未來研發(fā)的重點(diǎn)之一[45]。