陳見中,羅 玲,王 瓊,扎西卓瑪,喻定剛△,田發(fā)蘭

(阿壩藏族羌族自治州人民醫(yī)院:1.肝膽外科;2.放射科,四川馬爾康 624000)

肝泡型棘球蚴病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)是由多房棘球絳蟲的幼蟲感染導(dǎo)致的人畜共患性寄生蟲病,主要流行于四川、甘肅、寧夏、青海、新疆、西藏等畜牧地區(qū)[1-2],亦稱肝泡型包蟲病。此病雖然為良性疾病,但生物學(xué)行為屬于惡性,呈浸潤性生長,有“蟲癌”之稱,唯一能治愈HAE的是手術(shù)完整切除[2-6]。HAE因病灶呈浸潤性生長,影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,如何進行術(shù)前精準(zhǔn)評估、提高手術(shù)安全性、減少出血量、縮短手術(shù)時間很關(guān)鍵,且HAE患者多來自藏區(qū),大多數(shù)存在語言障礙,即使懂部分漢語,亦無法理解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,因此,提高有效溝通交流、減少醫(yī)患矛盾十分關(guān)鍵。CT三維重建在腫瘤方面研究較多,有助于術(shù)前評估、降低術(shù)中出血[7-9],但CT三維重建在HAE治療方面研究較少,尤其在藏區(qū)基層醫(yī)院開展情況無相關(guān)報道,筆者對本院收治的HAE患者行三維可視化技術(shù)(three-dimensional visualization technology,3DVT)+精準(zhǔn)肝切除進行對比研究,以探討3DVT在HAE精準(zhǔn)肝切除中的臨床效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至2022年7月本院收治的72例HAE患者資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前經(jīng)包蟲抗體、B超、CT或磁共振成像等檢查診斷為HAE;(2)無嚴重合并癥,能耐受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)晚期復(fù)雜性HAE;(2)HAE合并肝硬化者;(3)拒絕手術(shù)治療者。根據(jù)是否行3DVT分為試驗組(行3DVT,32例)和對照組(行二維增強CT,40例)。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1術(shù)前檢查及評估

兩組術(shù)前均完善血常規(guī)、腫瘤標(biāo)記物、包蟲抗體、心電圖、心臟超聲、頭胸部CT平掃+腹部增強CT掃描,必要時行磁共振成像檢查。對照組根據(jù)增強CT二維圖像進行術(shù)前評估,且通過二維圖像進行醫(yī)患溝通,簽手術(shù)同意書,并進行醫(yī)患溝通滿意度評分,共100分。試驗組中醫(yī)生將增強CT橫斷面、冠狀面、矢狀面DICOM格式原始數(shù)據(jù)拷貝,導(dǎo)入3D-Slicer免費軟件,對包蟲病灶、肝臟、膽囊膽管、肝動脈、肝靜脈、門靜脈進行建模,模擬肝切除、殘肝體積計算、標(biāo)準(zhǔn)肝體積計算等,三維重建不收取患者任何費用,將3D模型再次導(dǎo)入軟件,術(shù)前進行精準(zhǔn)肝切除評估,制訂最佳手術(shù)方案,在軟件中通過3D模型進行醫(yī)患溝通,簽手術(shù)同意書,并進行醫(yī)患溝通滿意度評分(滿分100分)。

1.2.2手術(shù)方法

采取全身麻醉氣管插管,兩組均行開腹精準(zhǔn)肝切除術(shù),手術(shù)方法及操作要點:(1)選劍突下至右腋中線反L切口逐層進腹。(2)解剖肝周韌帶,分離包蟲與膈肌、網(wǎng)膜、腸管等粘連處。(3)若肝門處存在包蟲病灶或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,先予以清除以便更好地解剖第一肝門,包蟲與周圍組織粘連緊密,解剖時手法輕、動作慢,解剖出切除肝的動脈、門靜脈分支,予以結(jié)扎顯示缺血線后離斷,門靜脈分支殘端用4-0 Prolene血管滑線修補。(4)沿溫氏孔留置阻斷帶(尿管),沿缺血線用超聲刀、血管鉗鉗夾法切除病變肝臟,斷面與病灶距離1 cm以上減少復(fù)發(fā),出血較多時Pringle法全肝阻斷(阻斷15～20 min,放開5 min以上可再次阻斷),解剖出肝靜脈后用血管阻斷鉗予以阻斷,完整切除病變肝臟,肝靜脈殘端用4-0 Prolene血管滑線修補,肝臟創(chuàng)面較小滲血用百克鉗或電刀噴凝止血,血管活動性出血可用4-0或5-0 Prolene血管滑線修補。(5)用10%鹽水浸泡肝創(chuàng)面及腹腔5 min以減少復(fù)發(fā),肝創(chuàng)面止血紗進一步止血,留引流管,逐層關(guān)腹,手術(shù)結(jié)束。

試驗組結(jié)合術(shù)前3DVT模型,注意病灶與肝臟血管、膽道的關(guān)系,提前進行預(yù)判及處理,以減少損傷及出血,手術(shù)情況與3DVT模型進行對比,以評估術(shù)前3DVT效果。典型病例見圖1。

A:CT二維圖像可見左肝HAE病灶巨大,左肝靜脈受侵,中肝靜脈根部緊鄰HAE病灶;B:肝門部存在包蟲病灶,肝門靜脈受壓變扁,緊鄰病灶;C:3DVT模型見肝門部包蟲病灶與肝固有動脈關(guān)系密切,肝固有動脈受壓變扁明顯;D:3DVT模型見左肝內(nèi)側(cè)葉衛(wèi)星包蟲病灶,左肝靜脈被侵蝕,中肝靜脈根部與包蟲病灶關(guān)系密切;E:3DVT模型進行顯露中肝靜脈的左半肝切除術(shù);F:行肝門部包蟲切除+膽囊切除+解剖性左半肝切除,術(shù)中情況與3DVT模型模擬肝切除一致;LHV:左肝靜脈;MHV:中肝靜脈;RHV:右肝靜脈;HPV:肝門靜脈;PHA:肝固有動脈;LHA:左肝動脈;RHA:右肝動脈。

1.2.3圍手術(shù)期規(guī)范快速康復(fù)外科管理

(1)術(shù)前快速康復(fù)外科管理。進行呼吸功能鍛煉、術(shù)前1 d夜間阿普唑侖或艾司唑侖1片口服,促進睡眠,以減輕術(shù)前應(yīng)激狀態(tài);術(shù)前禁食6 h,禁水2 h,夜間睡前服200 mL左右碳水化合物,手術(shù)前復(fù)方氯己定含漱液漱口。(2)術(shù)中快速康復(fù)外科管理。麻醉后置尿管,注意保暖,注意內(nèi)環(huán)境監(jiān)測,避免水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。(3)術(shù)后快速康復(fù)外科管理。術(shù)后6 h床上活動,術(shù)后1 d盡早開始下床活動;術(shù)后6 h開始可進水及流質(zhì);術(shù)后1 d取尿管;術(shù)后排除腹腔感染、膽漏、腹水<100 mL后盡早拔除腹腔引流管。(4)疼痛管理。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵、靜脈滴注或推注鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛,術(shù)后3 d內(nèi)每4小時進行疼痛評分,控制其低于5分。

1.2.4觀察指標(biāo)

手術(shù)時間,出血量,Pringle法全肝阻斷時間,術(shù)后7、14 d肝功能(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、總膽紅素、白蛋白),術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、胸腔積液、腹腔感染、膽漏),住院時間,住院費用,醫(yī)患溝通滿意度。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

手術(shù)成功72例,無圍手術(shù)期死亡病例。與對照組比較,試驗組手術(shù)時間、Pringle法全肝阻斷時間更短,術(shù)中出血量更少,術(shù)后7 d肝功能水平更優(yōu),住院時間更短,住院費用更低,醫(yī)患溝通滿意度更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

目前唯一能治愈HAE的方法就是通過手術(shù)完整切除病灶,但因病灶呈浸潤性生長,影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜,個體差異大,且肝臟解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,管道系統(tǒng)偏多,存在多級管道分支交錯及結(jié)構(gòu)變異情況,導(dǎo)致手術(shù)難度增加,故術(shù)前綜合評估尤為重要[10]。傳統(tǒng)的二維增強CT對病灶空間構(gòu)建缺乏三維立體感及整體感[11],常難以滿足對復(fù)雜肝占位性病變的術(shù)前指導(dǎo),現(xiàn)代三維成像技術(shù)可提高對肝臟疾病的診斷效果[12],3DVT應(yīng)用廣泛,對術(shù)前精準(zhǔn)評估存在優(yōu)勢。藏區(qū)基層醫(yī)院地區(qū)一般經(jīng)濟條件較落后,無第三方公司完成3DVT模型構(gòu)建,且收費高,故在藏區(qū)基層醫(yī)院開展困難。隨數(shù)字醫(yī)學(xué)的發(fā)展,免費3DVT軟件的應(yīng)用,為在藏區(qū)基層醫(yī)院開展3DVT提供了基礎(chǔ)條件,本研究利用免費3DVT軟件對HAE進行模型構(gòu)建,術(shù)前準(zhǔn)備評估,以觀察3DVT在藏區(qū)基層醫(yī)院HAE精準(zhǔn)肝切除中的臨床效果及醫(yī)患溝通效果。

結(jié)合本研究結(jié)果及查閱大量文獻,3DVT在外科手術(shù)治療中優(yōu)勢明顯,主要表現(xiàn)為以下幾個方面:(1)影像資料深度解讀。3DVT提供立體、直觀、可旋轉(zhuǎn)的圖像,可根據(jù)個體化需求對不同器官設(shè)置透明度,對占位病變與鄰近管道的解剖關(guān)系進行觀察,從而評估對周圍組織的侵犯程度[13-15]。本研究典型病例可見肝門處包蟲病灶,與肝固有動脈、門靜脈關(guān)系密切,但仍存在一定間隙,經(jīng)過3DVT評估行動靜脈重建可能性小,存在完整剝離可能,術(shù)中要求手法輕、動作慢。(2)優(yōu)化手術(shù)方式、安全評估。通過3DVT術(shù)前精準(zhǔn)評估病灶與肝臟各管道關(guān)系,制訂最佳手術(shù)方式。本研究典型病例HAE病灶位于左半肝,左肝靜脈被病灶侵犯,且左肝內(nèi)葉存在衛(wèi)星病灶,HAE手術(shù)切緣距離1 cm以上以減少復(fù)發(fā),故制訂左半肝切除方案較合理;傳統(tǒng)方法應(yīng)用肝功能、凝血功能、Child-Pugh評分、吲哚菁綠清除實驗對手術(shù)安全性進行評估,模擬肝切除、殘肝體積計算傳統(tǒng)二維CT無法完成,3DVT模型可計算病灶、肝臟、剩余肝體積進一步評估手術(shù)風(fēng)險,可有效降低術(shù)后肝衰竭的發(fā)生率,使得肝臟切除的安全性進一步提高[16],同時在評估肝臟病變可切除性上具有一定的優(yōu)勢[17-19]。(3)出血量控制。控制術(shù)中出血和輸血是精準(zhǔn)肝切除的核心內(nèi)容之一,對術(shù)后恢復(fù)有重要影響,術(shù)前3DVT模擬肝切除更好地選擇切除范圍、血管處理和管道重建[20-21],尤其肝靜脈的較大分支,3DVT可以清楚地觀察在肝臟的分布,手術(shù)時提前預(yù)判,減少損傷及出血。本研究試驗組術(shù)中出血量明顯低于對照組,證明3DVT在出血量控制方面具有優(yōu)勢。(4)降低平均住院日及費用。國內(nèi)3DVT在肝膽腫瘤方面應(yīng)用報道較多,優(yōu)勢明顯,然而在藏區(qū)基層醫(yī)院相關(guān)報道較少,本研究通過3DVT在HAE精準(zhǔn)肝切除中的應(yīng)用,減少了手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥,降低了平均住院時及費用,與指南[22]一致。

HAE好發(fā)于藏區(qū)牧民,大多數(shù)患者及家屬存在語言障礙,無法理解醫(yī)學(xué)專業(yè)知識,提高有效溝通交流、減少醫(yī)患矛盾十分關(guān)鍵,術(shù)前與患方直觀有效的溝通對整個診療過程的影響不容忽視,3DVT在醫(yī)患之間的溝通上獨具優(yōu)勢[23]。醫(yī)患溝通時,僅從二維CT向患者及家屬講解,患者及家屬無法有效了解病情,對手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥認識不足,一旦發(fā)生并發(fā)癥易產(chǎn)生醫(yī)患矛盾,然而通過3DVT模型全方面進行溝通交流,患者及家屬對手術(shù)風(fēng)險有充分的認知,從而理解手術(shù)風(fēng)險、并發(fā)癥等情況,減少了醫(yī)患矛盾。從本研究可以看出,醫(yī)患溝通滿意度試驗組明顯高于對照組,3DVT模型比二維圖像在藏區(qū)語言溝通障礙時的優(yōu)勢突出。

綜上所述,3DVT在HAE精準(zhǔn)肝切除治療中安全、有效,可降低手術(shù)時間及出血量,降低平均住院日及費用,提高醫(yī)患溝通滿意度。基層醫(yī)院可利用免費軟件行3DVT精準(zhǔn)肝切除,考慮HAE病情的復(fù)雜性及醫(yī)患溝通的困難性,在高原藏區(qū)基層醫(yī)院開展此技術(shù)十分有必要。