王彥波,趙 亮,李 麗,孫中怡,張 心,王 云,劉 梟,吳杰斌,周 彬

(1.江蘇省徐州市中心醫(yī)院兒科 221009;2.徐州醫(yī)科大學(xué)徐州臨床學(xué)院,江蘇徐州 221000)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與機(jī)械通氣的推廣,早產(chǎn)兒存活率得到明顯提升。從臨床數(shù)據(jù)來(lái)看,機(jī)械通氣雖能夠降低患兒死亡率,但長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣可能提升相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。對(duì)早產(chǎn)兒而言,長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣可能導(dǎo)致支氣管肺發(fā)育不良(BPD),而快速撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣能夠改善患兒預(yù)后[3-4]。目前臨床關(guān)于早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣的無(wú)創(chuàng)呼吸支持手段較多。經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(NCPAP)是應(yīng)用較早的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式,但有研究表明,NCPAP對(duì)肺部疾病較為嚴(yán)重的患兒呼吸支持效果有限,約有40%的患兒在接受NCPAP干預(yù)后仍舊可能面臨再次插管[5-6]。與常規(guī)NCPAP相比,無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣(NHFOV)在保留其優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)疊加了壓力振蕩功能,能夠提高氧合改善效率,促進(jìn)二氧化碳排出[7-8]。枸櫞酸咖啡因是一種注射液,多用于早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停治療,與甲基黃嘌呤藥物有相似結(jié)構(gòu),能夠改善膈肌收縮能力,刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng),提高撤機(jī)成功率[9-10]。但目前關(guān)于NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因在早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后呼吸支持中應(yīng)用的研究較少,基于此,本研究旨在探討NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因?qū)μg28～32周早產(chǎn)兒呼吸支持效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月至2022年9月徐州市中心醫(yī)院收治的109例胎齡28～32周早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合早產(chǎn)兒的定義[11];(2)胎齡為28～32周;(3)出生體重<1 500 g;(4)出生后均行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,有創(chuàng)通氣時(shí)間超過(guò)7 d;(5)符合拔管條件,可進(jìn)行撤機(jī),屬初次拔管脫離有創(chuàng)通氣;(6)了解研究?jī)?nèi)容,知曉利弊,已簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重窒息、顱內(nèi)感染或出血;(2)合并肝腎等臟器功能異常、體溫異常;(3)合并先天畸形疾病(如唇裂、消化道畸形、呼吸道先天畸形等),合并原發(fā)性肺部疾病;(4)存在上呼吸道結(jié)構(gòu)異常;(5)中途放棄治療或轉(zhuǎn)院治療;(6)有創(chuàng)通氣24 h內(nèi)死亡;(7)出生24 h內(nèi)合并肺出血,合并胎糞吸入;(8)家屬配合度差。根據(jù)治療方法分為觀察組(n=36)、NCPAP組(n=41)和對(duì)照組(n=32),觀察組接受NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療,NCPAP組接受NCPAP聯(lián)合枸櫞酸咖啡因治療,對(duì)照組接受NCPAP治療。3組性別、胎齡、出生體重、分娩方式比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見(jiàn)表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1有創(chuàng)通氣撤機(jī)前準(zhǔn)備

在患兒情況好轉(zhuǎn)、無(wú)明顯呼吸困難、自主呼吸較好、感染控制且X線片提示肺部高密度影好轉(zhuǎn)情況下開(kāi)始撤機(jī)。呼吸機(jī)參數(shù)滿足:吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)(FiO2)<0.40,氣道峰壓(PIP)≤15 cmH2O,呼氣末正壓(PEEP)<5 cmH2O,呼吸頻率(RR)≤30次/min。維持1 h后動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿足:pH>7.25,動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)>50 mmHg,二氧化碳分壓(PaCO2)<50 mmHg。在撤機(jī)前12 h停用鎮(zhèn)靜劑,禁食1次,常規(guī)留置胃管。

1.2.2治療方案

觀察組:入院后予常規(guī)靜脈枸櫞酸咖啡因(成都苑東生物制藥有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20163401,規(guī)格20 mg/支),首次劑量20 mg/kg,24 h后維持劑量5 mg·kg—1·次—1,24 h/次,矯正胎齡達(dá)到32～35周后,脫離正壓通氣且無(wú)呼吸暫停(AOP)發(fā)作5～7 d后停藥。有創(chuàng)撤機(jī)后在枸櫞酸咖啡因使用基礎(chǔ)上行NHFOV,NHFOV失敗則轉(zhuǎn)有創(chuàng)通氣,具體操作如下:選用菲萍(Fabian)新生兒高頻呼吸機(jī),采用無(wú)創(chuàng)雙孔鼻塞連接有創(chuàng)HFOV改為NHFOV模式。初調(diào)參數(shù):FiO2比撤機(jī)前增加0.05～0.10,頻率8 Hz,吸呼比(I∶E)為1∶1,平均氣道壓(MAP)比撤機(jī)前MAP增加2 cmH2O,振幅15 cmH2O。調(diào)節(jié)參數(shù)范圍:FiO2≤0.40、MAP 6～12 cmH2O、頻率 6～12 Hz,振幅15～35 cmH2O,維持經(jīng)皮血氧飽和度(TcSO2)0.90～0.94?？梢?jiàn)患兒下頜抖動(dòng),一般使右膈頂與第8～9后肋水平相當(dāng)。當(dāng)患兒臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)后下調(diào)參數(shù),待FiO2<0.30,MAP<6 cmH2O,振幅≤15 cmH2O無(wú)AOP及心動(dòng)過(guò)緩,改用空氧混合儀吸氧治療,若失敗則重新NHFOV治療。

NCPAP組:入院后枸櫞酸咖啡因使用同對(duì)照組,撤機(jī)后予NCPAP,選用菲萍(Fabian)新生兒/小兒呼吸機(jī),調(diào)節(jié)至NCPAP模式,參數(shù):FiO2比撤機(jī)前增加0.05～0.10,PEEP 5 cmH2O,氣體流速由呼吸機(jī)自動(dòng)調(diào)節(jié)。調(diào)節(jié)范圍:FiO2≤0.40, PEEP≤8 cmH2O,維持TcSO20.90～0.94。患兒臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)逐步下調(diào)參數(shù)(當(dāng)FiO2<0.3, PEEP≤3 cmH2O),無(wú)TcSO2下降、無(wú)AOP、呼吸困難改用空氧混合儀吸氧治療,失敗則重新NCPAP治療或有創(chuàng)通氣治療。

對(duì)照組:不采用枸櫞酸咖啡因,NCPAP干預(yù)同NCPAP組,選用菲萍(Fabian)新生兒/小兒呼吸機(jī),調(diào)節(jié)至NCPAP模式,予撤機(jī)后呼吸支持。

1.2.3需重新氣管插管有創(chuàng)通氣指征

(1)FiO2>0.40時(shí),PaO2<50 mmHg;(2)PaCO2>60 mmHg伴pH<7.25;(3)頻繁AOP發(fā)作:可自行恢復(fù)的AOP發(fā)作≥3次/h,或24 h內(nèi)出現(xiàn)1次需要面罩復(fù)蘇氣囊正壓通氣的AOP發(fā)作;(4)存在其他需要使用氣管插管機(jī)械通氣治療的狀況。符合上述4條中任意1條則需重新氣管插管。

1.2.4觀察指標(biāo)

(1)治療效率指標(biāo):記錄3組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間及整體住院時(shí)間;(2)血?dú)庵笜?biāo):于治療前1 h、治療后24 h抽患兒橈動(dòng)脈血測(cè)氧分壓(PO2)、PaCO2、氧合指數(shù)(OI,OI=PaO2/FiO2×100%);(3)二次插管:記錄患兒72 h內(nèi)無(wú)創(chuàng)通氣失敗需二次氣管插管的比例;(4)AOP:記錄患兒治療期間AOP的發(fā)生率;(5)死亡:記錄患兒住院期間的死亡率;(6)并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄離院前患兒腹脹、顱內(nèi)出血≥Ⅱ度、氣胸、壞死性小腸結(jié)腸炎≥Ⅱ度、BPD發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 3組治療效率指標(biāo)比較

觀察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、整體住院時(shí)間較NCPAP組和對(duì)照組縮短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 3組治療效率指標(biāo)比較

2.2 3組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前1 h 3組PO2、PaCO2、OI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h 3組PO2、OI上升,PaCO2下降,且觀察組PO2、OI最高,PaCO2最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 3組血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3 3組二次插管、AOP、死亡情況比較

觀察組二次插管率和AOP發(fā)生率低于NCPAP組和對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3組死亡率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表4。

表4 3組二次插管、AOP、死亡情況比較[n(%)]

2.4 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較

12例(11.01%)患兒發(fā)生并發(fā)癥,3組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.146,P=0.929),見(jiàn)表5。

表5 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

早產(chǎn)兒通常指胎齡28～<37周的嬰兒,由于早產(chǎn)兒器官發(fā)育尚未完全成熟,其出生孕周越小時(shí),越容易并發(fā)其他相關(guān)疾病[12-13]。極早產(chǎn)兒是早產(chǎn)兒的一種,具體指胎齡在28～32周的早產(chǎn)兒。當(dāng)胎齡在32周以內(nèi)時(shí),由于早產(chǎn)兒胸廓穩(wěn)定性差且膈肌薄弱,接受創(chuàng)機(jī)械通氣后撤機(jī)過(guò)程易出現(xiàn)無(wú)創(chuàng)呼吸支持失敗,需要進(jìn)行二次插管與有創(chuàng)機(jī)械通氣[14-15]。NCPAP是臨床常用的有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后的無(wú)創(chuàng)呼吸支持手段,能夠穩(wěn)定早產(chǎn)兒胸廓,提高其膈肌功能,增強(qiáng)機(jī)體呼吸驅(qū)動(dòng)力。但既往研究發(fā)現(xiàn),NCPAP在清除二氧化碳方面效果有限,甚至可能引發(fā)二氧化碳潴留,且其無(wú)法治療中樞呼吸暫停,因此,即便是接受了NCPAP無(wú)創(chuàng)呼吸支持,仍有30%～40%的患兒會(huì)出現(xiàn)撤離失敗的情況[16-17]。

NHFOV是一種基于NCPAP的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式,可通過(guò)活塞泵、揚(yáng)聲器隔膜產(chǎn)生氣體震蕩,輔助患兒主動(dòng)吸氣、呼吸[18-19]。同時(shí),NHFOV彌補(bǔ)了NCPAP的不足,能夠通過(guò)設(shè)置偏置氣流,實(shí)現(xiàn)對(duì)肺內(nèi)二氧化碳的有效清除。本研究顯示,治療前1 h 3組PO2、PaCO2、OI比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后24 h 3組PO2、OI上升,PaCO2下降,且觀察組PO2、OI最高,PaCO2最低(P<0.05)。從治療效率方面分析,觀察組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、整體住院時(shí)間最短,說(shuō)明NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因發(fā)揮的呼吸支持效能最好,最能夠改善患兒血?dú)馇闆r。推測(cè)原因在于,NHFOV有持續(xù)氣道正壓,能夠維持肺泡擴(kuò)張,改善非順應(yīng)性,促進(jìn)肺部氣體交換,實(shí)現(xiàn)對(duì)通氣、血?dú)庵笜?biāo)的改善,最終達(dá)到改善肺部氧合的目的[20]。

本研究3組28～32周胎齡的早產(chǎn)兒接受無(wú)創(chuàng)通氣呼吸支持后行二次插管的概率有差異,觀察組二次插管率和AOP發(fā)生率低于NCPAP組和對(duì)照組,說(shuō)明NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因作為早產(chǎn)兒撤離有創(chuàng)機(jī)械通氣的無(wú)創(chuàng)呼吸支持工具成功率最高,這與郭梅等[21]研究結(jié)果一致。推測(cè)原因可能為NHFOV對(duì)聲門(mén)肌肉活動(dòng)有一定改善作用,能夠促進(jìn)其開(kāi)放,增加氣道氣流傳導(dǎo),提高無(wú)創(chuàng)通氣的呼吸支持效果[22-23]。而枸櫞酸咖啡因可以作為中樞神經(jīng)系統(tǒng)刺激劑,對(duì)呼吸中樞有一定刺激作用,能夠增加單位時(shí)間通氣量的同時(shí)提高機(jī)體對(duì)二氧化碳的敏感性,提高代謝與耗氧,其與NHFOV聯(lián)合能夠發(fā)揮較好協(xié)同作用[24-25]。此外,從并發(fā)癥發(fā)生情況來(lái)看,本研究3組并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異,說(shuō)明NHFOV與枸櫞酸咖啡因協(xié)同的安全性有一定保障。

綜上所述,NHFOV聯(lián)合枸櫞酸咖啡因可提高28～32周早產(chǎn)兒有創(chuàng)機(jī)械通氣撤機(jī)后呼吸支持效率,降低二次插管率,改善患兒血?dú)馇闆r,且不增加并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入樣本量較少,且未進(jìn)行遠(yuǎn)期預(yù)后分析,未來(lái)還需開(kāi)展大樣本量、多中心、長(zhǎng)時(shí)間段的研究證實(shí)。