冷 睿，朱凌凌

1.上海中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院（上海 201203）；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院脾胃病科（上海 200032）

產(chǎn)后發(fā)熱（病）是指產(chǎn)褥期內出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其他癥狀。該病涵蓋了產(chǎn)褥期內生殖道、乳腺、上呼吸道、泌尿系感染及產(chǎn)褥中暑等多個西醫(yī)概念［1］。目前，西醫(yī)在治療該病時，一般先需明確病因，再運用相關手段和藥物進行治療，若無法明確病因，則缺乏有效治療手段。

本文通過系統(tǒng)梳理古代文獻，同時選取《中國近代中醫(yī)藥期刊匯編》中相關材料進行研究，通過理論溯源與對比，揭示中醫(yī)對產(chǎn)后發(fā)熱病認知的演化歷程，探討不同時代該病病因病機、辨證、治法和用藥規(guī)律的變化，以期為臨床診療提供依據(jù)與參考。

1 產(chǎn)后發(fā)熱病中醫(yī)診療方法的產(chǎn)生

存世文獻中，產(chǎn)后發(fā)熱病相關記載首見于《黃帝內經(jīng)》?！端貑枴ねㄔu虛實論》云：“帝曰：乳子而病熱，脈懸小者，何如？岐伯曰：手足溫則生，寒則死?！保?］張仲景在《金匱要略》中指出可根據(jù)該病脈癥確定相應的方藥，采用祛邪、逐瘀、扶正諸法組方（如大承氣湯、小柴胡湯、陽旦湯、竹葉湯等）［3］，既不囿于產(chǎn)后正虛而不敢攻伐，也未因祛邪而忘扶正。雖未言明該病證型，但產(chǎn)后發(fā)熱病的診治思路已大致形成。本病以感寒為起始因素，氣血兩虧、瘀滯內停則是疾病發(fā)生發(fā)展的重要條件［4］。

2 病因細化始于隋

隋代巢元方在《諸病源候論》中首次提出產(chǎn)后發(fā)熱病有外感和內傷之分，并分類論述了不同證型的病因及癥狀。如外感發(fā)熱列“產(chǎn)后時氣熱病候”“產(chǎn)后傷寒候”。產(chǎn)后時氣熱病候指“產(chǎn)后體虛，而非節(jié)之熱氣傷之，故為產(chǎn)后時氣熱病也。診其脈弦小者，足溫則生，足寒則死”［5］。產(chǎn)后傷寒候指“產(chǎn)婦血氣俱虛，日月未滿，而起早勞動，為寒所傷，則嗇嗇惡寒，吸吸微熱，數(shù)日乃歇。重者，頭及骨節(jié)皆痛，七八日乃瘥也”［5］。內傷發(fā)熱則包括“產(chǎn)后虛熱候”“產(chǎn)后寒熱候”。產(chǎn)后虛熱候指“產(chǎn)后腑臟勞傷，血虛不復，而風邪乘之，搏于血氣，使氣不宣泄，而痞澀生熱，或肢節(jié)煩憒，或唇干燥，但因虛生熱，故謂之虛熱也”［5］。產(chǎn)后寒熱候指“因產(chǎn)勞傷血氣，使陰陽不和，互相乘克，陽勝則熱，陰勝則寒，陰陽相加，故發(fā)寒熱。凡產(chǎn)余血在內，亦令寒熱，其腹時刺痛者是也”［5］?？梢姡瑹o論外感抑或內傷，婦人產(chǎn)后氣血虧虛是其發(fā)病的共同病理基礎。

唐代孫思邈在巢元方疾病分類的基礎上進一步豐富了治療方劑，如竹葉湯、鹿肉湯、薤白湯、甘竹茹湯、知母湯、芍藥湯等。但《千金翼方》中未將該病單列專述，而是在“婦人二產(chǎn)后虛煩”和“婦人三中風”等不同篇章分別論述［6］。我們通過統(tǒng)計書中相關處方藥物使用頻次高低，發(fā)現(xiàn)常用藥物依次為甘草、桂心、人參、黃芩、白芍、生地黃、生姜、知母等?？梢姡瑹o論外感或內傷發(fā)熱，孫思邈均重視益氣養(yǎng)血、滋陰清熱，處方寒熱并用，符合《黃帝內經(jīng)》“有故無殞”原則，并無產(chǎn)后忌用寒涼之慮。

王燾在《外臺秘要方》中對巢元方“產(chǎn)后寒熱候”加以闡發(fā)，主張“久坐視聽言語多，或運勞力”，進而導致“頭項及百肢節(jié)皮肉疼痛，乍寒乍熱”一證，并將此證命名為“蓐勞”（后世醫(yī)家亦有寫為“褥勞”者），以豬腎、當歸、白芍、生姜、桂心、蔥白組方治之［7］。

及至宋代，《圣濟總錄》從氣血辨證角度，詳細分析了產(chǎn)后發(fā)熱、發(fā)寒、寒熱更作現(xiàn)象的病因病機，認為其分別為血虛、氣虛和血氣俱虛，同時指出惡露不盡也會導致時寒時熱之象［8］。

陳自明在前賢基礎上，基于“婦人以血為主”［9］的思想，主張血虛或血瘀為產(chǎn)后內傷發(fā)熱主因，強調臨證應辨虛實，不可忽視產(chǎn)婦體質而妄用清熱或發(fā)表之劑?！秼D人大全良方》云：“凡產(chǎn)后發(fā)熱，頭痛身疼，不可便作感冒治之。此等疾證，多是血虛或敗血作梗?！保?0］此外，他認同巢元方觀點，認為感受寒邪為產(chǎn)后外感發(fā)熱主因，以“產(chǎn)后傷寒”名之。

陳沂在《陳素庵婦科補解》中將產(chǎn)后發(fā)熱病的內因、外因分別系統(tǒng)梳理，其中關于外因的論述較前賢詳盡，指出除寒邪外，風、暑、濕邪均可引發(fā)該病，內因則增加了乳汁淤積、產(chǎn)后食傷、產(chǎn)后交合，治療均以四物湯為底方隨證加減［11］，用藥并無寒涼、發(fā)表之禁忌。

金代劉完素在治療產(chǎn)后發(fā)熱病時認為“不宜服燥熱極甚，血液衰竭，不可強行”［12］，而主張以“清熱通利”法治之。如在《黃帝素問宣明論方》中，治療產(chǎn)后惡血不下而致“作發(fā)往來，或燥熱煩渴，喘急悶亂，肢體痛倦”時，使用沒藥丹，“以快利取積病下為度”［12］。該方中使用較大劑量的大黃（1兩）、牽牛子（2兩），為清熱泄下之藥，中病即止，亦無寒涼、攻下之禁。

張從正繼承了劉完素學術思想，《儒門事親》認為產(chǎn)后潮熱“慎不可作虛寒治之”［13］，方取玉露散或小柴胡湯，甚至提出可用冰水調服玉露散。

3 治則分化始于元

元代朱震亨強調產(chǎn)后發(fā)熱病的基本病機為血虛，并在此基礎上首次提出“一應寒苦并發(fā)表之藥，皆不可用”的觀點，對后世產(chǎn)生深遠影響?！兜は姆ā吩疲骸爱a(chǎn)后無得令虛，當大補氣血為先。雖有雜證，以末治之。一切病多是血虛，皆不可發(fā)表?！保?4］對于產(chǎn)后大熱，喜用干姜，以滋陰之品平衡，認為“此熱非有余之熱，乃陰虛生內熱耳。故以補陰藥大劑服之。且干姜能入肺和肺氣，入肝分引血藥生血，然不可獨用，必與補陰藥同用”［14］。對于該病預后，首創(chuàng)以產(chǎn)前、產(chǎn)后脈象變化判斷順逆，認為“產(chǎn)后脈洪數(shù)，產(chǎn)前脈細小澀弱，多死。懷孕者脈主洪數(shù)，已產(chǎn)而洪數(shù)不改者，多主死”［14］。該論是對王叔和《脈經(jīng)》［15］所載產(chǎn)后發(fā)熱病以脈診斷生死理論的補充和發(fā)展。據(jù)前文考證，宋以前產(chǎn)后發(fā)熱病用藥并無太多禁忌，產(chǎn)后勿用寒涼、發(fā)表的觀點應始于元代，與朱震亨所論有關。

明代醫(yī)家受朱震亨影響頗深。如王綸《明醫(yī)雜著》言“愚按新產(chǎn)陰血暴傷，陽無所附而外熱，宜用四物、炮姜補陰以配陽”［16］，其所用之方皆為溫補之劑。類似論述亦見于薛己《女科撮要》［17］、王肯堂《女科證治準繩》［18］、王化貞《產(chǎn)鑒》［19］。但亦有醫(yī)家持反對意見，如張介賓提出“勿謂新產(chǎn)之后不宜表散，但當酌其虛實而用得其宜耳”［20］，主張辨虛實并靈活用藥。其次，他補充了邪火內盛這一病因，認為“產(chǎn)后發(fā)熱，有風寒外感而熱者，有邪火內盛而熱者，有水虧陰虛而熱者，有因產(chǎn)勞倦虛煩而熱者，有去血過多頭暈悶亂煩熱者”［20］，對于實火引發(fā)的產(chǎn)后發(fā)熱病，他針砭時弊，指出此為調補太過之禍，反對不辨體質一味溫補，大膽使用徙薪飲、抽薪飲等清熱瀉火之劑。再次，對于內傷發(fā)熱，他認為主要原因為陰虛，“其來也漸，非若他證之暴至者，是即陰虛之候，治當專補真陰，宜小營煎、三陰煎、五陰煎之類，隨宜主之”［20］。趙獻可在《邯鄲遺稿》中也提出與張介賓類似的觀點，對于虛而無他癥者，合宜大補氣血；有外邪或瘀血者，必先逐邪，然后大補［21］。

溫補派觀點對清代醫(yī)家亦影響深遠，蕭塤《女科經(jīng)綸》［22］、沈金鰲《婦科玉尺》［23］、沈又彭《沈氏女科輯要》［24］、吳本立《女科切要》［25］、閻純璽《胎產(chǎn)心法》［26］等基本都沿襲朱震亨思想，理論未有明顯突破。如吳謙《醫(yī)宗金鑒》認為：“產(chǎn)后發(fā)熱，多因陰血暴傷，陽無所附，大法宜四物湯加炮姜，從陰引陽為正治。”［27］傅山《傅青主女科》在總結前人溫補理論的基礎上，進一步提出產(chǎn)后類少陽證勿用柴胡類方：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產(chǎn)后尤甚。是以丹溪先生論產(chǎn)后，必大補氣血為先，雖有他癥，以末治之，斯言盡治產(chǎn)之大旨……夫產(chǎn)后憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入，如有氣毋專耗散，有食毋專消導；熱不可用芩、連，寒不可用桂、附；寒則血塊停滯，熱則新血崩流……耳聾脅痛，乃腎虛惡露之停，休用柴胡”［28］。亦有贊成張介賓觀點的醫(yī)家，如陳念祖《金匱要略淺注》通過對張仲景產(chǎn)后運用陽旦湯的分析，批判了朱震亨“產(chǎn)后惟大補氣血為主”的治療原則。其云：“上節(jié)里熱成實，雖產(chǎn)七八日，與大承氣湯而不傷于峻，此節(jié)表邪不解，雖數(shù)十日之久，與陽旦湯而不慮其散……丹溪謂產(chǎn)后惟大補氣血為主，其余以末治之，又云芍藥伐生生之氣，此授庸醫(yī)藏拙之術以誤人，不得不直斥之?！保?9］竹林寺僧所著《竹林女科證治》［30］中也持與張景岳類似觀點。

可見，古代醫(yī)家們對于產(chǎn)后發(fā)熱病的認識，元代之前基本沿襲前人論述，遵循外感、內傷并重的主線，并不斷充實、完善、細化，至元代以后治療用藥漸漸分化成兩派，一派遵循“有故無殞”原則，并無太多禁忌；而另一派則喜用溫補，忌用寒涼、攻下之品。

4 近代衷中參西，反對濫用溫補

民國時期，關于產(chǎn)后是否應忌用寒涼、發(fā)表、攻下藥物的爭論仍在繼續(xù)，醫(yī)家們引經(jīng)據(jù)典，展開了熱烈的討論。

史介生在《論朱丹溪治產(chǎn)后雜癥》中，通過“善于補虛者，莫若仲景其治產(chǎn)后之證，亦無大補氣血之言”［31］，反駁朱震亨“產(chǎn)后病大補氣血”的治療原則，并引用陳念祖以大承氣湯、陽旦湯治療產(chǎn)后發(fā)熱的案例，以《景岳全書》中對于表邪、火邪、內傷停滯所致產(chǎn)后發(fā)熱的治療思路為佐證，進一步論證治療該病“必先除外邪雜癥而后再進補氣血之劑”的觀點。馮驥在《產(chǎn)后論》中批評了明清流行“產(chǎn)后無實證”“產(chǎn)后盡用補藥”的風潮，并指出惡露不盡、瘀血停滯而妄用補藥的危害［32］。鄧侶晨則對朱震亨、張介賓的觀點進行了折中，認為“朱張二家，各有見地，吾輩讀書，豈可一偏之見”；宗朱宗張，需臨時斟酌，應本著“知進知退，關顧病者為要務”的原則，祛邪或是溫補，不可教條了事。［33］

同時，近代在“新”“舊”思想對立沖突、矛盾日益突出的時代背景下，隨著新傳入的西醫(yī)相關知識對中醫(yī)知識體系的沖擊，持開放、包容觀點的中醫(yī)學家們紛紛開始探索中西醫(yī)匯通的路徑，嘗試將西醫(yī)理論融入中醫(yī)理法方藥之中。

如張沛恩在《產(chǎn)褥熱之研究》中對產(chǎn)后發(fā)熱病的病因病機嘗試從中西醫(yī)不同角度進行闡釋與比較［34］。其中，“產(chǎn)褥熱”“微菌”“葡萄狀”等概念顯然源自西醫(yī)學。張沛恩將該病劃分為產(chǎn)后虛熱、產(chǎn)后表熱、產(chǎn)后往來寒熱，將西醫(yī)概念與之對應，認為其分屬產(chǎn)后吸收熱、敗血熱、膿毒熱；對于產(chǎn)后虛熱的治療，他認為除了血虛，產(chǎn)后脾胃運化不良、飲食積滯、郁而發(fā)熱也是導致該病的原因；對于產(chǎn)后往來寒熱，在營衛(wèi)不和之外首次提出肝郁不調的病機，治以柴胡類方，打破了傅山治療該病“勿用柴胡湯以治類少陽癥”的用藥禁忌。［34］

中醫(yī)對于情志疾病的認識很早，《黃帝內經(jīng)》中便出現(xiàn)了關于“郁”的理論，主要分兩種情況：一為運氣異常致郁，二為情志致郁［35］。到近代“郁”才成為產(chǎn)后發(fā)熱病的病因之一，可見婦人產(chǎn)后情志的表達在一定程度上被“有意”忽視了。在“內言不出于梱”的封建觀念下，女性情緒相關問題難以向外人訴說；以男性為主體的醫(yī)生群體也就更難關注、感受到女性產(chǎn)后情志變化。及至近代，婦女解放運動的興起，推動了女性自我意識覺醒，女性開始重視身心健康，并能夠以獨立的主體表達自己的訴求，正是基于這樣的時代背景，“郁”作為產(chǎn)后發(fā)熱病的病因才得到醫(yī)家的重視?？梢?，中醫(yī)婦產(chǎn)科學也是在中西觀念不斷沖突與融合中得到完善和進步。

時逸人在《產(chǎn)后病之研究》中結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，對“蓐勞”病的病因病機進行分析［36］。他認為此病為“體中抵抗力減低”“感受產(chǎn)蓐熱之病菌”所致，可“消炎”治之，顯然受西方醫(yī)學思想影響；而罹患該病的另一前提是“因虛損而成”，包括難產(chǎn)、產(chǎn)后過勞、精神疲勞或心肺不足幾種，以脈診辨虛實，繼而決定攻補之法，體現(xiàn)了其深厚的中醫(yī)功底以及“衷中參西”的原則。［36］

任翔青在《產(chǎn)后風癥之新研究》中，對破傷風感染所導致的產(chǎn)后發(fā)熱這一類型作了相關介紹，認識到該病由破傷風桿菌產(chǎn)生毒素引起高熱、肌肉痙攣，并正確描述了西醫(yī)利用“抗毒血清”治療該病的機制，在此基礎上提出“抗毒血清”不能殺菌的局限之處，并由此提出根據(jù)中醫(yī)辨證為風邪致病，治以祛風活血的原則，運用華佗愈風散、加味活絡飲等獲得良效［37］。

與古代對照，近代西醫(yī)對產(chǎn)后發(fā)熱病發(fā)病機制及其治療的研究進展給傳統(tǒng)中醫(yī)理論造成很大沖擊；同時，我們看到近代中醫(yī)人并沒有妄自菲薄或故步自封，在不利的社會環(huán)境下，衷中參西，以療效為根本，以開放、包容的態(tài)度向專業(yè)醫(yī)生及大眾傳播中西醫(yī)學知識。

現(xiàn)代第3 版《中醫(yī)婦科學》［38］教材中定義產(chǎn)后發(fā)熱病的病因病機：在產(chǎn)后多虛多瘀的基礎上，產(chǎn)婦或感染邪毒，入里化熱；或外邪襲表，營衛(wèi)不和；或陰血驟虛，陽氣外散；或敗血停滯，營衛(wèi)不通?？梢姡F(xiàn)代中醫(yī)對該病病因的分類，基本繼承了自宋代基本成型并不斷完善的內因（氣虛、血瘀、血虛、傷食、腎虛、陰虛、積乳、交合）和外因（傷寒、中暑、傷風、傷濕、濫用溫補）的分類方法；并將近代中醫(yī)嘗試把西醫(yī)細菌感染理念融入中醫(yī)理法方藥之中的各種探索，進行有機的結合，拓展了現(xiàn)代中醫(yī)對于邪毒感染的認識，為臨床診療提供了依據(jù)與參考。在臨床應用方面，對于血瘀型發(fā)熱，余軍輝等［39］運用自擬方劑（當歸、川芎、桃仁、益母草、制香附、炮姜、路路通、通草、炙甘草）聯(lián)合抗生素治療，臨床療效較單純使用抗生素顯著，且不良反應少；程光卉［40］使用生化湯加減聯(lián)合抗生素治療血瘀型產(chǎn)后發(fā)熱，療效顯著，且能有效降低血漿黏度和增高紅細胞沉降率，使白細胞恢復到正常水平，進而達到降低體溫的目的。對于血虛型發(fā)熱，周莉等［41］使用當歸補血湯聯(lián)合抗生素治療，發(fā)現(xiàn)較單獨使用抗生素，中藥聯(lián)用抗生素不良反應小且可明顯縮短退熱時間。對于氣血兩虛型發(fā)熱，高娟等［42］用抗生素聯(lián)合當歸補血湯治療，可有效改善患者血液高凝狀態(tài)與炎癥狀態(tài)，有助于提高療效，且安全性高；馬萬增等［43］使用八珍湯聯(lián)合抗生素治療該型發(fā)熱療效顯著，該聯(lián)合療法亦能改善患者的炎癥狀態(tài)和血漿黏度，加快退熱，且安全性高。對于感染邪毒型發(fā)熱，王青等［44］使用加味解毒活血湯聯(lián)合抗生素治療，退熱更快、更有效。上述研究結果表明，在各型產(chǎn)后發(fā)熱病的治療中，基于精準辨證的中西醫(yī)結合治療，均較單純使用抗生素療效增強，療程縮短，副作用減少。

5 小結

綜上所述，產(chǎn)后發(fā)熱病是產(chǎn)科發(fā)病率較高的一種疾病，中醫(yī)治療產(chǎn)后發(fā)熱病的歷史源遠流長。先秦兩漢時期，人們對于該病認識較為簡單，多以外感風邪為主。隋代巢元方首次提出該病有外感和內傷之分，并分類論述了不同證型的病因及癥狀。唐代孫思邈在此基礎上進行了拓展，處方中寒熱并用，并無產(chǎn)后忌用寒涼之慮。王燾首次命名“蓐勞”這一病名。及至宋代，陳自明基于“婦人以血為主” 的思想，主張血虛或血瘀為內傷發(fā)熱主因，強調不可妄用清熱或發(fā)汗解表之劑，而感受寒邪為外感發(fā)熱主因。陳沂對該病病因作了補充，外因除寒邪外，增加了風、暑、濕邪，內因增加了乳汁淤積、產(chǎn)后食傷、產(chǎn)后交合。元代朱震亨繼承了宋代醫(yī)家的思想，認為該病病機為血虛，同時提出“一應寒苦并發(fā)表之藥，皆不可用”的治療原則，產(chǎn)后勿用寒涼的理論應始于此。明代王綸、薛己等醫(yī)家繼承朱震亨之說；但張景岳并不完全贊同該觀點，強調辨虛實，補充了邪火內盛這一病因，指出調補太過之禍，反對盲目溫補，主張使用清熱瀉火之劑。清代吳謙、傅山等醫(yī)家受朱震亨影響，用藥以溫補為主，陳修園等則持反對意見。

及至近代，在“西醫(yī)東漸”的大背景下，中醫(yī)學家們在繼承經(jīng)典的同時，反對明清時興起的“濫用溫補”之風，同時嘗試將西醫(yī)微生物、人體生理病理學知識融入中醫(yī)體系之中。雖以今日之認知來看未必完全正確，但在當時不失為一種難能可貴的努力和創(chuàng)新；雖未突破原有理論體系框架，但仍為對該病進一步認識起到承上啟下的重要作用，同時也在廣泛的醫(yī)療實踐中積累了寶貴臨床經(jīng)驗，并通過學術期刊的形式得以記載和傳播。現(xiàn)代中醫(yī)在繼承日益完善的理法方藥理論的同時，將近代中醫(yī)對該病“衷中參西”的思考進一步實踐，啟發(fā)了現(xiàn)代中醫(yī)對于邪毒感染的認識，為臨床中西醫(yī)結合的診療思路提供了借鑒。