張學(xué)謙,李 陽(yáng),徐國(guó)棟,呂佩源

(1.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 河北省腦網(wǎng)絡(luò)與認(rèn)知障礙疾病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,河北 石家莊 050000;2.河北醫(yī)科大學(xué),河北 石家莊 050000)

對(duì)于急性腦梗死,目前最為常用的病因分型方法為TOAST分型,即大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動(dòng)脈閉塞型、其他明確病因型和隱源型。其中隱源型患者中有近半數(shù)的患者為卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)所致[1]。

PFO和腦梗死二者的關(guān)聯(lián)是在1988年由Lechat等[2]首次提出并引發(fā)廣泛關(guān)注,他們提到更為確切的闡述為“靜脈中的潛在的栓子通過(guò)卵圓孔而產(chǎn)生反常栓塞導(dǎo)致卒中事件的發(fā)生”。目前,由于對(duì)PFO缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)、與大動(dòng)脈粥樣硬化型及心源性栓塞型所致急性腦梗死鑒別難度較大,而且,廣大醫(yī)務(wù)人員對(duì)隱源型卒中尤其PFO所致急性卒中的關(guān)注度并不高,因此臨床上對(duì)于PFO所致急性腦梗死仍然存在認(rèn)識(shí)不足的問(wèn)題,對(duì)于其臨床特點(diǎn)、影像學(xué)特征均缺少足夠詳盡全面的收集匯總及比較分析。

本研究旨在通過(guò)收集PFO所致急性腦梗死的患者臨床資料,詳細(xì)分析其人口學(xué)特征、臨床特點(diǎn)和影像學(xué)特征,與非PFO所致腦梗死患者的資料數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析,以便增強(qiáng)我們對(duì)PFO所致急性缺血性腦卒中的認(rèn)識(shí),讓我們能夠更早、更快、更準(zhǔn)地識(shí)別該類隱源型卒中(cryptogenic stroke,CS)患者,進(jìn)而更加精準(zhǔn)化的治療、更加準(zhǔn)確的做出預(yù)后判斷。

1 資料與方法

1.1病例選擇 入選于2020年6月29日至2022年6月15日于我院住院的120例PFO導(dǎo)致腦梗死的患者及120例無(wú)PFO的腦梗死患者。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡18～70歲的急性腦梗死患者;(2)均已進(jìn)行心臟發(fā)泡試驗(yàn),即臟器聲學(xué)造影以觀察患者是否存在右向左分流,且由河北省人民醫(yī)院心臟PFO檢查相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域的電生理科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估確診;(3)均進(jìn)行頭顱磁共振成像(MRI+DWI+MRA)檢查,有急性腦梗死病灶的明確顯示。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他先天性心臟病的患者,如房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等;(2)合并心房顫動(dòng)、心肌梗死或肺動(dòng)靜脈畸形的患者;(3)合并顱內(nèi)動(dòng)脈夾層、煙霧病等血管性病變的患者;(4)存在發(fā)泡試驗(yàn)禁忌證的患者,如重癥紫紺、重度肺動(dòng)脈高壓、酸中毒、尿毒癥等;(5)合并免疫風(fēng)濕系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、凝血常規(guī)顯示存在高凝狀態(tài)者、惡性腫瘤(包括特魯索綜合征患者)或其他嚴(yán)重臟器損害患者;(6)PFO組中頸部動(dòng)脈超聲顯示存在不穩(wěn)定斑塊者(如低回聲斑塊或潰瘍斑等);(7)無(wú)法配合資料收集的患者。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料收集 收集所有入組患者的相關(guān)臨床資料,包括患者的一般資料(性別、年齡)、既往史(高血壓、糖尿病、高脂血癥)、吸煙史、飲酒史、入院后血同型半胱氨酸化驗(yàn)數(shù)值、入院NIHSS評(píng)分、發(fā)泡試驗(yàn)結(jié)果(右向左分流級(jí)別)及頭顱影像學(xué)資料。其中影像學(xué)資料的收集內(nèi)容包括:患者梗死病灶責(zé)任血管(前循環(huán)、后循環(huán))及病灶大小(測(cè)量病灶的最長(zhǎng)徑,以10 mm為分界,若患者存在多個(gè)病灶則以新發(fā)梗死灶中最大者測(cè)量),若患者病灶同時(shí)累及前后循環(huán),則以病灶最大、與患者臨床癥狀體征的主要部分相對(duì)應(yīng)者作為記錄對(duì)象。

1.2.2PFO的確診及結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)[3]通過(guò)患者靜息時(shí)及做Valsalva動(dòng)作后兩種狀態(tài)下左心腔微泡顯影(心尖四腔心切面)的計(jì)數(shù)(單幀圖像中左心腔內(nèi)出現(xiàn)的微泡數(shù)量)來(lái)確定右向左分流(right-to-left shunt,RLS)的等級(jí)。由輕到重分為0、1、2、3四級(jí)。0級(jí):無(wú)微泡;1級(jí):1～10個(gè)微泡;2級(jí):10～30個(gè)微泡;3級(jí):>30個(gè)微泡或幾乎充滿微泡。

2 結(jié) 果

共收集PFO所致腦梗死患者120例,非PFO所致腦梗死120例。PFO所致腦梗死組相較于非PFO所致腦梗死患者年齡整體偏小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與此同時(shí),兩組男性占比均較高,但二者差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床基線資料比較

卒中所導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損程度方面,PFO所致腦梗死組比非PFO所致腦梗死組NIHSS評(píng)分相對(duì)較低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),提示PFO導(dǎo)致腦梗死患者常常臨床癥狀更輕。入院指標(biāo)方面,PFO所致腦梗死組血清Hcy值較非PFO所致腦梗死組較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能缺損程度及血清Hcy水平比較

頭顱影像學(xué)特點(diǎn)方面,PFO所致腦梗死組中,病灶位于后循環(huán)者所占比例、小病灶(梗死灶≤10 mm)所占比例均高于非PFO所致腦梗死組,二者差異有均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床影像學(xué)特點(diǎn)比較[例(%)]

3 討 論

卵圓孔是起源于胚胎時(shí)期位于心臟房間隔的生理性通道,有血液經(jīng)此通道流通,正常情況下此孔在出生后可逐漸粘連、融合、關(guān)閉,若未融合則稱之為PFO[3]。Homma等[4]研究表明隱源性腦梗死與PFO存在較高相關(guān)性。其主要致病機(jī)制除了前述的反常性栓塞之外,還包括未閉合卵圓孔內(nèi)血栓形成,PFO相關(guān)房性心律失常、心房功能障礙等機(jī)制[5]。

在患者人口學(xué)特征方面,兩組數(shù)據(jù)對(duì)比顯示,PFO組年齡整體偏小且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組男性占比均較高但二者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究表明,PFO 的發(fā)生率隨年齡的增長(zhǎng)呈下降趨勢(shì)[6],55歲以下的隱源性卒中人群中PFO陽(yáng)性的比例,為同年齡段已明確病因卒中人群的6倍[7]。因此,在臨床工作中對(duì)于青年卒中患者,應(yīng)當(dāng)尤其注意PFO病因的篩查,并盡早進(jìn)行評(píng)估和干預(yù)。在患者性別差異方面,我們得到了和蘭春偉等[8]研究相一致的結(jié)果。在整體卒中人群中,由于男性群體有更高的吸煙、酗酒概率、在家庭社會(huì)中承擔(dān)更多的壓力責(zé)任、負(fù)擔(dān)更多的體力勞動(dòng),因此相對(duì)于女性群體,男性更容易發(fā)病。Nedeltchev等[9]的研究表明,隱源型卒中患者中男性PFO陽(yáng)性率高于女性。蘭春偉等[8]研究表明,男性隱源性卒中組中PFO陽(yáng)性率也高于明確原因卒中組,其原因可能與男性從事更多的體力勞動(dòng)相關(guān),尤其涉及抬舉、憋氣、用力等動(dòng)作(類似Valsalva式動(dòng)作),更容易導(dǎo)致右向左分流情況的發(fā)生,增加PFO的發(fā)生率,也進(jìn)一步增加了腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。

從兩組NIHSS評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)對(duì)比中,不難看出,PFO組NIHSS評(píng)分相對(duì)較低,提示PFO組臨床癥狀常常相對(duì)較輕,究其原因,有學(xué)者提出可能是因?yàn)橥ㄟ^(guò)卵圓孔的栓子通常體積較小,不足以引發(fā)嚴(yán)重的急性癥狀,因而整體NIHSS評(píng)分水平并不高[10]。

入院后化驗(yàn)指標(biāo)方面,我們觀察到,PFO組血清Hcy值較高。本結(jié)論與Ozdemir等[11]研究保持了一致。Zuin等[12]的研究證實(shí),PFO患者Hcy水平與反常栓塞量表(risk of paradoxical embolism,RoPE)評(píng)分存在顯著的相關(guān)性。究其原因,國(guó)內(nèi)有學(xué)者分析提到,這可能與Hcy通過(guò)PFO的右向左分流(right-to-left shunting,RLS)機(jī)制逃避肺循環(huán)的清除有關(guān)[13]。同時(shí)國(guó)外有學(xué)者對(duì)比研究了PFO患者行封堵術(shù)前后的血清Hcy的變化,發(fā)現(xiàn)封堵術(shù)可使患者的血Hcy值長(zhǎng)期保持相對(duì)低的水平[14],更進(jìn)一步支持了上述觀點(diǎn)。

本研究中,以兩組頭顱影像學(xué)為依據(jù),對(duì)兩組梗死灶分布特點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)比,PFO組病灶位于后循環(huán)者所占比例高于非PFO組。在目前在國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)論中,較為廣泛的觀點(diǎn)為,PFO相關(guān)腦梗死多為后循環(huán)梗死[15-18]。然而也有少數(shù)學(xué)者所持觀點(diǎn)與之不盡相同,認(rèn)為PFO相關(guān)腦梗死患者梗死灶多累及大腦前動(dòng)脈供血區(qū)[19]。目前,對(duì)于PFO所致腦梗死是否更容易引發(fā)后循環(huán)梗死的結(jié)論尚需大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。與此同時(shí),針對(duì)PFO所致腦梗死病灶大小的特點(diǎn),在國(guó)內(nèi)外眾多研究中也同樣存在不完全一致的結(jié)論和觀點(diǎn)。Thaler等[20]認(rèn)為梗死灶>10～15 mm與PFO所致腦梗死的相關(guān)性較大,而He等[15]認(rèn)為PFO相關(guān)腦梗死以小梗死灶(<10 mm)為主。有學(xué)者通過(guò)小鼠模型模擬微栓子的致病過(guò)程來(lái)觀察腦梗死病灶大小特點(diǎn),最終發(fā)現(xiàn)以微栓塞為主,傾向于PFO相關(guān)梗死灶多為小梗死灶的觀點(diǎn)[21]。此觀點(diǎn)也與本研究的最終數(shù)據(jù)相一致。由PFO的發(fā)病機(jī)制不難得知,正是由于通過(guò)卵圓孔的栓子較為微小,容易隨血流行至遠(yuǎn)端血管造成腦血管末端分支的栓塞。因此,與非PFO所致腦梗死相比,PFO導(dǎo)致的腦梗死病灶更容易呈現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的皮層或皮層下小梗死灶。此結(jié)論也在多個(gè)其他大樣本研究中得到了證實(shí)[22-23]。

治療方面,除了我們神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)的針對(duì)急性缺血性卒中的內(nèi)科治療之外,針對(duì)患者的PFO情況,應(yīng)當(dāng)盡早評(píng)估、盡早干預(yù)以降低卒中復(fù)發(fā)率。目前對(duì)于PFO介入封堵治療的療效已經(jīng)得到眾多研究結(jié)論的支持。RESPECT、REDUCE、CLOSE是三項(xiàng)規(guī)模較大的針對(duì)PFO封堵手術(shù)療效評(píng)價(jià)的臨床研究[24-25],顯示PFO封堵術(shù)后患者再發(fā)卒中的概率明顯下降,且可保證較低不良事件發(fā)生率。

本研究的不足之處在于,缺乏2組長(zhǎng)期隨訪的數(shù)據(jù),缺乏對(duì)不同病因的卒中患者縱向的對(duì)比研究分析,今后將繼續(xù)完善對(duì)患者短期及長(zhǎng)期的階段性隨訪。

綜上所述,與非PFO所致腦梗死相比,PFO所致腦梗死病灶多位于后循環(huán),以小梗死灶為主,癥狀程度相對(duì)較輕,發(fā)病年齡相對(duì)較小。此結(jié)論不僅幫助我們能更全面地了解認(rèn)識(shí)PFO所致腦梗死在多個(gè)不同方面區(qū)別于非PFO所致腦梗死的特征,并且可以提示我們?cè)谂R床工作中,針對(duì)難以明確原因的隱源性卒中,務(wù)必要考慮到PFO存在的可能,對(duì)患者盡早進(jìn)行PFO的篩查和診斷。然而,并非全部PFO都具有致病性,也并非全部的隱源性卒中都與PFO相關(guān),我們需要嚴(yán)格遵循PFO封堵術(shù)的適應(yīng)證,由神經(jīng)科醫(yī)生和心臟病專家共同完成治療方案的制定,以使這一類患者群體得到最大程度的獲益。