曹 凡，劉 強(qiáng)

（1.新疆阿克蘇地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 阿克蘇 843000；2.新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院，新疆 庫(kù)爾勒 841000）

上尿路結(jié)石是臨床泌尿外科常見(jiàn)的病癥類型。有研究指出，上尿路結(jié)石極易誘發(fā)鈍痛或絞痛等不適癥狀，同時(shí)可伴有膀胱刺激征，例如血尿、尿頻尿痛等，病情嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生尿路梗阻、腎功能障礙[1]。早期有效清除結(jié)石可促進(jìn)上尿路結(jié)石患者生活質(zhì)量的提升，改善其預(yù)后。傳統(tǒng)開放手術(shù)極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)損傷、大出血、術(shù)后感染等并發(fā)癥?，F(xiàn)階段，此類手術(shù)已逐漸被經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)所取代，但這兩種手術(shù)的效果仍不夠理想。隨著相關(guān)技術(shù)的持續(xù)改進(jìn)，輸尿管軟鏡逐漸被用于上尿路結(jié)石的治療中。其操作靈活度也越來(lái)越高，在其輔助下，手術(shù)視野更佳（可獲取清晰的解剖圖像），對(duì)患者腎實(shí)質(zhì)及周圍組織的創(chuàng)傷得以減少，可使治療安全性及結(jié)石清除率大大提升，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究指出，對(duì)上尿路結(jié)石患者施行鈥激光碎石術(shù)可顯著提升手術(shù)療效及臨床排石率[2]。本文對(duì)2019 年1 月至2021 年1 月新疆阿克蘇地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例上尿路結(jié)石患者進(jìn)行研究，旨在探討輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2021 年1 月新疆阿克蘇地區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)表抽樣法將其分為試驗(yàn)組（40 例）與對(duì)照組（40 例）。試驗(yàn)組：男23 例，女17 例；年齡范圍20 ～65 歲，平均（35.62±12.23）歲；均為單側(cè)結(jié)石，直徑最小8 mm，最大33 mm，平均（19.63±5.79）mm；單純腎結(jié)石18 例，輸尿管上段結(jié)石15 例，腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石7 例。對(duì)照組：男25 例，女15 例；年齡范圍20 ～64 歲，平均（34.55±11.57）歲；均為單側(cè)結(jié)石，直徑最小7 mm，最大32 mm，平均（18.75±6.23）mm；單純腎結(jié)石17 例，輸尿管上段結(jié)石16 例，腎結(jié)石并輸尿管上段結(jié)石7 例。兩組的基線資料符合均衡可比性原則（P＞0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)CT 檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)確診為上尿路結(jié)石；具有手術(shù)適應(yīng)證；充分了解治療方法及目的，并自愿簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；尿路解剖結(jié)構(gòu)存在異常者；存在凝血功能障礙者。

1.3 方法

對(duì)照組進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL），方法是：對(duì)患者進(jìn)行麻醉，指導(dǎo)其取俯臥位。在腎區(qū)墊軟墊，將腹部墊起。通過(guò)B 超引導(dǎo)，經(jīng)患側(cè)腋后線第11 肋間或第12 肋緣下，將18 G 穿刺針于目標(biāo)腎盞后刺入。將針芯拔出，有尿液流出后準(zhǔn)確置入斑馬導(dǎo)絲。將穿刺針退出，依次切開皮膚、皮下組織，建立經(jīng)皮腎通道，并擴(kuò)張至F18 ～F20。將輸尿管鏡準(zhǔn)確插入腎盂內(nèi)，使用灌注泵進(jìn)行沖洗后，精確定位結(jié)石，并使用體外沖擊波將結(jié)石擊碎。沖洗出碎石，將殘余碎石取出。分別置入雙J 管、腎造瘺管，然后置入導(dǎo)尿管。試驗(yàn)組進(jìn)行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，方法是：對(duì)患者進(jìn)行麻醉，在輸尿管硬鏡的引導(dǎo)下將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)患側(cè)輸尿管口上行置入至腎盂或直抵輸尿管上段結(jié)石處。將硬鏡退出，將導(dǎo)引鞘準(zhǔn)確合理置入，留置外鞘。準(zhǔn)確置入輸尿管軟鏡，使其到達(dá)結(jié)石位置。連接鈥激光系統(tǒng)，將結(jié)石擊碎。沖洗出碎石，對(duì)于較大的碎石，可用套石籃將其取出。退出輸尿管軟鏡后，合理留置雙J 管和導(dǎo)尿管。術(shù)后2 ～4 周將雙J 管拔出。在為患者拔出導(dǎo)尿管時(shí)，使用利多卡因凝膠對(duì)其進(jìn)行麻醉處理，以減輕其疼痛感。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并記錄兩組的術(shù)中出血量及住院時(shí)間。

1.4.2 炎性指標(biāo) 在術(shù)前及術(shù)后2 h，使用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)患者的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）水平及白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.3 舒適度及疼痛評(píng)分 在術(shù)后1 d、3 d，采用舒適度評(píng)分法(BCS)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS) 對(duì)患者的術(shù)后舒適度及疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。

1.4.4 并發(fā)癥發(fā)生率及臨床排石率 統(tǒng)計(jì)并記錄兩組的并發(fā)癥（黏膜損傷、感染、發(fā)熱、腎輸尿管損傷等）發(fā)生率及臨床排石率。

1.4.5 不同體表面積殘余結(jié)石患者的取石成功率 統(tǒng)計(jì)并對(duì)比碎石后兩組中不同體表面積殘余結(jié)石患者的取石成功率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

在SPSS 23.0 軟件中錄入本次試驗(yàn)的數(shù)據(jù)，并進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比

相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比（± s）

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組 40 22.35±5.32 4.27±1.26對(duì)照組 40 62.28±9.36 5.72±1.83 t 值 23.456 4.127 P 值 0.000 0.000

2.2 兩組手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)的比較

在術(shù)前，兩組的CRP、PCT、WBC 水平相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）。在術(shù)后2 h，試驗(yàn)組的CRP、PCT、WBC 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)指標(biāo)的比較（± s）

組別 例數(shù) CRP（mg/L）PCT（μg/L）WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后2h 術(shù)前 術(shù)后2h 術(shù)前 術(shù)后2h試驗(yàn)組 40 3.91±0.82 7.18±1.62 0.72±0.18 1.48±0.37 7.92±1.63 9.42±3.13對(duì)照組 40 3.88±0.85 14.48±2.32 0.75±0.16 1.92±0.73 7.88±1.72 9.25±2.57 t 值 0.160 16.316 0.787 3.400 0.107 0.265 P 值 0.872 0.000 0.433 0.001 0.915 0.001

2.3 兩組舒適度及疼痛評(píng)分的比較

在術(shù)后1 d，試驗(yàn)組的BCS 評(píng)分、VAS 評(píng)分分別為（2.55±0.51）分、（2.62±0.81）分，對(duì)照組的BCS評(píng)分、VAS 評(píng)分分別為（2.42±0.52）分、（5.48±1.23）分；兩組的BCS 評(píng)分相比無(wú)顯著差異（P＞0.05）；試驗(yàn)組的VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。在術(shù)后3 d，試驗(yàn)組的BCS 評(píng)分、VAS 評(píng)分分別為（3.71±0.27）分、（0.78±0.25）分，對(duì)照組的BCS 評(píng)分、VAS 評(píng)分分別為（2.88±0.21）分、（2.32±0.65）分；試驗(yàn)組的BCS評(píng)分、VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組舒適度及疼痛評(píng)分的比較（分，± s）

表3 兩組舒適度及疼痛評(píng)分的比較（分，± s）

BCS 評(píng)分 VAS 評(píng)分術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d試驗(yàn)組 40 2.55±0.51 3.71±0.27 2.62±0.81 0.78±0.25對(duì)照組 40 2.42±0.52 2.88±0.21 5.48±1.23 2.32±0.65 t 值 1.128 15.347 12.281 13.985 P 值 0.262 0.000 0.000 0.000組別 例數(shù)

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及臨床排石率的對(duì)比

試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率、臨床排石率分別為5.00%、97.50%，對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生率、臨床排石率分別為25.00%、80.00% ；試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率、臨床排石率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率及臨床排石率的對(duì)比[例（%）]

2.5 碎石后兩組中不同體表面積殘余結(jié)石患者取石成功率的對(duì)比

對(duì)照組進(jìn)行碎石后殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的患者有10 例，殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的患者有4 例。試驗(yàn)組進(jìn)行碎石后殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的患者有3 例，殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的患者有2 例。在完成取石后，對(duì)照組殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的10 例患者中有5例患者取石成功，殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的4 例患者中有3 例患者取石成功；試驗(yàn)組殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的3 例患者和殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的2 例患者均取石成功。試驗(yàn)組殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的患者和殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的患者其取石成功率均較對(duì)照組高（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 碎石后兩組中不同體表面積殘余結(jié)石患者取石成功率的對(duì)比[例（%）]

3 討論

上尿路結(jié)石治療不及時(shí)，將會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷患者的腎臟、輸尿管。因此，選擇安全高效的治療方式對(duì)上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療具有十分重要的意義[3]?，F(xiàn)階段治療此病癥的方式較多，PCNL 可有效清除患者的上尿路結(jié)石，但術(shù)中出血量較大，操作難度較高，術(shù)中易損傷腎實(shí)質(zhì)，從而可導(dǎo)致大出血、漏尿、感染性休克等并發(fā)癥。因此，其在臨床中的應(yīng)用存在一定局限[4-5]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及臨床排石率高等優(yōu)勢(shì)，該術(shù)式可在輸尿管軟鏡的引導(dǎo)下準(zhǔn)確定位結(jié)石，并將其有效清除，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少[6-8]。本研究的結(jié)果顯示，相較于對(duì)照組，試驗(yàn)組的術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)。本研究顯示，在術(shù)后2 h，試驗(yàn)組的CRP、PCT、WBC 水平均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)對(duì)患者機(jī)體的損傷更輕。分析其原因是該術(shù)式可經(jīng)由人體自然腔道進(jìn)行碎石、取石，不會(huì)損傷腎實(shí)質(zhì)及腎盂黏膜。在術(shù)后3 d，試驗(yàn)組的BCS 評(píng)分、VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石可減輕患者術(shù)后的疼痛程度，提升其生理舒適度。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率、臨床排石率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。試驗(yàn)組殘余結(jié)石體表面積＜500 mm2的患者和殘余結(jié)石體表面積為500 ～800 mm2的患者其取石成功率均較對(duì)照組高（P＜0.05）。提示輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石可顯著提升臨床排石率及手術(shù)安全性，徹底清除患者體內(nèi)殘余的結(jié)石。這與汪珂等[9]的研究結(jié)論一致。分析其原因如下：（1）輸尿管軟鏡比較柔軟，可經(jīng)由輸尿管于泌尿系統(tǒng)腔道內(nèi)進(jìn)入人體，不必做手術(shù)切口，機(jī)體損傷程度較輕；輸尿管軟鏡末端具有可彎曲的特點(diǎn)，鏡頭可靈活調(diào)整，故術(shù)野良好，成像系統(tǒng)輔助臨床醫(yī)師在直視下進(jìn)行操作可精準(zhǔn)定位結(jié)石，并將其快速擊碎、取出。術(shù)中留置鏡鞘，使軟鏡進(jìn)出比較便捷。對(duì)于結(jié)石較多但位置分散者，可避免多通道的建立，對(duì)腎盂內(nèi)壓力具有良好的緩解作用，發(fā)生腎內(nèi)反流的可能性較小，對(duì)感染的發(fā)生具有預(yù)防作用。（2）鈥激光可準(zhǔn)確削切結(jié)石周邊，針對(duì)較小結(jié)石可實(shí)現(xiàn)直接粉末化處理。其組織穿透深度較淺，可減輕對(duì)輸尿管黏膜的損傷，且出血較少。

綜上所述，輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、臨床排石率高等優(yōu)勢(shì)。但本研究的樣本量較小，后續(xù)可增加研究樣本并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以對(duì)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療上尿路結(jié)石的效果進(jìn)行更加深入的探究。