李 彥，何正瓊，郭 萍，唐 進(jìn)，鄧小東

（1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院·核工業(yè)四一六醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610051；2.成都大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610000 ；3.西昌市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 西昌 615000）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是臨床較為常見(jiàn)的消化系統(tǒng)疾病，其發(fā)病因素較多。重癥急性胰 腺 炎（Severe acute pancreatitis，SAP）患 者 會(huì) 出現(xiàn)繼發(fā)性感染、休克、腹膜炎等并發(fā)癥，若未及時(shí)治療，病死率極高。急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是SAP 患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。SAP 發(fā)生后，會(huì)引起嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致微循環(huán)障礙，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而可導(dǎo)致AKI 的發(fā)生[1]。研究指出，對(duì)不良因素進(jìn)行有效控制可顯著降低SAP 患者不良事件的發(fā)生率[2]。SAP 并發(fā)AKI 后缺乏理想的治療方式與手段，目前治療難度較高，患者大多預(yù)后不佳，且存在較高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。為積極控制患者病情的發(fā)展，需要進(jìn)一步了解其并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素[3]?；诖?，本研究選擇核工業(yè)四一六醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、西昌市人民醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例進(jìn)行研究，以期探討SAP 并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇核工業(yè)四一六醫(yī)院、成都大學(xué)附屬醫(yī)院、西昌市人民醫(yī)院2019 年1 月至2022 年1 月收治的SAP患者100 例進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病情符合SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)檢查見(jiàn)胰腺出現(xiàn)急性炎癥變化；（3）無(wú)嚴(yán)重心血管疾病及肢體功能障礙；（4）認(rèn)知功能正常；（5）簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有慢性腎衰竭病史；（2）進(jìn)行過(guò)腎臟替代治療；（3）住院時(shí)間不足48 h ；（4）血肌酐測(cè)定少于2 次。

1.2 方法

對(duì)所有患者的一般資料進(jìn)行調(diào)查，包括性別、年齡、婚姻狀況、有無(wú)休克、是否進(jìn)行機(jī)械通氣，以及入院48 h 的C 反應(yīng)蛋白（CRP）、鈣離子（Ca2+）、氧合指數(shù)、白蛋白（ALB）水平。記錄所有患者并發(fā)AKI 的情況，并根據(jù)是否并發(fā)AKI 進(jìn)行分組，分為并發(fā)AKI 組、未并發(fā)AKI 組。對(duì)兩組患者的一般資料進(jìn)行對(duì)比分析，將其中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入Logistic 回歸方程進(jìn)行分析，總結(jié)導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素。AKI 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南[4]：腎功能在48 h 內(nèi)突然減退，且血肌酐水平絕對(duì)值增加≥26.5 μmol/L，或1 周內(nèi)血肌酐水平增至基線水平的1.5 倍，或尿量＜0.5 mg/dl，且持續(xù)時(shí)間＞6 h。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic 回歸方程對(duì)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分析，以患者一般資料中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，P=0.05 為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 SAP 患者AKI 的發(fā)生率

100 例SAP 患 者 中，發(fā) 生AKI 的 患 者18 例，未發(fā)生AKI 的患者82 例，AKI 的發(fā)生率為18.00%（18/100）。

2.2 并發(fā)AKI 組與未并發(fā)AKI 組患者一般資料的對(duì)比

并發(fā)AKI 組與未并發(fā)AKI 組患者在休克發(fā)生率、機(jī)械通氣率、CRP、Ca2+、氧合指數(shù)、ALB 水平方面存在明顯差異，P＜0.05。詳見(jiàn)表1。

表1 并發(fā)AKI 組與未并發(fā)AKI 組患者一般資料的對(duì)比

2.3 SAP 患者并發(fā)AKI 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（休克、機(jī)械通氣、CRP、Ca2+、氧合指數(shù)、ALB）納入Logistic 回歸方程計(jì)算發(fā)現(xiàn)，休克、機(jī)械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數(shù)低、ALB 低是導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素，其中ALB 低是導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)AKI 的首要危險(xiǎn)因素。詳見(jiàn)表2。

表2 SAP 患者并發(fā)AKI 危險(xiǎn)因素的Logistic 回歸分析

3 討論

AP 是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用所導(dǎo)致的，有輕型和重型之分。AP 的發(fā)生與胰腺及腹膜后組織壞死有直接關(guān)系，酗酒、暴飲暴食、膽管疾病均為本病的誘發(fā)因素。SAP 起病急、進(jìn)展快，且病因、病理變化較為復(fù)雜，致死率高達(dá)10% ～35%[5]。腎臟是SAP 經(jīng)常累及的胰腺外器官之一。SAP 患者并發(fā)AKI后，會(huì)導(dǎo)致其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，因此臨床應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)高AKI 風(fēng)險(xiǎn)患者，并給予合理的干預(yù)措施，有效預(yù)防腎損傷加重[6]。本文將100 例SAP 患者納入此次研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，并發(fā)AKI 組與未并發(fā)AKI 組患者在休克發(fā)生率、機(jī)械通氣率、CRP、Ca2+、氧合指數(shù)、ALB水平方面存在明顯差異，P＜0.05。將上述指標(biāo)納入Logistic 回歸方程進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)休克、機(jī)械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數(shù)低、ALB 低是導(dǎo)致SAP患者并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素。具體分析如下：（1）休克?；颊甙l(fā)生休克后，腎素-血管緊張素分泌會(huì)明顯增多，導(dǎo)致血液循環(huán)中血管緊張素濃度明顯增加，使得血管收縮明顯增強(qiáng)，增加腎血管阻力，導(dǎo)致腎臟濾過(guò)和吸收能力下降，加重腎功能損害[7]。SAP 患者早期胰腺細(xì)胞分泌大量胰酶，刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，出現(xiàn)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，增加促炎因子的釋放，直接作用于腎臟內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致血栓調(diào)節(jié)蛋白活性降低，引起腎臟缺血、缺氧。同時(shí)，SAP 患者全身多器官受累，增加機(jī)體炎性介質(zhì)的表達(dá)，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步損害腎功能。（2）機(jī)械通氣。部分SAP 患者的呼吸功能下降嚴(yán)重，需要給予機(jī)械通氣，而機(jī)械通氣會(huì)使心輸出量和回心血量減少，且鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用可能引起循環(huán)不穩(wěn)，以上因素均會(huì)使腎臟的血流灌注減少，增加AKI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。同時(shí)，接受機(jī)械通氣的患者氣道受損，導(dǎo)致機(jī)體釋放大量的炎性因子，加重炎癥反應(yīng)，引起腎臟損傷，而腎臟損傷易導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，使患者并發(fā)其他器官損傷，出現(xiàn)惡性循環(huán)，加重患者的病情。（3）CRP 高。CRP 是一種非特異性炎性標(biāo)志物。當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染時(shí)，肝臟會(huì)合成大量的CRP，進(jìn)而導(dǎo)致血液中的CRP 水平升高。CRP 主要用于反映機(jī)體感染的嚴(yán)重程度，其在健康人群血液中的濃度極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染后，CRP 會(huì)明顯升高[9]。SAP 患者CRP 水平高說(shuō)明機(jī)體存在嚴(yán)重感染，炎癥反應(yīng)加劇，可增加AKI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（4）Ca2+高。腎臟能夠調(diào)節(jié)人體血液中各種離子和蛋白質(zhì)的濃度，高鈣血癥的發(fā)生會(huì)通過(guò)多種途徑造成AKI。重癥胰腺炎患者血液中鈣離子和含鈣蛋白增加，血鈣升高會(huì)影響腎臟血管收縮，造成腎臟代謝功能異常，直接影響腎小球?yàn)V過(guò)率，引起腎功能損傷[10]。（5）氧合指數(shù)低。氧合指數(shù)是器官組織獲得足夠的氧氣后，進(jìn)行氧合作用獲得能源的一個(gè)重要指數(shù)。腎臟是機(jī)體缺氧狀態(tài)下最容易受損的器官之一，慢性缺氧可觸發(fā)腎臟損傷反應(yīng)，并刺激腎小管近端細(xì)胞，從而導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)不可逆的病理改變[11]。（6）ALB 低。當(dāng)SAP 患者的腎臟損傷達(dá)到腎病綜合征的程度時(shí)，血清白蛋白水平就會(huì)出現(xiàn)明顯降低的趨勢(shì)，此時(shí)需要輸注白蛋白，而輸注白蛋白有可能加重腎臟損傷，使腎小球基底膜的電荷屏障和機(jī)械屏障損害更加嚴(yán)重，蛋白漏出更多，造成蛋白負(fù)荷性腎病[12]。本研究顯示，在所有危險(xiǎn)因素中，低ALB 是導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)AKI 的首要危險(xiǎn)因素。目前多數(shù)研究指出，白蛋白可誘發(fā)腎小管間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致腎功能下降，是腎病患者進(jìn)展到尿毒癥的影響因素之一[13]。肌酐是肌肉代謝產(chǎn)生的一種毒素，主要通過(guò)腎臟清理并排出；尿素氮為機(jī)體蛋白質(zhì)代謝的主要產(chǎn)物[14]。當(dāng)腎臟出現(xiàn)損傷后，肌酐和尿素氮會(huì)明顯升高[15]。因此，針對(duì)SAP 患者，臨床要密切關(guān)注其肌酐、尿素氮的變化，這對(duì)預(yù)防其發(fā)生AKI 具有重要意義。

綜上所述，導(dǎo)致SAP 患者并發(fā)AKI 的危險(xiǎn)因素較多，包括休克、機(jī)械通氣、CRP 高、Ca2+高、氧合指數(shù)低、ALB 低等，臨床應(yīng)針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定有針對(duì)性的預(yù)防措施，以降低SAP 患者AKI 的發(fā)生率。此外，本研究也存在一定的不足，主要包括：（1）試驗(yàn)對(duì)象單一且缺乏剔除標(biāo)準(zhǔn)，可能存在地區(qū)差異；（2）試驗(yàn)對(duì)象存在個(gè)體差異，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定影響。今后開(kāi)展試驗(yàn)時(shí)可考慮將各地區(qū)病例納入，引用嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奶蕹龢?biāo)準(zhǔn)，并充分考慮各種可能性，以進(jìn)一步證實(shí)本研究結(jié)論。