向德華 向志凌 余喜新

急性淋巴細胞白血?。ˋLL）為急性白血病常見類型，臨床多表現(xiàn)為貧血、出血、感染及各器官浸潤癥狀，具有發(fā)病快、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥多等特點，且死亡率較高，臨床主要通過化療達到控制患兒病情的目的[1]。ALL患兒治療期間常因住院環(huán)境、疾病癥狀、治療性操作等帶來的陌生、恐懼感，導致其心理抵御機制受損，在就醫(yī)期間的診療或診治時引發(fā)強烈的抵觸、抗拒心理，即醫(yī)療恐懼[2]。醫(yī)療恐懼對患兒心理成長造成不可逆的傷害，使其治療依從性降低并阻礙診療進程，因此采取科學合理的心理干預技術減輕其醫(yī)療恐懼水平為臨床關注重點。表達性藝術治療為團體性心理治療技術，是指借助音樂、繪畫及游戲等藝術媒介，提供護患溝通時機，幫助其以非語言性的溝通形式完成情緒和情感的表達，舒緩和釋放內心壓力與困擾[3]。曾有多名學者將該技術應用于精神分裂癥及自閉癥患兒心理干預中，但在ALL患兒心理情緒和行為改善中應用研究較為少見[4-5]。為此，本研究探討表達性藝術護理干預在ALL住院患兒中的應用效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019年7月—2022年6月就診于醫(yī)院的急性淋巴細胞白血病住院患兒126例為研究對象。納入條件：年齡≤14 歲；符合兒童急性淋巴細胞白血病診療建議（第四次修訂 2014 年）中診斷標準[6]；均接受化療治療方案；具備正常認知能力。排除條件：存在嚴重肝腎衰竭或合并嚴重基礎性疾??；病歷資料不全者；中途退出或參與其他研究者。按照組間性別、年齡、病程及化療周期均衡可比的原則分為對照組和觀察組，各63例。對照組中男38例，女25例；平均年齡8.31±1.26歲；平均病程6.35±2.15個月；化療周期8.36±2.44個月。觀察組中男36例，女27例；平均年齡8.69±1.35歲；平均病程6.58±2.33個月；化療周期8.27±2.68個月。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審查與批準；患兒及家屬對本研究知情，并自愿簽署知情書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)護理，即給予用藥指導、健康宣教、心理護理。健康宣教包括疾病相關知識、化療常識、運動和飲食指導等，并對其家屬強化并發(fā)癥預防及復查等方面知識普及。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎實施表達性藝術護理干預，具體內容如下。

（1）成立護理團隊：由具備豐富臨床治療經驗與護理經驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名、心理治療師1名共同成立該小組，強化組間成員配合度，明確組內成員護理工作。通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓，涵蓋急性淋巴細胞白血病特點，患兒護理重點、表達性藝術治療的應用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患兒溝通技巧、家屬心理護理、資料收集方法以及問卷使用方法等。培訓結束后經臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

（2）表達性藝術護理方案：小組成員以文獻研究為理論基礎，翻閱兒童醫(yī)療恐懼相關資料和文獻指南[7-8]，掌握醫(yī)療恐懼對兒童的危害及消極影響，進而確定本研究干預目標包括①增強患兒對救治過程醫(yī)療操作的了解；②熟悉醫(yī)院病房環(huán)境、減少對醫(yī)護人員的抵觸感；③疏導患兒負面情緒、降低和克服醫(yī)療恐懼。并以此作為依據，制訂表達性藝術護理的核心框架及具體內容，從游戲治療、繪畫治療、音樂治療3方面介入，以小組形式開展（每組8～10人），共8周，見表1。

表1 表達性藝術護理方案

（3）表達性藝術護理方案的實施：以“同心童趣醫(yī)路相伴”為主題，采用小組形式進行，干預期間因顧慮患兒個體特征與疾病因素可自由增減人數(shù)，整個小組服務過程為8周，其中繪畫治療和游戲治療可穿插介入，每2周各開展1次，音樂治療為整體性介入，每次活動共35 min，每周3次，干預地點為血液兒科活動室。干預前后分別采用兒童醫(yī)療恐懼量表、兒童抑郁情緒自評量表（DSRSC）完成前測、后測調查，并在各階段完成后1周通過干預效果回訪調查表完成評價，內容包含①你認為你孩子經過該階段的干預后，他對醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療操作及人際關系等方面的害怕程度是否有改善，具體有什么表現(xiàn)；②你認為孩子的心理狀態(tài)是否有所改善，請舉例說明；③你覺得我們哪些措施不符合你孩子的喜好和興趣；④如果有機會，你愿意繼續(xù)讓孩子參與此類實驗嗎。

1.3 評價指標

（1）患兒醫(yī)療恐懼水平：應用兒童醫(yī)療恐懼量表（CMFS）[9]評價干預前后患兒醫(yī)療恐懼水平，該表共17個條目，分為醫(yī)療環(huán)境恐懼、人際關系恐懼、自我恐懼和醫(yī)療操作恐懼4方面，各項條目采用0-4分計分法分別表示“不恐懼”和“非常恐懼”，總分68分，得分越高表明醫(yī)療恐懼越嚴重。

（2）兒童抑郁情緒：采用中文版兒童抑郁情緒自評量表（DSRSC）[10]評價干預前后患兒心理狀態(tài)，該量表共18個條目，各條目采用0～2級評分法分別表示“沒有”和“經常有”總分0～36分，其中第1、2、4、7、8、9、11、12、13和16共10項為反向記分，總分＞15分，提示有抑郁的可能。

1.4 數(shù)據分析方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據進行分析，計量資料用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒醫(yī)療恐懼水平比較

干預前，兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒醫(yī)療恐懼評分均明顯降低，但觀察組患兒醫(yī)療恐懼評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒醫(yī)療恐懼評分比較

2.2 兩組患兒心理狀態(tài)比較

干預前，兩組患兒抑郁情緒得分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患兒抑郁情緒得分均降低，但觀察組患兒抑郁情緒得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患兒心理狀態(tài)得分比較

3 討論

3.1 表達性藝術護理能改善急性淋巴細胞白血病患兒的抑郁情緒

急性淋巴細胞白血病是兒童時期最為常見、發(fā)生率最高的起源于造血干細胞的惡性克隆性疾病，其致病因素可能與電離輻射、化學物質、病毒、血液病及遺傳等因素相關，及時通過化療控制疾病進展，改善患兒臨床癥狀為臨床基本目標[11]。醫(yī)療恐懼為住院兒童常見的負性心理反應，主要體現(xiàn)為被迫進入新生活環(huán)境后產生的緊張、焦慮、擔憂和恐懼的情緒體驗以及哭鬧、抗拒醫(yī)療操作、抵觸醫(yī)護人員、回避與他人交流等行為[12]。ALL患兒醫(yī)療恐懼多由長期化療和檢查、激素藥物副作用、飲食管理嚴格、外出活動受限等因素共同引起，發(fā)生后長期未緩解會嚴重影響其治療配合度和治療效果，甚至會造成其童年時期創(chuàng)傷經歷[13]。而傳統(tǒng)護理多以治療相關的對癥護理為主，缺乏對患兒身心體驗的重視，臨床滿意度欠佳。表達性藝術護理是將心理學和藝術方式相結合的心理治療法，通過將具有表達性的、非語言性的藝術方式詮釋個體當前心理行為現(xiàn)狀，通過潛意識投射內心情感，促進個體人格結構的調整和統(tǒng)一[14]。本研究對ALL住院患兒實施表達性藝術護理后，觀察組患兒醫(yī)療恐懼評分低于對照組，觀察組患兒抑郁情緒得分低于對照組，表明該技術的干預效果較傳統(tǒng)護理具有更高的可行性和優(yōu)勢。

3.2 表達性藝術護理的具體干預措施

本研究表達性藝術護理以小組形式對患兒進行介入性干預，將患兒診療期間使其感到恐懼的醫(yī)護人員、醫(yī)療操作均通過藝術性的方式進行描述和表達，增強其對醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)療操作的熟悉度和掌握度，提高自身適應能力，進而降低其自我恐懼水平[15]。該方案以繪畫治療、游戲治療和音樂治療作為主體，其中游戲治療層面的干預不僅能有效提高患兒社交能力，促進療區(qū)內患友的互動和溝通，還能使其在快樂的氛圍中熟悉醫(yī)院環(huán)境與各項醫(yī)療護理操作，獲取更為積極的心理支持和安全感，降低患兒人際關系恐懼水平，且群體游戲的方式還能促進榜樣激勵作用的發(fā)揮，幫助患兒克服醫(yī)療恐懼[16]。陳敏[17]將繪畫治療應用于焦慮癥患者中發(fā)現(xiàn)，能有效改善患者焦慮、抑郁情況，并促進其正向思維和心理的發(fā)展。本研究通過繪畫治療引導患者利用畫筆創(chuàng)作圖像，不僅能幫助患兒表達內心感受，釋放恐懼壓力，有利于醫(yī)護者明確其內心癥結所在及人格特質及創(chuàng)傷經歷，還能有助于其對于恐懼現(xiàn)狀和來源的認識，因此，在干預中重視藝術創(chuàng)作后的詮釋和分享，鼓勵其正視恐懼、尋求克服方法、勇于面對恐懼，能達到一定自我療愈的效果。由于兒童語言表達能力與情感宣泄能力受限，在無法滿足其需求時基于產生攻擊性行為，本研究表達性藝術治療的音樂治療中選擇用音樂訓練刺激兒童的感知覺、運動覺，可有效提升患兒注意力、記憶力和語言溝通能力，使其在社交過程中學習交流、互動技巧，幫助其掌握主動性社交技能，以改善住院期間社會交往問題，該結果與付榮等[18]研究結論相符。此外，表達性藝術護理與傳統(tǒng)心理護理相比具有更多的趣味性，干預措施更符合兒童特點和興趣，能激發(fā)患兒參與積極性，使患兒更快適應醫(yī)院環(huán)境，擴大患兒社交網絡和互動，繼而緩解患兒擔憂、恐懼等負面情緒，促進ALL住院患兒溝通能力、決策能力及認知發(fā)展。另一層面，該方案的應用通過各階段的效果反饋有利于增加干預方案的適配性和可行性，提升臨床工作者的護理效能，這對減輕患兒及家屬心理負擔也具有積極促進作用[18-19]。

綜上所述，ALL住院患兒在負面情緒、認知失調、不接受治療的態(tài)度與行為等方面比成年人更為嚴重，本研究中表達性藝術護理通過運用音樂、游戲、繪畫等藝術途徑，將藝術以非言語的溝通技巧作為表達媒介，使其被壓抑的情感或困擾得到釋放，幫助其發(fā)泄負面情緒，提升患兒克服醫(yī)療恐懼的主觀能動性，進而降低患兒醫(yī)療恐懼程度，穩(wěn)定其心理健康水平，該干預具有積極的臨床意義。本研究不足之處在于選擇樣本量較少，后續(xù)擴大選擇范圍，深入研究。