王苗苗 夏歡 王旋 韓慧敏 苗民 朱紅 許保閃 馮偉

加速康復(fù)外科（ERAS）是圍術(shù)期康復(fù)護(hù)理的新模式[1]，其核心是基于循證醫(yī)學(xué)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，控制患者圍手術(shù)期病理、生理反應(yīng)，減少手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后應(yīng)激，實(shí)現(xiàn)外科術(shù)后充分止痛、早期活動(dòng)以促進(jìn)器官功能恢復(fù)，從而減少術(shù)后并發(fā)癥、促進(jìn)患者康復(fù)、縮短住院時(shí)間以及節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用[2-3]。肝切除術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝癌、肝血管瘤等的重要治療手段，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，難度系數(shù)高，對(duì)患者造成的創(chuàng)傷及應(yīng)激反應(yīng)大，并發(fā)癥多等特點(diǎn)[4]。蒲小金等[5]、蘇艷等[6]對(duì)肝切除圍手術(shù)期患者實(shí)施ERAS的效果進(jìn)行的Meta分析顯示，ERAS安全有效。為降低腹腔鏡肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少患者應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，本研究對(duì)腹腔鏡肝切除的圍手術(shù)期患者采取ERAS護(hù)理，探討ERAS標(biāo)準(zhǔn)化路徑及護(hù)理的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2017年1月—2021年12月醫(yī)院肝膽胰外科實(shí)施腹腔鏡肝切除72例患者為研究對(duì)象，納入條件：年齡18～80歲；術(shù)前肝功能Child A～B級(jí)；均采取腹腔鏡行肝部分或者解剖性肝葉（段）切除術(shù)；無合并其他腫瘤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。排除條件：精神、認(rèn)知障礙等無法正常溝通；合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病及凝血功能障礙等無法耐受手術(shù)；不愿意接受手術(shù)和進(jìn)行腹腔開放性手術(shù)；術(shù)中出現(xiàn)大出血等原因需轉(zhuǎn)入ICU。入院后所有患者完成術(shù)前常規(guī)檢查及營養(yǎng)評(píng)估，均采取腹腔鏡部分肝切除術(shù)治療。按照組間基線資料可比的原則分為對(duì)照組32例和觀察組40例。對(duì)照組中男20例，女12例；平均年齡53.45±13.60歲；NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：＞3分的4例，＜3分的28例；疾病類型：肝癌17例，肝血管瘤8例，肝囊腫2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例，其他2例。觀察組中男23例，女17例；平均年齡55.97±11.99歲；NRS營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：＞3分的3例，＜3分的37例；疾病類型：肝癌22例，肝血管瘤5例，肝囊腫3例，肝內(nèi)膽管結(jié)石5例，其他5例。兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，均簽訂倫理知情同意書。

1.2 圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理措施

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組采取圍術(shù)期加速康復(fù)外科護(hù)理，具體ERAS路徑流程見表1。

表1 腹腔鏡肝切除ERAS組路徑措施與對(duì)照組措施

（1）病區(qū)：床位醫(yī)生與ERAS護(hù)士及管床護(hù)士入院48 h內(nèi)共同完成住院患者ERAS評(píng)估表單，具體內(nèi)容有患者的一般情況、既往史及合并癥、ECOG評(píng)分、心肝肺腎等重要器官功能、ADL評(píng)分、肝癌患者進(jìn)行Child-pugh評(píng)分等，預(yù)定麻醉方式、手術(shù)方式、計(jì)算預(yù)切肝體積等。ERAS護(hù)士進(jìn)行術(shù)前入組檔案登記，通知管床護(hù)士、并協(xié)調(diào)麻醉科、營養(yǎng)科、呼吸科、康復(fù)科等MDT團(tuán)隊(duì)醫(yī)師會(huì)診，會(huì)診后進(jìn)入ERAS路徑組，通過表格勾選查看各執(zhí)行組的路徑完成情況。

（2）手術(shù)室：接獲醫(yī)囑后按照ERAS標(biāo)準(zhǔn)措施進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中措施落實(shí)執(zhí)行，術(shù)中ERAS質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)控制由手術(shù)室ERAS質(zhì)控組進(jìn)行質(zhì)控。

（3）術(shù)后質(zhì)控管理：項(xiàng)目質(zhì)控組對(duì)每例入組患者進(jìn)行質(zhì)控管理，對(duì)于措施的實(shí)施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤，對(duì)入組患者的觀察指標(biāo)及結(jié)果進(jìn)行分享。組長在月科室質(zhì)控分析會(huì)上對(duì)腹腔鏡肝切除患者ERAS執(zhí)行、對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后康復(fù)情況、住院日、住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行匯報(bào)，并在ERAS-MDT工作群內(nèi)進(jìn)行分享，出組的患者要及時(shí)分析原因并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括術(shù)后首次肛門排便及排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、48 h內(nèi)早期活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間及住院發(fā)生總費(fèi)用。

（3）術(shù)后疼痛及睡眠情況：包括術(shù)后3 d內(nèi)的疼痛情況，每4 h進(jìn)行1次疼痛評(píng)分并記錄，完整記錄術(shù)后72 h患者非麻醉狀態(tài)下的深度睡眠時(shí)間。

（4）患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿意程度：分為非常滿意、滿意、一般、不滿意。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析方法，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間構(gòu)成比較采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為27.5%，低于對(duì)照組的65.6%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.2 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

觀察組患者術(shù)后首次肛門排便及排氣時(shí)間、經(jīng)口進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后48 h內(nèi)早期活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及住院費(fèi)用均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后康復(fù)情況、疼痛評(píng)分、住院時(shí)間、住院費(fèi)用比較

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分及非麻醉狀態(tài)下深度睡眠時(shí)間比較

觀察組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者72 h非麻醉狀態(tài)下深度睡眠時(shí)間比對(duì)照組較長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度比較

觀察組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意程度優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意程度

3 討論

腹腔鏡肝切除較少涉及消化道重建，是實(shí)施ERAS天然的有利條件。術(shù)前禁食的優(yōu)化，大量研究結(jié)果證實(shí)：將禁飲開始時(shí)間推后2 h并未增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵跓o排空障礙情況下流質(zhì)食物60～90 min內(nèi)即可排空[9-10]?；颊咝g(shù)前6 h禁食固體食物、術(shù)前飲用糖水及含糖飲料不但能避免患者術(shù)前忍受饑餓和減少焦慮，還能顯著減少術(shù)后胰島素抵抗，保持合成代謝狀態(tài)，減少術(shù)后機(jī)體蛋白消耗，加速康復(fù)過程，縮短住院時(shí)間[11]。術(shù)中采用保溫措施及控制性輸液技術(shù)，維持足夠的血液循環(huán)，避免液體超載，減少胃腸水腫，促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)，減少寒冷應(yīng)激反應(yīng)，降低因低溫導(dǎo)致的凝血功能異常，以利于患者術(shù)后恢復(fù)[12]。ERAS組患者術(shù)前禁食時(shí)間明顯少于對(duì)照組，術(shù)中術(shù)后采用控制性液體攝入及保溫技術(shù)，改善了患者的胃腸道水腫情況，更有利于患者的腸功能的恢復(fù)，患者的排氣、排便時(shí)間均早于對(duì)照組，差距有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這使患者早期進(jìn)食提供有力保證，讓早期進(jìn)食成為可能[13]，加快患者康復(fù)。

疼痛是患者術(shù)后主要的應(yīng)激反應(yīng)，也是導(dǎo)致其術(shù)后早期下床活動(dòng)受限和出院延遲主要原因。腹腔鏡肝切除術(shù)中CO2氣體、手術(shù)的侵襲操作導(dǎo)致切口疼痛和麻醉反應(yīng)，患者易出現(xiàn)腸脹、脹痛、切口疼痛、惡心、嘔吐等不適，影響早期下床活動(dòng)及睡眠。本研究中采用ERAS方案，多模式鎮(zhèn)痛結(jié)合“以患者自我感覺疼痛VAS≤3分”目標(biāo)導(dǎo)向下，可有效的緩解患者的疼痛。多模式鎮(zhèn)痛下PCA（舒芬太尼）、羅哌卡因、非甾體藥物止痛劑等藥物聯(lián)合使用提供可靠的疼痛控制，可減少麻醉劑的使用和改善大多數(shù)患者術(shù)后惡心和嘔吐癥狀，促進(jìn)患者早期活動(dòng)[14-17]，縮短患者排氣、排便的時(shí)間，加快早期進(jìn)食，從而減少住院時(shí)間及費(fèi)用。合理、有效的多模式鎮(zhèn)痛還可以保證患者有效的深度睡眠時(shí)間和睡眠質(zhì)量，對(duì)于患者的體力恢復(fù)、緩解因手術(shù)造成的患者疲勞和減輕患者應(yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。本研究表明經(jīng)過ERAS組72 h內(nèi)非麻醉狀態(tài)下的深度睡眠時(shí)間長于對(duì)照組，有效的睡眠質(zhì)量加快患者術(shù)后恢復(fù)和轉(zhuǎn)歸，患者術(shù)后恢復(fù)更快。

江蘇省人民醫(yī)院胰腺中心1081例患者完成了ERAS管理流程，平均縮短5.2 d術(shù)后住院時(shí)間，減少14%術(shù)后全身并發(fā)癥，平均每人降低住院費(fèi)用6000元[1]，說明ERAS理念擁有廣闊的醫(yī)療前景。最初fast-track surgery理念強(qiáng)調(diào)的最終目標(biāo)是康復(fù)質(zhì)量而非僅僅是速度，這就要求我們要重點(diǎn)關(guān)注應(yīng)用ERAS標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行模式時(shí)更要重視并發(fā)癥發(fā)生情況?？刂瞥鲅捅苊饽懙罁p傷是肝切除手術(shù)中的重點(diǎn)和難點(diǎn)[18]。本研究結(jié)果中ERAS組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。惡心嘔吐、腹脹的發(fā)生率低與早期進(jìn)食和早期活動(dòng)有關(guān)，ERAS組實(shí)現(xiàn)了術(shù)后早期下床，恢復(fù)早期進(jìn)食，促進(jìn)早期排氣、排便，減少患者的住院時(shí)間和住院費(fèi)用，提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)，因此患者及家屬對(duì)護(hù)士的滿意度明顯高于對(duì)照組，這與高金紅等[19]和張玲[20]研究結(jié)果一致。肝切除特有的并發(fā)癥，如出血、膽漏、肝功能衰竭則與術(shù)前評(píng)估和手術(shù)關(guān)系重大。在本研究中對(duì)于肝切除特有的并發(fā)癥，護(hù)士經(jīng)培訓(xùn)后能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)匯報(bào)及時(shí)處理，無一例因發(fā)現(xiàn)處理不及時(shí)而出現(xiàn)嚴(yán)重不良后果。

路徑流程化制訂，標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施可有效的規(guī)范醫(yī)護(hù)行為，提高工作效率，被廣泛應(yīng)用于管理之中。在ERAS執(zhí)行過程中，護(hù)士承擔(dān)了最繁瑣的工作，是ERAS實(shí)施中最堅(jiān)實(shí)的力量[21]。培養(yǎng)和使用專職ERAS護(hù)士是ERAS工作順利開展的前提，ERAS護(hù)士能與各個(gè)學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員保持緊密聯(lián)系，發(fā)揮專職護(hù)士的能動(dòng)性，起到有效的監(jiān)督、管理和質(zhì)控作用。腹腔鏡肝切除的ERAS方案術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后路徑實(shí)施細(xì)則中護(hù)士參與標(biāo)準(zhǔn)和流程的制訂，在實(shí)施起來不會(huì)流于形式，而是實(shí)實(shí)在在的落實(shí)到患者身上，讓患者充分體驗(yàn)到實(shí)際措施落實(shí)的益處。本研究將ERAS理念與護(hù)理路徑結(jié)合，該量表內(nèi)容全面、簡潔、定崗定人、易于操作和管理，使得快速康復(fù)不再是口號(hào)，而成為護(hù)理工作中實(shí)際的、具體的工作流程。在每月科室QC小組會(huì)上，ERAS專職護(hù)士將ERAS項(xiàng)目問題進(jìn)行匯報(bào)，大家積極討論并提出整改措施，這樣可切實(shí)的解決問題，并能優(yōu)化管理發(fā)揮專職護(hù)士優(yōu)勢。在患者圍術(shù)期安全護(hù)理措施的落實(shí)起到很大的促進(jìn)作用，可有效的改善患者的臨床結(jié)局。

2021年我市作為試點(diǎn)城市，啟動(dòng)了國家醫(yī)療保障局DIP病種分值付費(fèi)（diagnosis-intervention packet，DIP）。DIP基于資源消耗及結(jié)構(gòu)合理的支付標(biāo)準(zhǔn)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)以適宜的方法、合理的成本滿足社會(huì)需求。按項(xiàng)目付費(fèi)是我國長期以來實(shí)施的醫(yī)保政策，醫(yī)院始終堅(jiān)持以最好利益為主的原則，導(dǎo)致過度檢查和治療的可能性，通過這些不必要的項(xiàng)目來獲得更高的收益。例如，微創(chuàng)手術(shù)帶來了更少的出血和創(chuàng)傷，腹腔及盆腔內(nèi)引流管的應(yīng)用意義不大，反而會(huì)增加引流相關(guān)的并發(fā)癥[22]。在結(jié)直腸外科，常規(guī)放置鼻胃管會(huì)增加患者的不適感和術(shù)后會(huì)咽部感染的概率且并不能促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)[23]。傳統(tǒng)的理念和習(xí)慣，這些措施仍然是很多醫(yī)院常規(guī)開展的項(xiàng)目，對(duì)患者術(shù)后早期活動(dòng)不利，延長了住院時(shí)間，增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[24]。由此可見，ERAS理念為DIP提供理論基礎(chǔ)，在切實(shí)保證醫(yī)療安全的前提下，通過優(yōu)化措施改善圍術(shù)期醫(yī)療品質(zhì)，減少患者痛苦，加速患者術(shù)后康復(fù)，節(jié)約資源，提高效率。而DIP政策的落實(shí)也促使提高醫(yī)務(wù)人員開展ERAS的積極性，兩者相輔相成，更進(jìn)一步促進(jìn)ERAS理念在臨床的落地生根。

綜上所述，以“患者為中心，以肝切除疾病為鏈條”的ERAS理念路徑化模式成為系統(tǒng)解決患者疾病，提高診療護(hù)理效果的有效途徑，可減少患者對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者的康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)ERAS護(hù)理實(shí)踐措施為國家推行的DIP醫(yī)保付費(fèi)政策提供理論基礎(chǔ)，兩者進(jìn)行相輔相成，相互促進(jìn)。但本研究存在觀察時(shí)間短，樣本量不足等情況，此后仍應(yīng)擴(kuò)大樣本量，延長觀察時(shí)間，以做進(jìn)一步觀察研究。