楊海燕，劉爽，盧江曼

河北省第八人民醫(yī)院心內(nèi)一科，石家莊 050024

高血壓是常見(jiàn)的慢性疾病，由于血管系統(tǒng)和心臟長(zhǎng)期處于負(fù)荷狀態(tài)，患者極易出現(xiàn)心、腦、肝、腎等器官損傷，誘發(fā)心力衰竭甚至死亡等不良事件［1］。研究表明，由高血壓引發(fā)的心臟、大腦及全身組織的缺血性或出血性疾病及其對(duì)靶器官造成的損傷已成為老年人群死亡或殘疾的主要原因［2］。目前，人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)重大的社會(huì)問(wèn)題，高血壓發(fā)病人群數(shù)量龐大，發(fā)病率逐年升高［3］。研究顯示，高血壓發(fā)病前會(huì)先出現(xiàn)心率加快，靜息心率增快既是導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素，也是心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素［4］。伴有靜息心率增快的高血壓患者心血管事件發(fā)生率及病死率更高，靶器官損害程度更嚴(yán)重［5］。因此，小劑量聯(lián)合用藥降壓的同時(shí)控制心率是近年來(lái)高血壓防治相關(guān)指南和共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)的治療原則［6］。增強(qiáng)型體外反搏（EECP）是一種無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)裝置，能輔助心臟做功，改善血液循環(huán)，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病的預(yù)防、治療和康復(fù)中［7］。本研究采用EECP治療靜息心率增快的老年高血壓患者，取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2018年修訂版《中國(guó)高血壓防治指南》［8］中的原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓分級(jí)為1級(jí)（收縮壓140 ～ 160 mmHg，舒張壓60 ～ 90 mmHg），靜息心率80 ～ 100次/分［6］，且病情穩(wěn)定；②年齡60 ～ 75歲，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由腎實(shí)質(zhì)性、內(nèi)分泌性、腎血管性原因?qū)е碌睦^發(fā)性及惡性高血壓；②因運(yùn)動(dòng)、咖啡、飲酒、發(fā)熱等引起的一過(guò)性心率增快，因貧血、甲亢、慢性阻塞性肺疾病等導(dǎo)致的繼發(fā)性心率增快；③合并嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓＞50 mmHg）、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、肺源性心臟病、先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重左心功能衰竭、夾層動(dòng)脈瘤、未控制的心律失常等；④合并出血性疾病或存在出血傾向，或正在使用抗凝劑；⑤合并肝腎功能衰竭、活動(dòng)性血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓形成、大隱靜脈曲張、惡性腫瘤、多臟器功能衰竭、急慢性感染等。選取2021年1月—12月我院收治并符合上述標(biāo)準(zhǔn)的老年原發(fā)性高血壓伴靜息心率增快患者160例，隨機(jī)分為EECP組和對(duì)照組，每組80例。EECP組男47例、女33例，年齡（66.25 ± 5.78）歲，高血壓病程（12.24 ± 3.66）年。對(duì)照組男49例、女31例，年齡（67.55 ± 4.36）歲，高血壓病程（11.11 ±4.37）年。兩組一般資料均具有可比性（P均＞0.05）。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核（2021科倫審第5號(hào)），患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 兩組均給予生活方式指導(dǎo)，指導(dǎo)患者改變不良的生活方式，如久坐、高鹽飲食、吸煙、酗酒，不宜大量飲用咖啡或濃茶；增加體育鍛煉和有氧運(yùn)動(dòng)，控制體質(zhì)量，進(jìn)行服藥依從性管理等。對(duì)照組口服富馬酸比索洛爾，初始劑量為1.25 mg，1次/日，若患者可耐受則每1 ～ 2周增加1.25 mg，最大用量每日不可超過(guò)5 mg，共12周。EECP組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予EECP治療，設(shè)置壓力值為0.4 ～0.5 kg/cm2，每次1 h，每日1次，共12周。

1.3 臨床效果觀察方法 兩組治療前后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓、動(dòng)態(tài)心電圖及心臟超聲檢查，記錄動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)心率相關(guān)指標(biāo)、血壓及心率變異性相關(guān)指標(biāo)、左心室肥厚相關(guān)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)包括日間收縮壓（dSBP）、日間舒張壓（dDBP）、夜間收縮壓（nSBP）、夜間舒張壓（nDBP）、24 h收縮壓（24 h mSBP）、24 h舒張壓（24 h mDBP）。血壓變異性相關(guān)指標(biāo)包括24 h收縮壓變異系數(shù)（24 h SBPcv）、24 h舒張壓變異系數(shù)（24 h DBPcv）、日間收縮壓變異系數(shù)（dSBPCV）、日間舒張壓變異系數(shù)（dDBPcv）、夜間收縮壓變異系數(shù)（nSBPcv）、夜間舒張壓變異系數(shù)（nDBPcv）。動(dòng)態(tài)心率相關(guān)指標(biāo)包括日間心率（dHR）、夜間心率（nHR）、24 h心率（24 h HR）。心率變異性相關(guān)指標(biāo)包括全部竇性R-R間期的標(biāo)準(zhǔn)差 （SDNN）、每5 min相鄰R-R間期均值標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN）、全程相鄰R-R間期差值均方根（rMSSD）、全部相鄰的RR間期差值＞50 ms的百分率（PNN50）。左心室肥厚相關(guān)指標(biāo)包括室間隔厚度（IVST）、左心室后壁厚度（LVPWT）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）和左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）［8］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用S-W正態(tài)性檢驗(yàn)，呈正態(tài)分布以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量的方差分析；非正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后動(dòng)態(tài)血壓相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較（mmHg，）

表1 兩組治療前后24 h mSBP、24 h mDBP、dSBP、dDBP、nSBP、nDBP比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

nSBP n 24 h mSBP 24 h mDBP dSBP dDBP nDBP 組別EECP組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后80 147.16 ± 11.22 114.65 ± 6.39*#82.63 ± 6.35 69.22 ± 5.26*#153.05 ± 7.95 120.11 ± 8.02*#88.20 ± 5.41 74.26 ± 6.41*#141.45 ± 9.11 110.55 ± 4.39*#80.16 ± 5.78 65.08 ± 3.66*#80 143.67 ± 8.41 115.28 ± 4.46*149.28 ± 9.19 120.21 ± 8.67*84.08 ± 5.24 72.55 ± 6.41*151.66 ± 8.62 124.04 ± 5.33*87.19 ± 7.64 76.19 ± 6.44*82.41 ± 6.33 69.46 ± 6.07*

2.2 兩組治療前后動(dòng)態(tài)心率相關(guān)指標(biāo)比較與治療前比較，兩組治療后dHR、nHR、24 h HR均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后dHR、nHR、24 h HR比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

n dHR組別EECP組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后nHR 24 h HR 80 91.45 ± 8.31 80.23 ± 5.06*#83.13 ± 7.66 63.40 ± 4.24*#88.05 ± 5.71 69.25 ± 3.46*#80 87.28 ± 5.20 79.42 ± 5.40*90.24 ± 7.37 84.16 ± 4.26*82.09 ± 6.64 73.55 ± 3.11*

2.3 兩組治療前后血壓變異性相關(guān)指標(biāo)比較與治療前比較，兩組治療后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv均降低，且EECP組降低更明顯（P均＜0.05）。EECP組治療后nDBPcv低于同組治療前及對(duì)照組治療后（P均＜0.05），對(duì)照組治療前后nDBPcv比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv、nDBPcv比較（mmHg，）

表3 兩組治療前后24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv、nDBPcv比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n 24 h SBPcv 24 h DBPcv dSBPcv dDBPcv nSBPcv nDBPcv 80 13.44 ± 3.62 10.17 ± 1.32*#15.09 ± 4.78 12.36 ± 2.86*#13.88 ± 2.66 9.91 ± 2.54*#15.25 ± 3.02 11.89 ± 2.21*#9.11 ± 2.45 8.29 ± 2.16*#12.73 ± 3.05 11.22 ± 2.17*#80 12.66 ± 3.14 12.00 ± 1.42 13.47 ± 3.57 11.31 ± 2.11*15.64 ± 4.22 13.06 ± 2.55*13.64 ± 2.71 11.71 ± 2.35*15.48 ± 3.60 13.09 ± 2.31*9.20 ± 2.32 8.85 ± 2.67*

2.4 兩組治療前后心率變異性相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50均升高，且EECP組升高更明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50比較（mmHg，）

表4 兩組治療前后SDNN、SDANN、rMSSD及PNN50比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n SDNN（ms）SDANN（ms）rMSSD（ms）PNN50（%）80 110.55 ± 19.21 125.41 ± 22.49*#98.27 ± 21.07 116.36 ± 16.75*#36.18 ± 7.22 44.29 ± 11.66*#5.26 ± 1.74 7.81 ± 1.07*#80 5.44 ± 1.03 6.86 ± 1.29*108.64 ± 25.02 119.09 ± 13.26*99.12 ± 19.04 110.12 ± 18.33*35.08 ± 8.71 40.54 ± 6.76*

2.5 兩組治療前后左心室肥厚相關(guān)指標(biāo)比較 與治療前比較，兩組治療后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd均降低，且EECP組降低更加明顯（P均＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd比較（mmHg，）

表5 兩組治療前后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd比較（mmHg，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.05。

組別EECP組治療前治療后對(duì)照組治療前治療后n LVMI（g/m2）IVST（mm）LVPWT（mm）LVEDd（mm）80 112.18 ± 9.64 95.05 ± 4.62*#11.28 ± 3.11 9.24 ± 2.56*#12.45 ± 2.21 9.32 ± 1.28*#49.49 ± 5.34 43.02 ± 4.19*#80 50.46 ± 4.03 47.81 ± 5.74*115.84 ± 7.09 103.22 ± 6.87*11.35 ± 3.44 10.59 ± 2.61*12.78 ± 2.48 10.33 ± 1.07*

3 討論

流行病學(xué)研究證實(shí)，靜息心率增快是導(dǎo)致血壓升高的相關(guān)因素，約1/3的高血壓患者靜息心率＞80次/分，且收縮壓和舒張壓水平與靜息心率呈正相關(guān)關(guān)系，心率為60 ～ 79次/分的患者血壓水平更低，控制達(dá)標(biāo)率更高［9-10］。俞家旺等［11］研究表明，高血壓患者靜息心率越快，越容易出現(xiàn)糖脂代謝紊亂。靜息心率增快患者交感神經(jīng)長(zhǎng)期慢性激活，可導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮，周圍血管阻力增加，使血壓進(jìn)一步升高，并可通過(guò)增加動(dòng)脈管壁壓力，產(chǎn)生沿切應(yīng)力方向的振蕩，損傷血管內(nèi)皮，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，加重高血壓患者的心腦血管損害。而高血壓患者靶器官的損害又能使交感神經(jīng)過(guò)度激活，導(dǎo)致心率加快，二者互為因果，形成惡性循環(huán)。因此，高血壓患者的心率變化越來(lái)越受到關(guān)注。國(guó)內(nèi)外相關(guān)專家共識(shí)或指南均建議，對(duì)高血壓患者降壓的同時(shí)應(yīng)控制心率，有利于緩解或者避免高血壓的進(jìn)一步惡化。

我國(guó)《高血壓患者心率管理中國(guó)專家共識(shí)》中指出，對(duì)靜息心率＞80次/分、24 h動(dòng)態(tài)心率＞75次/分的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行心率的干預(yù)治療，首選藥物為β受體阻滯劑。比索洛爾是現(xiàn)階段臨床比較常用的選擇性β1受體阻滯劑，具有長(zhǎng)效且高選擇性的特點(diǎn)，能夠在用藥后22 ～ 24 h內(nèi)發(fā)揮長(zhǎng)效的藥物作用，且服藥后2 ～ 3 h即可以達(dá)到血藥濃度的高峰，不良反應(yīng)較少，不僅有利于對(duì)靜息心率、心率變異性的控制，還能改善交感神經(jīng)活性，降低心率和血壓，尤其適用于伴有心率加快的高血壓患者，但長(zhǎng)期服用易產(chǎn)生耐藥性，遠(yuǎn)期療效并不理想。EECP通過(guò)在臀部及四肢處包裹氣囊，在心臟舒張期對(duì)氣囊進(jìn)行充氣加壓，以升高主動(dòng)脈舒張壓，降低心臟后負(fù)荷，增加心、腦、腎等臟器的血流灌注；在心臟收縮期將氣囊放氣，從而降低主動(dòng)脈收縮壓，減少心臟射血期的阻力，加速血液流向遠(yuǎn)端，進(jìn)而改善心肌缺血，在心臟康復(fù)治療中發(fā)揮著不容忽視的作用。近年來(lái)相關(guān)報(bào)道還證實(shí)，EECP能夠增強(qiáng)降壓效果，減少降壓藥物的用量，相關(guān)作用機(jī)制可能為：①通過(guò)驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)增加了動(dòng)脈剪切應(yīng)力，促使血管內(nèi)皮合成并分泌血管擴(kuò)張因子一氧化氮、前列環(huán)素，抑制縮血管因子血管內(nèi)皮素1釋放，改善血管內(nèi)皮功能，調(diào)節(jié)血管張力，從而降低血壓；②增加腎血流灌注，從而減少腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)升壓物質(zhì)的釋放，產(chǎn)生協(xié)同降壓效果；③在驅(qū)返肢體動(dòng)脈血的同時(shí)亦促進(jìn)肢體靜脈回心血量增多，使中心靜脈壓升高，右心房容量負(fù)荷增加，進(jìn)而刺激右心房釋放心鈉肽（ANP），從而發(fā)揮利鈉、利尿、降壓的作用［12-13］。本研究結(jié)果顯示，老年高血壓伴靜息心率增快患者在比索洛爾治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合EECP治療后動(dòng)態(tài)血壓水平及心率均較單獨(dú)應(yīng)用比索洛爾患者降低。王紅宇等［14］研究也證實(shí)，隨著EECP治療時(shí)間的延長(zhǎng)，高血壓患者的心率逐步下降，心律失常的發(fā)生也逐漸減少。本研究結(jié)果證實(shí)，EECP治療老年原發(fā)性高血壓伴靜息心率增快，不僅能降低患者的血壓和心率，還可改善血壓變異性和心率變異性，從而調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，抑制左心室肥厚的進(jìn)展，延緩高血壓心臟損害的進(jìn)展。

原發(fā)性高血壓患者除了血壓持續(xù)性異常升高外，通常也會(huì)出現(xiàn)自主神經(jīng)功能的失衡、受損。靜息心率增快就是腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)激活、兒茶酚胺增加等導(dǎo)致的交感神經(jīng)過(guò)度激活，迷走神經(jīng)功能過(guò)度抑制，心臟自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡的結(jié)果。心率加快能直接反映交感神經(jīng)過(guò)度激活，因此常常被稱為評(píng)價(jià)交感神經(jīng)活性的“窗口”［15］。心率變異性指標(biāo)能夠反映交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)兩個(gè)系統(tǒng)的平衡以及張力，是公認(rèn)的無(wú)創(chuàng)檢測(cè)心臟自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)，在預(yù)測(cè)惡性心血管事件中具有重要價(jià)值［16］。心率變異性降低提示自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，迷走神經(jīng)活性降低，使血壓、心率及血流動(dòng)力學(xué)、血液流變學(xué)發(fā)生異常，從而加重高血壓患者的心、腦、腎等靶器官損害。曾紀(jì)勇等［17］研究證實(shí)，高血壓患者SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50 均較健康人群下降，其血壓調(diào)節(jié)能力減退，且心腎功能也不斷下降。王凌玲等［18］研究顯示，隱蔽性未控制高血壓患者交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，靶器官受損加重，且血壓變異性和心率變異性異常是靶器官受損的危險(xiǎn)因素。

血壓變異性是血壓最基本的生理特征，隨著血管壁彈性異常、血容量改變，以及神經(jīng)—體液—內(nèi)分泌調(diào)節(jié)失衡，可發(fā)生血壓變異性病理性改變［19-20］。血壓變異性與心血管調(diào)節(jié)功能有關(guān)，而心血管調(diào)節(jié)的動(dòng)態(tài)平衡受交感神經(jīng)及迷走神經(jīng)影響。血壓變異性升高往往意味著內(nèi)皮功能障礙、血管收縮功能異常，高交感神經(jīng)活性及迷走神經(jīng)活性下降。因此，與心率變異性一樣，血壓變異性也能反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)在心血管功能調(diào)節(jié)過(guò)程中的平衡關(guān)系，也是一種評(píng)價(jià)心血管自主神經(jīng)活動(dòng)的常用指標(biāo)。血壓變異性升高會(huì)使血流對(duì)血管壁的機(jī)械性壓力和沖擊力發(fā)生波動(dòng)，直接損傷血管壁，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的損害程度，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展，增加心腦血管事件發(fā)生的危險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后血壓變異性相關(guān)指標(biāo)24 h SBPcv、24 h DBPcv、dSBPcv、dDBPcv、nSBPcv均降低，而心率變異性相關(guān)指標(biāo)SDNN、SDANN、rMSSD、PNN50均升高，且EECP組變化更明顯，提示EECP更有助于改善患者的血壓變異性和心率變異性。

心臟是高血壓最主要的靶器官，其中最常見(jiàn)的心臟異常體征為左心室肥厚，是高血壓患者心力衰竭、卒中、猝死的重要原因。當(dāng)血壓和血壓變異性升高時(shí)，心血管系統(tǒng)處于高負(fù)荷狀態(tài)，可刺激心肌纖維蛋白合成，促進(jìn)左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展。此外，腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)的過(guò)度激活也在高血壓導(dǎo)致左心室肥厚的過(guò)程中發(fā)揮著重要作用［21］。交感神經(jīng)激活時(shí)心率加快，心肌收縮力增加，心臟的壓力和容量負(fù)荷均增大，導(dǎo)致左心室心肌肥厚；交感神經(jīng)活性增強(qiáng)還可上調(diào)α和β腎上腺素受體活性，從而影響心肌肥厚和纖維化的發(fā)生［22］。研究顯示，高血壓患者左心室肥厚程度隨著日間血壓變異性的增高而增加，且LVMI隨著收縮壓變異性的增加而增加［23］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，頸交感神經(jīng)節(jié)切除可明顯降低自發(fā)性高血壓大鼠的LVMI，抑制左心室肥厚及心肌纖維化，且該作用不依賴于血壓水平［24］。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組治療后LVMI、IVST、LVPWT、LVEDd均降低，且EECP組降低更明顯。林志強(qiáng)［25］研究顯示，高血壓患者體內(nèi)自主神經(jīng)功能失衡，心率變異性降低，且隨著左心室重構(gòu)的進(jìn)展，心率變異性改變更明顯。因此，老年高血壓伴心率加快患者存在自主神經(jīng)功能失調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致血壓變異性和心率變異性的異常改變，最終導(dǎo)致患者心臟結(jié)構(gòu)出現(xiàn)變化。

綜上所述，EECP有助于降低老年高血壓伴靜息心率增快患者的血壓和心率，改善血壓變異性和心率變異性，從而調(diào)節(jié)心臟自主神經(jīng)功能，抑制左心室肥厚的進(jìn)展。但本研究樣本量較小、觀察時(shí)間較短，確切結(jié)論及具體的作用機(jī)制尚有待大樣本多中心研究進(jìn)一步探討。