翟 延 蘇同生 宋 瑞 惠友誼

(1 陜西中醫(yī)藥大學,咸陽,712046; 2 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三科,西安,710003)

卒中后認知障礙(Post-stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在卒中發(fā)病后出現(xiàn)并持續(xù)到半年仍存在的以認知功能損害為主要臨床特征的疾病,累及執(zhí)行、語言、計算、視覺空間等多個認知領域;根據(jù)最新專家共識意見,診斷本病應包括3個要素:1)明確的卒中病史;2)存在認知損害;3)強調(diào)卒中與認知損害的時序關系,即認知損害應發(fā)生在卒中后并持續(xù)到3～6個月[1]。病因主要包括缺血性梗死、腦出血等腦血管意外及腦退行性病變中阿爾茨海默病在卒中后加重引起認知障礙[2]。PSCI是導致卒中后致殘最常見的因素之一,相關流行病學調(diào)查表明,有7.4%～11.3%的卒中患者可達到PSCI診斷標準,不僅發(fā)病率高,而且嚴重影響患者的生命質(zhì)量及生存時間[3]。關于本病的管理通常在控制卒中危險因素(如血壓、血糖、血脂及同型半胱氨酸等)的基礎上,以保護認知功能、延緩日常生活能力退化為主,如口服膽堿酯酶抑制劑或非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等,配合現(xiàn)代認知康復訓練,發(fā)揮腦神經(jīng)可塑性能力及腦功能重組[4]。

針灸治療PSCI的療效近年來獲得了越來越多的臨床證實,具有簡單、便捷、多樣、無不良反應等眾多優(yōu)勢,為延緩認知損害進展,促進患者全面康復具有切實意義。本文就針灸治療PSCI之選穴特點及規(guī)律進行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析,為臨床提供有效的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻來源與檢索 以“針灸”+“卒中后認知障礙”or“針刺”+“卒中后認知障礙”or“電針”+“卒中后認知障礙”為主題詞,檢索2011年1月1日至2021年5月31日收錄于國家知識基礎設施數(shù)據(jù)庫(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國學術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(China Science Periodical Database,CSPD)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(Chinese Citation Database,CCD)針灸治療卒中后認知障礙的臨床研究文獻。

1.2 納入標準 1)研究對象:頭顱CT或MRI檢查明確有腦卒中病史,經(jīng)認知測驗至少有1項認知域受損,且認知受損與卒中病史呈相關性后診斷為卒中后認知障礙。2)文獻類型:隨機對照試驗(Randomized Controlled Trial,RCT)。3)干預措施:觀察組以針刺、艾灸、電針或溫針灸為主要治療措施,穴位處方明確,療效確切,可合并其他中西醫(yī)療法,如中藥、西藥、特殊儀器、認知訓練等。4)腧穴納入標準:十二正經(jīng)、任督二脈、經(jīng)外奇穴,取兩側(cè)的穴位只錄入一次,單一證型錄入主穴+配穴,多證型或伴隨其他癥狀者只錄入主穴。

1.3 排除標準 1)重復發(fā)表的文獻只錄入1篇。2)綜述、系統(tǒng)評價、會議論文、動物實驗、個案、理論、經(jīng)驗類等文獻。3)診斷標準不明,或合并其他疾病者。4)研究對象或干預措施不符。5)穴位處方僅單穴、兩穴,或處方不明者。6)腧穴排除標準:耳穴、眼針、腕踝針、頭針、全息針或其他民間經(jīng)驗效穴等。

1.4 數(shù)據(jù)庫建立及分析 將檢索到的文獻導入知網(wǎng)研學5.4文獻管理系統(tǒng),剔除重復文獻后閱讀題目及摘要排除不相關文獻,根據(jù)上述文獻納排標準進行篩查、校對及整理,爭議處由第三方予以定奪。所有腧穴定位、歸經(jīng)、名稱均參照《經(jīng)絡腧穴學》進行規(guī)范化處理,建立Excel針灸處方數(shù)據(jù)庫,進行頻數(shù)、部位、歸經(jīng)匯總分析。采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行聚類分析并繪制樹狀圖,采用SPSS Modeler 18.0進行關聯(lián)規(guī)則分析(Apriori算法)并繪制復雜網(wǎng)絡圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果 共檢索到684篇文獻,剔除重復文獻后399篇,經(jīng)閱讀全文排除不符合標準后最終納入77篇,包含77個穴位處方,涉及穴位85個,總頻次達587次。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 腧穴頻次分析 使用頻次最高的前4位腧穴及其占比分別是百會(66次/11.24%)、四神聰(51次/8.69%)、神庭(42次/7.16%)、足三里(33次/5.62%),占總頻次的32.71%。見圖2。

圖2 針灸治療PSCI腧穴使用頻次前20位(次)

2.3 腧穴部位分析 針灸治療卒中后認知障礙取穴以頭面項部為主,其次是下肢部、上肢部等,占比分別達47.53%、27.26%、14.14%。見表1。

表1 針灸治療PSCI選穴部位分析

2.4 腧穴歸經(jīng)分析 針灸治療卒中后認知障礙穴位歸經(jīng)共涉及11條正經(jīng)、督、任和經(jīng)外奇穴,主要集中于督脈(162次)、足少陽膽經(jīng)(82次)、足太陽膀胱經(jīng)(57次)和經(jīng)外奇穴(55次),占比分別達27.6%、13.97%、9.71%、9.37%。見表2。

表2 針灸治療PSCI選穴歸經(jīng)分析

2.5 特定穴分析 針灸治療PSCI特定穴共68個,總頻次達563次,占總穴位頻次的95.91%,其中交會穴使用最多,頻次及占比達234次/41.56%,其次是五輸穴(123次/21.85%)、絡穴(51次/9.06%)、背俞穴(44次/7.82%)。見表3。

表3 針灸治療PSCI特定穴分析

2.6 關聯(lián)規(guī)則分析 經(jīng)穴位關聯(lián)網(wǎng)狀圖分析強鏈接共4對腧穴,分別是百會-四神聰(49次)、百會-內(nèi)關(44次)、百會-神庭(36次)、內(nèi)關-四神聰(35次),針灸治療PSCI的核心腧穴組合為百會-四神聰-內(nèi)關。見圖3。線條越粗提示關聯(lián)性越強。采用置信度(最小80%)與支持度(最小10%)表示腧穴配伍的有效性,如百會、內(nèi)關同時出現(xiàn)的概率為67.53%,內(nèi)關出現(xiàn)的前提下百會出現(xiàn)的概率為84.62%。按置信度排名前20條的關聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 針灸治療PSCI腧穴關聯(lián)規(guī)則分析(%)

圖3 針灸治療PSCI穴位關聯(lián)網(wǎng)狀圖

2.7 聚類分析 針灸治療PSCI腧穴頻次>10次,即頻次排名前18位的腧穴進行聚類分析。見圖4。其高頻腧穴可分為6個有效聚類群:1)豐隆-水溝;2)太溪-三陰交-風池-足三里;3)百會-四神聰;4)神門;5)合谷-太沖-神庭-印堂-內(nèi)關-本神;6)腎俞-風府-懸鐘。

圖4 針灸治療PSCI腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

根據(jù)PSCI患者記憶力、注意力減退、反應遲鈍等臨床表現(xiàn),可將本病歸為中醫(yī)學“健忘”“癡呆”“液脫”“腦髓消”等范疇。關于本病的具體描述在清代沈金鰲著《雜病源流犀燭》中提到“有中風后善忘”,揭示了腦卒中與認知障礙之間潛在的因果關系?，F(xiàn)代醫(yī)家認為本病由于患者年老腎氣漸虧,七情內(nèi)傷造成心、脾、肝等臟腑功能失穩(wěn),氣血失調(diào),腦髓漸空,痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)閉塞清竅,導致腦髓失用而發(fā)為癡呆。本病病位在腦,病性為本虛標實[5]。

針灸治療本病的作用機制尚不明確,目前國內(nèi)外研究者對針刺增強突觸傳遞、促進突觸重建從而改善神經(jīng)功能恢復觀點較為認可[6]。作為中風后認知康復綜合干預療法的重要環(huán)節(jié),針灸療法應當在患者病情穩(wěn)定后盡早介入,更有助于患者康復[7]。本研究以近10年針灸治療PSCI臨床RCT為對象,共納入77個穴位處方,85個腧穴。通過分析,百會-四神聰-內(nèi)關為針灸治療本病最核心的腧穴組合。百會穴位于頭頂兩耳尖連線的中點處,頭為百脈之宗,諸陽之會,故巔頂之上名曰百會穴,由手足三陽經(jīng)之經(jīng)氣匯聚而成,由于以足太陽及督脈陽氣為多,所以為足太陽經(jīng)、督脈之交會穴,統(tǒng)領一身之陽。同時百會歸屬督脈,其循行路徑“上額交巔,上入絡腦”表明大腦與督脈聯(lián)系密切,腎生髓,腦為髓海,督脈通過百會穴傳輸腎之精氣于腦,腎精充沛,髓海滿盈,則腦得其養(yǎng),針刺之能醒腦利竅,升提諸陽,通調(diào)百脈。從現(xiàn)代醫(yī)學角度來講,百會穴下帽狀腱膜層中動靜脈血管叢豐富,神經(jīng)分支密集,動物實驗表明,針刺百會穴可改善局部腦血流量,增強腦組織內(nèi)腦源性神經(jīng)因子表達[8]。同時,臨床研究發(fā)現(xiàn),針刺百會穴可能通過加強海馬區(qū)與額葉、頂葉之間的腦網(wǎng)絡連接實現(xiàn)腦卒中患者的記憶能力[9]。四神聰穴位置特殊,位于百會前后左右1寸處各4穴,為百會常用配合組穴,針刺四神聰可多方位、大范圍加強百會穴刺激強度,提高百會益智復聰、調(diào)神通絡之功[10]。內(nèi)關穴屬心包經(jīng),心包為心之外衛(wèi),可代心受邪,心藏神,主神明,當心臟功能異常影響大腦正常意識思維活動時,多從心包來治療心之神志病[11-12],因而如《備急千金要方》所說:“凡心實者……失智,內(nèi)關主之。”內(nèi)關既為本經(jīng)絡穴,又為八脈交會穴接陰維脈從而維系全身諸陰,調(diào)蓄陰經(jīng)氣血,針刺之有寧心養(yǎng)神,鎮(zhèn)靜守志之功。有腦功能成像研究顯示,電針內(nèi)關穴可顯著激活大腦額葉、顳葉等區(qū)域,而認知減退與額顳葉葡萄糖代謝功能密切相關,從側(cè)面反映了通過神經(jīng)信息加工過程加強腦不同區(qū)域的功能連接而提升整體神經(jīng)網(wǎng)絡效率[13-14]。通過關聯(lián)規(guī)則分析也得出,百會-內(nèi)關、百會-四神聰、百會-神庭是相關性較高的4對組穴,神庭位于前發(fā)際正中直上0.5寸,與百會同屬督脈,其位于左右額肌交界處,周圍血管神經(jīng)密布,主精神、認知病變,實驗研究表明,電針神庭、百會不僅對腦梗死大鼠缺血腦組織具有神經(jīng)保護作用,而且能改善缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能,提高空間及被動學習和記憶能力[15]。神庭與百會、四神聰協(xié)同使用,亦能加強頭部刺激強度,更通過足太陽、陽明經(jīng)交會擴大主治范圍,與內(nèi)關穴上下相伍,增進療效。

歸經(jīng)使用頻次方面,最高頻率前3分別為督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)?？梢钥闯?針刺主取以上三條經(jīng)脈與本病發(fā)病機制不無關系,其本質(zhì)主要責之于腎,人之神智依賴于腦髓的充養(yǎng),腎腦相濟則神識相通。西醫(yī)認為,海馬-HPA軸的正?；颖ＷC了機體激素調(diào)節(jié)與能量代謝,當體內(nèi)激素分泌紊亂,造成HPA軸高級中樞海馬神經(jīng)元損傷,導致大腦功能出現(xiàn)異常[16]。若中風后腎精虧虛,則髓海失于濡養(yǎng),同時腎虛日久可兼有心、脾、肝等臟器虛損,正所謂“腎為先天之本”,導致氣血失穩(wěn),機體難以代謝痰、瘀、毒等產(chǎn)物而壅堵腦竅,終致癡呆。督脈“貫脊屬腎,上額交巔上,入絡腦”,有學者認為,督脈與背部皮質(zhì)脊髓束的起止循行及功能方面基本一致[17]。表明督脈與腦直接相關,針從督脈論治,可益腎填精充髓,且督脈統(tǒng)領一身陽氣,與足少陽在頭部交會相通,在項背部與足太陽并行。針刺從膽論治,可條暢膽腑氣機,解郁化痰;針刺從足太陽論治,尤其是各背俞穴,可升達陽經(jīng)之氣,調(diào)節(jié)臟腑氣血。治療上遵循“審守其輸而調(diào)其虛實”為基本原則。若腦有所養(yǎng)、膽氣條達、臟腑氣血和調(diào),則神機可用也。

不難發(fā)現(xiàn),針灸治療PSCI取穴部位以頭面項部為主,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”的思想,其次為下肢部、上肢部等,下肢部以胃經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)頻次最多,上肢部以心經(jīng)、心包經(jīng)、大腸經(jīng)頻次最多,體現(xiàn)了上下相配、陰陽相伍的配伍特點。下肢穴以胃經(jīng)之足三里、腎經(jīng)之太溪、脾經(jīng)之三陰交為主,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》載:“胃者水谷之海,其輸上在氣沖,下至三里?！蔽改藲庋驹?脾為后天之本,而足三里屬于胃經(jīng)之下合穴及合穴,善治腑病,具有健脾和胃、燥濕之功,脾胃運化正常,則痰無所生。三陰交穴是足三陰經(jīng)之交會穴,除健脾安神,調(diào)補肝腎外,還可活血化瘀,因此足三里、三陰交合用才能臟腑調(diào)和,氣血運行暢達。另外,太溪穴為腎經(jīng)原穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針十二原》載:“所出為井,所溜為滎,所注為腧。”意為經(jīng)氣在此由淺入深,是經(jīng)氣輸注的要道,為滋腎益髓健腦要穴,在臨床穴位配伍較為常用。上肢部穴頻次前4位分別是心包經(jīng)之內(nèi)關,大腸經(jīng)之合谷、曲池,心經(jīng)之神門。大腸經(jīng)循行于頭面部,體現(xiàn)了循經(jīng)遠取,“經(jīng)絡所過,主治所及”之思想。針刺從心論治,以內(nèi)關配合心經(jīng)原穴之神門為用,共奏寧心養(yǎng)神,安神益智之功。另外,也從側(cè)面反映了針灸治療本病的同時兼顧其危險因素的控制,通常情況下,卒中后癡呆患者患卒中后抑郁的風險遠大于非癡呆患者,抑郁程度與認知損害明顯正相關,同時認知損害也會加重抑郁的發(fā)生,國外研究證明PSCI患者在服用抗抑郁藥物后,抑郁改善的同時認知功能也有一定的恢復[18-19]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》說:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅固,邪弗能榮也,榮之則傷心,心傷則神去,故諸邪在于心者,皆在于心之包絡?！弊C明情志疾病與心臟密切相關,針刺內(nèi)關、神門可調(diào)理心氣,使心神內(nèi)守,神智可安[14]。

從聚類分析結(jié)果可得出6個有效聚類群,第1類是水溝-豐隆,水溝偏于醒腦開竅,豐隆偏于祛濕化痰,為治痰要穴,兩穴相配取化痰開竅之意。第2類穴補瀉兼施:太溪-三陰交-風池-足三里,風池善清熱息風,三陰交偏于活血行氣,兩穴并用,則痰熱、瘀血產(chǎn)物可除,而太溪、足三里偏補,具有滋腎陰、健脾胃之功。第3類百會、四神聰益智健腦開竅,以病變局部穴位刺激為主。第4類神門穴補益心氣,解郁安神,兼顧患者情志因素的影響。第5類合谷-太沖-神庭-印堂-內(nèi)關-本神,前二者合稱“四關”穴,使補瀉兼用,升降相伍[20];內(nèi)關、本神從心膽論治,膽主情志,其氣通于心,兩穴合用,調(diào)神解郁,搭配神庭、印堂,則神智轉(zhuǎn)清。第6類總以補腎益髓固本為原則,即腎俞壯陽氣,滋腎陰,風府屬督脈,通陽維以升提陽氣,懸鐘乃八會穴之髓會,腦為髓海,髓會與髓海異曲同工,因此針刺懸鐘有添精益髓、補腎健腦之功[21]。腎俞、風府、懸鐘三穴同用,則腎精生化有源,精氣轉(zhuǎn)輸有徑,腦髓得以充養(yǎng)。

綜上所述,通過本次針灸治療PSCI文獻研究,發(fā)現(xiàn)取穴以百會、四神聰、內(nèi)關、神庭為多,以督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)等陽經(jīng)經(jīng)脈為主,既注重疏通腦部經(jīng)氣并利用頭部交會穴擴大主治范圍,也以發(fā)病特點作為配穴依據(jù)循經(jīng)遠取達到治療目的。本研究利用近10年臨床文獻進行數(shù)字化和可視化分析,為今后科研和臨床提供有效的循證依據(jù)。

利益沖突聲明:無。