翟 延 蘇同生 宋 瑞 惠友誼

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽(yáng),712046; 2 陜西省中醫(yī)醫(yī)院針灸三科,西安,710003)

卒中后認(rèn)知障礙(Post-stroke Cognitive Impairment,PSCI)是指在卒中發(fā)病后出現(xiàn)并持續(xù)到半年仍存在的以認(rèn)知功能損害為主要臨床特征的疾病,累及執(zhí)行、語(yǔ)言、計(jì)算、視覺(jué)空間等多個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域;根據(jù)最新專家共識(shí)意見,診斷本病應(yīng)包括3個(gè)要素:1)明確的卒中病史;2)存在認(rèn)知損害;3)強(qiáng)調(diào)卒中與認(rèn)知損害的時(shí)序關(guān)系,即認(rèn)知損害應(yīng)發(fā)生在卒中后并持續(xù)到3～6個(gè)月[1]。病因主要包括缺血性梗死、腦出血等腦血管意外及腦退行性病變中阿爾茨海默病在卒中后加重引起認(rèn)知障礙[2]。PSCI是導(dǎo)致卒中后致殘最常見的因素之一,相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查表明,有7.4%～11.3%的卒中患者可達(dá)到PSCI診斷標(biāo)準(zhǔn),不僅發(fā)病率高,而且嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量及生存時(shí)間[3]。關(guān)于本病的管理通常在控制卒中危險(xiǎn)因素(如血壓、血糖、血脂及同型半胱氨酸等)的基礎(chǔ)上,以保護(hù)認(rèn)知功能、延緩日常生活能力退化為主,如口服膽堿酯酶抑制劑或非競(jìng)爭(zhēng)性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑等,配合現(xiàn)代認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練,發(fā)揮腦神經(jīng)可塑性能力及腦功能重組[4]。

針灸治療PSCI的療效近年來(lái)獲得了越來(lái)越多的臨床證實(shí),具有簡(jiǎn)單、便捷、多樣、無(wú)不良反應(yīng)等眾多優(yōu)勢(shì),為延緩認(rèn)知損害進(jìn)展,促進(jìn)患者全面康復(fù)具有切實(shí)意義。本文就針灸治療PSCI之選穴特點(diǎn)及規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析,為臨床提供有效的循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來(lái)源與檢索 以“針灸”+“卒中后認(rèn)知障礙”or“針刺”+“卒中后認(rèn)知障礙”or“電針”+“卒中后認(rèn)知障礙”為主題詞,檢索2011年1月1日至2021年5月31日收錄于國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD)針灸治療卒中后認(rèn)知障礙的臨床研究文獻(xiàn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究對(duì)象:頭顱CT或MRI檢查明確有腦卒中病史,經(jīng)認(rèn)知測(cè)驗(yàn)至少有1項(xiàng)認(rèn)知域受損,且認(rèn)知受損與卒中病史呈相關(guān)性后診斷為卒中后認(rèn)知障礙。2)文獻(xiàn)類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(Randomized Controlled Trial,RCT)。3)干預(yù)措施:觀察組以針刺、艾灸、電針或溫針灸為主要治療措施,穴位處方明確,療效確切,可合并其他中西醫(yī)療法,如中藥、西藥、特殊儀器、認(rèn)知訓(xùn)練等。4)腧穴納入標(biāo)準(zhǔn):十二正經(jīng)、任督二脈、經(jīng)外奇穴,取兩側(cè)的穴位只錄入一次,單一證型錄入主穴+配穴,多證型或伴隨其他癥狀者只錄入主穴。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只錄入1篇。2)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、會(huì)議論文、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、個(gè)案、理論、經(jīng)驗(yàn)類等文獻(xiàn)。3)診斷標(biāo)準(zhǔn)不明,或合并其他疾病者。4)研究對(duì)象或干預(yù)措施不符。5)穴位處方僅單穴、兩穴,或處方不明者。6)腧穴排除標(biāo)準(zhǔn):耳穴、眼針、腕踝針、頭針、全息針或其他民間經(jīng)驗(yàn)效穴等。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立及分析 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入知網(wǎng)研學(xué)5.4文獻(xiàn)管理系統(tǒng),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后閱讀題目及摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn),根據(jù)上述文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩查、校對(duì)及整理,爭(zhēng)議處由第三方予以定奪。所有腧穴定位、歸經(jīng)、名稱均參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》進(jìn)行規(guī)范化處理,建立Excel針灸處方數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行頻數(shù)、部位、歸經(jīng)匯總分析。采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行聚類分析并繪制樹狀圖,采用SPSS Modeler 18.0進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(Apriori算法)并繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 共檢索到684篇文獻(xiàn),剔除重復(fù)文獻(xiàn)后399篇,經(jīng)閱讀全文排除不符合標(biāo)準(zhǔn)后最終納入77篇,包含77個(gè)穴位處方,涉及穴位85個(gè),總頻次達(dá)587次。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 腧穴頻次分析 使用頻次最高的前4位腧穴及其占比分別是百會(huì)(66次/11.24%)、四神聰(51次/8.69%)、神庭(42次/7.16%)、足三里(33次/5.62%),占總頻次的32.71%。見圖2。

圖2 針灸治療PSCI腧穴使用頻次前20位(次)

2.3 腧穴部位分析 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙取穴以頭面項(xiàng)部為主,其次是下肢部、上肢部等,占比分別達(dá)47.53%、27.26%、14.14%。見表1。

表1 針灸治療PSCI選穴部位分析

2.4 腧穴歸經(jīng)分析 針灸治療卒中后認(rèn)知障礙穴位歸經(jīng)共涉及11條正經(jīng)、督、任和經(jīng)外奇穴,主要集中于督脈(162次)、足少陽(yáng)膽經(jīng)(82次)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)(57次)和經(jīng)外奇穴(55次),占比分別達(dá)27.6%、13.97%、9.71%、9.37%。見表2。

表2 針灸治療PSCI選穴歸經(jīng)分析

2.5 特定穴分析 針灸治療PSCI特定穴共68個(gè),總頻次達(dá)563次,占總穴位頻次的95.91%,其中交會(huì)穴使用最多,頻次及占比達(dá)234次/41.56%,其次是五輸穴(123次/21.85%)、絡(luò)穴(51次/9.06%)、背俞穴(44次/7.82%)。見表3。

表3 針灸治療PSCI特定穴分析

2.6 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 經(jīng)穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖分析強(qiáng)鏈接共4對(duì)腧穴,分別是百會(huì)-四神聰(49次)、百會(huì)-內(nèi)關(guān)(44次)、百會(huì)-神庭(36次)、內(nèi)關(guān)-四神聰(35次),針灸治療PSCI的核心腧穴組合為百會(huì)-四神聰-內(nèi)關(guān)。見圖3。線條越粗提示關(guān)聯(lián)性越強(qiáng)。采用置信度(最小80%)與支持度(最小10%)表示腧穴配伍的有效性,如百會(huì)、內(nèi)關(guān)同時(shí)出現(xiàn)的概率為67.53%,內(nèi)關(guān)出現(xiàn)的前提下百會(huì)出現(xiàn)的概率為84.62%。按置信度排名前20條的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 針灸治療PSCI腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析(%)

圖3 針灸治療PSCI穴位關(guān)聯(lián)網(wǎng)狀圖

2.7 聚類分析 針灸治療PSCI腧穴頻次>10次,即頻次排名前18位的腧穴進(jìn)行聚類分析。見圖4。其高頻腧穴可分為6個(gè)有效聚類群:1)豐隆-水溝;2)太溪-三陰交-風(fēng)池-足三里;3)百會(huì)-四神聰;4)神門;5)合谷-太沖-神庭-印堂-內(nèi)關(guān)-本神;6)腎俞-風(fēng)府-懸鐘。

圖4 針灸治療PSCI腧穴聚類分析樹狀圖

3 討論

根據(jù)PSCI患者記憶力、注意力減退、反應(yīng)遲鈍等臨床表現(xiàn),可將本病歸為中醫(yī)學(xué)“健忘”“癡呆”“液脫”“腦髓消”等范疇。關(guān)于本病的具體描述在清代沈金鰲著《雜病源流犀燭》中提到“有中風(fēng)后善忘”,揭示了腦卒中與認(rèn)知障礙之間潛在的因果關(guān)系?，F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為本病由于患者年老腎氣漸虧,七情內(nèi)傷造成心、脾、肝等臟腑功能失穩(wěn),氣血失調(diào),腦髓漸空,痰、瘀、毒等病理產(chǎn)物互結(jié)閉塞清竅,導(dǎo)致腦髓失用而發(fā)為癡呆。本病病位在腦,病性為本虛標(biāo)實(shí)[5]。

針灸治療本病的作用機(jī)制尚不明確,目前國(guó)內(nèi)外研究者對(duì)針刺增強(qiáng)突觸傳遞、促進(jìn)突觸重建從而改善神經(jīng)功能恢復(fù)觀點(diǎn)較為認(rèn)可[6]。作為中風(fēng)后認(rèn)知康復(fù)綜合干預(yù)療法的重要環(huán)節(jié),針灸療法應(yīng)當(dāng)在患者病情穩(wěn)定后盡早介入,更有助于患者康復(fù)[7]。本研究以近10年針灸治療PSCI臨床RCT為對(duì)象,共納入77個(gè)穴位處方,85個(gè)腧穴。通過(guò)分析,百會(huì)-四神聰-內(nèi)關(guān)為針灸治療本病最核心的腧穴組合。百會(huì)穴位于頭頂兩耳尖連線的中點(diǎn)處,頭為百脈之宗,諸陽(yáng)之會(huì),故巔頂之上名曰百會(huì)穴,由手足三陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)氣匯聚而成,由于以足太陽(yáng)及督脈陽(yáng)氣為多,所以為足太陽(yáng)經(jīng)、督脈之交會(huì)穴,統(tǒng)領(lǐng)一身之陽(yáng)。同時(shí)百會(huì)歸屬督脈,其循行路徑“上額交巔,上入絡(luò)腦”表明大腦與督脈聯(lián)系密切,腎生髓,腦為髓海,督脈通過(guò)百會(huì)穴傳輸腎之精氣于腦,腎精充沛,髓海滿盈,則腦得其養(yǎng),針刺之能醒腦利竅,升提諸陽(yáng),通調(diào)百脈。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來(lái)講,百會(huì)穴下帽狀腱膜層中動(dòng)靜脈血管叢豐富,神經(jīng)分支密集,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,針刺百會(huì)穴可改善局部腦血流量,增強(qiáng)腦組織內(nèi)腦源性神經(jīng)因子表達(dá)[8]。同時(shí),臨床研究發(fā)現(xiàn),針刺百會(huì)穴可能通過(guò)加強(qiáng)海馬區(qū)與額葉、頂葉之間的腦網(wǎng)絡(luò)連接實(shí)現(xiàn)腦卒中患者的記憶能力[9]。四神聰穴位置特殊,位于百會(huì)前后左右1寸處各4穴,為百會(huì)常用配合組穴,針刺四神聰可多方位、大范圍加強(qiáng)百會(huì)穴刺激強(qiáng)度,提高百會(huì)益智復(fù)聰、調(diào)神通絡(luò)之功[10]。內(nèi)關(guān)穴屬心包經(jīng),心包為心之外衛(wèi),可代心受邪,心藏神,主神明,當(dāng)心臟功能異常影響大腦正常意識(shí)思維活動(dòng)時(shí),多從心包來(lái)治療心之神志病[11-12],因而如《備急千金要方》所說(shuō):“凡心實(shí)者……失智,內(nèi)關(guān)主之?！眱?nèi)關(guān)既為本經(jīng)絡(luò)穴,又為八脈交會(huì)穴接陰維脈從而維系全身諸陰,調(diào)蓄陰經(jīng)氣血,針刺之有寧心養(yǎng)神,鎮(zhèn)靜守志之功。有腦功能成像研究顯示,電針內(nèi)關(guān)穴可顯著激活大腦額葉、顳葉等區(qū)域,而認(rèn)知減退與額顳葉葡萄糖代謝功能密切相關(guān),從側(cè)面反映了通過(guò)神經(jīng)信息加工過(guò)程加強(qiáng)腦不同區(qū)域的功能連接而提升整體神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)效率[13-14]。通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析也得出,百會(huì)-內(nèi)關(guān)、百會(huì)-四神聰、百會(huì)-神庭是相關(guān)性較高的4對(duì)組穴,神庭位于前發(fā)際正中直上0.5寸,與百會(huì)同屬督脈,其位于左右額肌交界處,周圍血管神經(jīng)密布,主精神、認(rèn)知病變,實(shí)驗(yàn)研究表明,電針神庭、百會(huì)不僅對(duì)腦梗死大鼠缺血腦組織具有神經(jīng)保護(hù)作用,而且能改善缺血再灌注損傷大鼠的神經(jīng)功能,提高空間及被動(dòng)學(xué)習(xí)和記憶能力[15]。神庭與百會(huì)、四神聰協(xié)同使用,亦能加強(qiáng)頭部刺激強(qiáng)度,更通過(guò)足太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)交會(huì)擴(kuò)大主治范圍,與內(nèi)關(guān)穴上下相伍,增進(jìn)療效。

歸經(jīng)使用頻次方面,最高頻率前3分別為督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)。可以看出,針刺主取以上三條經(jīng)脈與本病發(fā)病機(jī)制不無(wú)關(guān)系,其本質(zhì)主要責(zé)之于腎,人之神智依賴于腦髓的充養(yǎng),腎腦相濟(jì)則神識(shí)相通。西醫(yī)認(rèn)為,海馬-HPA軸的正常互動(dòng)保證了機(jī)體激素調(diào)節(jié)與能量代謝,當(dāng)體內(nèi)激素分泌紊亂,造成HPA軸高級(jí)中樞海馬神經(jīng)元損傷,導(dǎo)致大腦功能出現(xiàn)異常[16]。若中風(fēng)后腎精虧虛,則髓海失于濡養(yǎng),同時(shí)腎虛日久可兼有心、脾、肝等臟器虛損,正所謂“腎為先天之本”,導(dǎo)致氣血失穩(wěn),機(jī)體難以代謝痰、瘀、毒等產(chǎn)物而壅堵腦竅,終致癡呆。督脈“貫脊屬腎,上額交巔上,入絡(luò)腦”,有學(xué)者認(rèn)為,督脈與背部皮質(zhì)脊髓束的起止循行及功能方面基本一致[17]。表明督脈與腦直接相關(guān),針從督脈論治,可益腎填精充髓,且督脈統(tǒng)領(lǐng)一身陽(yáng)氣,與足少陽(yáng)在頭部交會(huì)相通,在項(xiàng)背部與足太陽(yáng)并行。針刺從膽論治,可條暢膽腑氣機(jī),解郁化痰;針刺從足太陽(yáng)論治,尤其是各背俞穴,可升達(dá)陽(yáng)經(jīng)之氣,調(diào)節(jié)臟腑氣血。治療上遵循“審守其輸而調(diào)其虛實(shí)”為基本原則。若腦有所養(yǎng)、膽氣條達(dá)、臟腑氣血和調(diào),則神機(jī)可用也。

不難發(fā)現(xiàn),針灸治療PSCI取穴部位以頭面項(xiàng)部為主,體現(xiàn)了“腧穴所在,主治所及”的思想,其次為下肢部、上肢部等,下肢部以胃經(jīng)、腎經(jīng)、脾經(jīng)頻次最多,上肢部以心經(jīng)、心包經(jīng)、大腸經(jīng)頻次最多,體現(xiàn)了上下相配、陰陽(yáng)相伍的配伍特點(diǎn)。下肢穴以胃經(jīng)之足三里、腎經(jīng)之太溪、脾經(jīng)之三陰交為主,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·海論》載:“胃者水谷之海,其輸上在氣沖,下至三里。”胃乃氣血生化之本源,脾為后天之本,而足三里屬于胃經(jīng)之下合穴及合穴,善治腑病,具有健脾和胃、燥濕之功,脾胃運(yùn)化正常,則痰無(wú)所生。三陰交穴是足三陰經(jīng)之交會(huì)穴,除健脾安神,調(diào)補(bǔ)肝腎外,還可活血化瘀,因此足三里、三陰交合用才能臟腑調(diào)和,氣血運(yùn)行暢達(dá)。另外,太溪穴為腎經(jīng)原穴,《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·九針十二原》載:“所出為井,所溜為滎,所注為腧?！币鉃榻?jīng)氣在此由淺入深,是經(jīng)氣輸注的要道,為滋腎益髓健腦要穴,在臨床穴位配伍較為常用。上肢部穴頻次前4位分別是心包經(jīng)之內(nèi)關(guān),大腸經(jīng)之合谷、曲池,心經(jīng)之神門。大腸經(jīng)循行于頭面部,體現(xiàn)了循經(jīng)遠(yuǎn)取,“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”之思想。針刺從心論治,以內(nèi)關(guān)配合心經(jīng)原穴之神門為用,共奏寧心養(yǎng)神,安神益智之功。另外,也從側(cè)面反映了針灸治療本病的同時(shí)兼顧其危險(xiǎn)因素的控制,通常情況下,卒中后癡呆患者患卒中后抑郁的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于非癡呆患者,抑郁程度與認(rèn)知損害明顯正相關(guān),同時(shí)認(rèn)知損害也會(huì)加重抑郁的發(fā)生,國(guó)外研究證明PSCI患者在服用抗抑郁藥物后,抑郁改善的同時(shí)認(rèn)知功能也有一定的恢復(fù)[18-19]。如《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞·邪客》說(shuō):“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,其臟堅(jiān)固,邪弗能榮也,榮之則傷心,心傷則神去,故諸邪在于心者,皆在于心之包絡(luò)?！弊C明情志疾病與心臟密切相關(guān),針刺內(nèi)關(guān)、神門可調(diào)理心氣,使心神內(nèi)守,神智可安[14]。

從聚類分析結(jié)果可得出6個(gè)有效聚類群,第1類是水溝-豐隆,水溝偏于醒腦開竅,豐隆偏于祛濕化痰,為治痰要穴,兩穴相配取化痰開竅之意。第2類穴補(bǔ)瀉兼施:太溪-三陰交-風(fēng)池-足三里,風(fēng)池善清熱息風(fēng),三陰交偏于活血行氣,兩穴并用,則痰熱、瘀血產(chǎn)物可除,而太溪、足三里偏補(bǔ),具有滋腎陰、健脾胃之功。第3類百會(huì)、四神聰益智健腦開竅,以病變局部穴位刺激為主。第4類神門穴補(bǔ)益心氣,解郁安神,兼顧患者情志因素的影響。第5類合谷-太沖-神庭-印堂-內(nèi)關(guān)-本神,前二者合稱“四關(guān)”穴,使補(bǔ)瀉兼用,升降相伍[20];內(nèi)關(guān)、本神從心膽論治,膽主情志,其氣通于心,兩穴合用,調(diào)神解郁,搭配神庭、印堂,則神智轉(zhuǎn)清。第6類總以補(bǔ)腎益髓固本為原則,即腎俞壯陽(yáng)氣,滋腎陰,風(fēng)府屬督脈,通陽(yáng)維以升提陽(yáng)氣,懸鐘乃八會(huì)穴之髓會(huì),腦為髓海,髓會(huì)與髓海異曲同工,因此針刺懸鐘有添精益髓、補(bǔ)腎健腦之功[21]。腎俞、風(fēng)府、懸鐘三穴同用,則腎精生化有源,精氣轉(zhuǎn)輸有徑,腦髓得以充養(yǎng)。

綜上所述,通過(guò)本次針灸治療PSCI文獻(xiàn)研究,發(fā)現(xiàn)取穴以百會(huì)、四神聰、內(nèi)關(guān)、神庭為多,以督脈、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)等陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈為主,既注重疏通腦部經(jīng)氣并利用頭部交會(huì)穴擴(kuò)大主治范圍,也以發(fā)病特點(diǎn)作為配穴依據(jù)循經(jīng)遠(yuǎn)取達(dá)到治療目的。本研究利用近10年臨床文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)字化和可視化分析,為今后科研和臨床提供有效的循證依據(jù)。

利益沖突聲明:無(wú)。