張高傳 楊 雪 王艷萍 周 旭 吳慶妮 劉紅寧

(1 江西中醫(yī)藥大學(xué)高等研究院,南昌,330000; 2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,南昌,330000;3 江西中醫(yī)藥大學(xué)循證醫(yī)學(xué)研究中心,南昌,330000)

高血壓是臨床上常見的心血管疾病,可導(dǎo)致腦卒中、冠心病、心力衰竭等危重病甚至死亡,以體循環(huán)動脈壓升高為主要臨床表現(xiàn)[1]。近年來隨著飲食、生活習(xí)慣等的改變,我國高血壓發(fā)病率呈逐年上升趨勢。根據(jù)2020年《中國心血管健康與疾病報告》推算,我國當(dāng)前高血壓患者約2.45億[2]。成年人高血壓患病率高達(dá)27.9%,而控制率僅為16.8%[3]。高血壓按病因是否明確分原發(fā)性和繼發(fā)性2類,其中原發(fā)性高血壓患者所占比例高達(dá)90%[4]。目前高血壓的治療以西藥為主,但通常有藥物單用療效欠佳、聯(lián)合用藥則費(fèi)用較貴、肝腎損害大等不足。所以,目前西醫(yī)治療高血壓尚存在一定的問題。在中醫(yī)來說,高血壓常被歸為“內(nèi)傷頭痛”“眩暈”“中風(fēng)”的范疇[5]。中醫(yī)將高血壓致病因素歸類為風(fēng)、火、痰、瘀、虛[6]。多因情志內(nèi)傷、飲食勞倦及病后體虛,導(dǎo)致氣血腎精虧虛,腦髓失養(yǎng);或肝陽痰火上逆,擾動清竅所致?？赏ㄟ^中藥、針刺、艾灸、拔罐、穴位埋線、耳尖放血等方法治療[7]。艾灸由于成本低廉,操作簡單,安全性高,療效顯著,受到廣泛關(guān)注。

艾灸是指利用艾絨燃燒時產(chǎn)生的溫?zé)嵝?yīng)刺激經(jīng)絡(luò)穴位的一種中醫(yī)特色療法[4]。隨機(jī)對照試驗?zāi)壳氨徽J(rèn)為是最好的臨床試驗設(shè)計方法,有利于平衡干擾因素的影響,使觀察組與對照組具有可比性[8]。在大量的隨機(jī)對照試驗(Randomized Controlled Trial,RCT)中可以看到艾灸療法對于原發(fā)性高血壓有良好的治療效果[9-10]。但是,來自RCT群體的結(jié)果不一定適用于該群體的每一個人,群體的結(jié)論推廣應(yīng)用到其他群體中也不一定適用[11]。為科學(xué)評價艾灸在真實或接近真實醫(yī)療環(huán)境下的治療效果,本研究開展了非隨機(jī)對照試驗,研究結(jié)果緊密貼近臨床醫(yī)療實際,可更好地為醫(yī)療決策提供科學(xué)依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年12月江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的原發(fā)性高血壓患者118例作為研究對象,按照治療方法不同非隨機(jī)分為觀察組(n=61)和對照組(n=57)。觀察組中男27例,女34例,年齡30～75歲,平均年齡(59.76±11.12)歲;病程1～35年,平均病程(10.22±10.38)年;高血壓1級、2級、3級分別有8例、29例、24例患者。對照組中男25例,女32例,年齡26～75歲,平均年齡(63.85±12.43)歲;病程1～30年,平均病程(8.87±8.36)年;高血壓1級、2級、3級分別有6例、25例、26例患者。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理審批號:JZTYLL20190527003)。

1.2 患者基線特征

1.2.1 血壓基線特征 觀察組和對照組基線24 h收縮壓分別為(124.24±12.37)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(131.96±15.41)mm Hg;24 h舒張壓分別為(73.43±9.22)mm Hg和(77.44±10.67)mm Hg。收縮壓負(fù)荷分別為(35.29±25.7)mm Hg和(50.32±34.42)mm Hg;舒張壓負(fù)荷分別為(20.03±23.52)mm Hg和(30.85±31.75)mm Hg。2組除收縮壓基線有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.022),其余差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

表1 2組患者高血壓特征比較

1.2.2 失訪率 本研究自2019年5月29日起開始納入第1例患者,截止至2020年5月26日完成最后1例患者半年隨訪。74例患者完成了半年隨訪,艾灸組46例,對照組27例。失訪44例,失訪率為37.2%。

1.2.3 艾灸頻次分布情況 觀察組艾灸每周頻次頻率見表2。

表2 觀察組患者每周艾灸頻次比較

1.2.4 癥狀積分基本特征 觀察組和對照組基線癥狀總積分分別為(27.91±11.94)分和(28.08±17.31)分。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.962)。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國高血壓防治指南》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[12]。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2)年齡為18～75歲者;3)依從性好,能配合研究工作者;4)對本研究知情同意者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)繼發(fā)性高血壓患者或合并嚴(yán)重心、肝、腎、腦等疾病者;2)準(zhǔn)備受孕、已懷孕或哺乳期婦女;3)患有實熱證、局部皮損等艾灸的禁忌證,或者懼灸者;4)未按規(guī)定進(jìn)行治療觀察,導(dǎo)致無法判斷療效者;5)有精神障礙者。

1.6 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn) 1)接受治療過程中出現(xiàn)高血壓危象或腦血管意外等嚴(yán)重疾病者;2)自行退出本研究者;3)隨訪期間因不同原因失訪者。

1.7 治療方法

研究對象接受何種干預(yù)措施由主管醫(yī)師決定,或根據(jù)患者及家屬意愿進(jìn)行分組。

1.7.1 觀察組 試驗前由研究人員給患者發(fā)放統(tǒng)一的艾灸盒(峽山熱敏灸小鎮(zhèn)艾灸盒,批號20190715)和艾柱(江西鄱艾生物科技有限公司清級艾柱,批號:20190925),指導(dǎo)患者或其家屬具體的操作、注意事項及取穴方法?；颊咦约菏褂没蚱浼覍佥o助使用艾灸盒艾灸百會、足三里、涌泉、大椎、中脘、關(guān)元、至陽、腎俞等穴[13],每次選1～3個穴位,每個穴位各艾灸1～2柱艾柱。艾灸時間及頻次可由患者根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整。不干預(yù)患者研究前的治療方案,持續(xù)時間半年。

1.7.2 對照組 不干預(yù)患者研究前的治療方案,持續(xù)時間半年。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 主要結(jié)局指標(biāo)和次要結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為24 h動態(tài)血壓,包括24 h收縮壓、24 h舒張壓、收縮壓負(fù)荷和舒張壓負(fù)荷[14]。研究人員在患者治療前、后各采集1次。次要結(jié)局指標(biāo)為:1)臨床癥狀評分,采用自制評分表。見表3。2)不良事件發(fā)生率。

表3 高血壓中醫(yī)臨床癥狀自制評分表

1.8.2 隨訪 基線時采集患者基本信息,年齡、病程、高血壓分級、24 h收縮壓、24 h舒張壓、收縮壓負(fù)荷和舒張壓負(fù)荷。在接下來的半年觀察期間,研究人員每月電話隨訪1次。詢問并記錄患者血壓值、艾灸情況(艾灸部位、艾灸頻次、灸量)、服藥情況及是否發(fā)生不良反應(yīng)。

1.9 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療高血壓病的臨床研究指導(dǎo)原則》[15]中的血壓療效判定標(biāo)準(zhǔn)和證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。

2 結(jié)果

2.1 主要結(jié)局——2組患者治療前后血壓差值比較 觀察組和對照組基線24 h收縮壓分別為(124.24±12.37)mm Hg和(131.96±15.41)mm Hg;26周觀察組和對照組24 h收縮壓變化值無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.75,95%CI為-5.49～7.00,P=0.810);觀察組和對照組基線24 h舒張壓分別為(73.43±9.22)mm Hg和(77.44±10.67)mm Hg;26周觀察組和對照組24 h舒張壓變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=0.37,95%CI為-3.87～4.60,P=0.863);觀察組和對照組收縮壓負(fù)荷分別為(35.29±25.7)mm Hg和(50.32±34.42)mm Hg;26周觀察組和對照組收縮壓負(fù)荷變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-1.34,95%CI為-15.25～12.57,P=0.848);觀察組和對照組基線舒張壓負(fù)荷分別為(20.03±23.52)mm Hg和(30.85±31.75)mm Hg;26周觀察組和對照組舒張壓負(fù)荷變化值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-0.53,95%CI為-12.72～11.66,P=0.931)。見表4。

表4 2組患者治療前后血壓差值比較(mm Hg)

2.2 次要結(jié)局——2組患者治療前后癥狀總積分差值比較 觀察組和對照組基線癥狀總積分分別為(27.91±11.94)分和(28.08±17.31)分;26周觀察組和對照組癥狀總積分變化值有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-8.48,95%CI為-13.66～-3.29,P=0.002)。見表5。

表5 2組患者治療前后癥狀積分差值比較(分)

2.3 單因素回歸分析 調(diào)整年齡、病程和分級后,2組24 h收縮壓變化值、24 h舒張壓變化值、收縮壓負(fù)荷變化值、舒張壓負(fù)荷變化值和癥狀總積分變化值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表6。

表6 2組患者單因素回歸分析

2.4 安全性 研究發(fā)現(xiàn)5例患者在艾灸操作中存在燙傷的情況,使用燙傷膏后自行恢復(fù),無感染等情況,大多數(shù)患者艾灸部位膚色變深,少數(shù)患者反映艾灸后出現(xiàn)口渴現(xiàn)象,無其他不良反應(yīng)。

3 討論

從結(jié)局指標(biāo)來看,觀察組與對照組在24 h動態(tài)血壓的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將混雜因素進(jìn)行調(diào)整后,2組24 h收縮壓變化值、24 h舒張壓變化值、收縮壓負(fù)荷變化值、舒張壓負(fù)荷變化值和癥狀總積分變化值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。分析可能有以下幾點原因:1)本研究未限制患者之前的治療方式,患者平素血壓控制良好,因此艾灸降壓效果不顯著。2)實效性非隨機(jī)對照試驗是指在真實臨床醫(yī)療環(huán)境下,采用非隨機(jī)、對照的方式,比較不同干預(yù)措施的治療結(jié)果(包括實際效果、安全性、成本等)的研究[16]。本研究采取非隨機(jī)分組,文中只比較了基線年齡、病程和高血壓分級,而之前的研究表明,高血壓還會受到性別、飲酒等生活習(xí)慣的影響[17-18],故2組患者基線特征即存在差異性,導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)變異較大。3)可能是由于患者實際操作時不規(guī)范,選穴不標(biāo)準(zhǔn)或是對于灸量的把握不足。陳日新教授提出,“灸之要,氣至而有效”[19],患者自己艾灸過程中可能很難達(dá)到氣至,尤其對于中重度高血壓患者,普通灸量所起到的效果可能不太明顯,且艾灸時間過短,效果還未顯現(xiàn)。4)癥狀積分混雜因素調(diào)整前后結(jié)局有差異,這可能與自制評分表的內(nèi)容局限、評分主觀性強(qiáng)有關(guān),因此作為證據(jù)來講等級不高。綜上所述,患者及其家屬使用艾灸盒進(jìn)行艾灸治療原發(fā)性高血壓的實際效果還應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究確定。

從艾灸頻次來看,大部分人傾向于1周實施1～3次艾灸。因此,在進(jìn)行艾灸試驗或推廣時,我們認(rèn)為每周1～3次對于大多數(shù)人是易于接受的。

從安全性來看,只有5例患者發(fā)生燙傷,使用艾灸盒艾灸安全性較高。建議患者在使用艾灸盒時,可在皮膚上先墊一層薄墊,待身體適應(yīng)溫度后再取下,慢慢適應(yīng)。

本研究失訪率達(dá)37.2%,需要建立更加嚴(yán)謹(jǐn)、積極的患者管理機(jī)制及鼓勵患者參加提高其依從性的激勵措施。

綜上所述,本研究在不干預(yù)患者用藥的情況下,使用艾灸盒艾灸治療原發(fā)性高血壓,半年后患者癥狀改善明顯,安全性高,但血壓變化不顯著,有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步研究。

利益沖突聲明:所有作者均聲明不存在利益沖突。