侯文斌 張曉雯 孫嶼昕 廖 星 韓 梅 鄭酉友 劉兆蘭 劉建平

(1 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京,100029; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)研究院,北京,100070)

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerative Colitis,UC)是一種主要累及直腸和結(jié)腸黏膜層和黏膜下層,以腹痛、腹瀉、黏液膿血便為主要臨床表現(xiàn)的慢性非特異性炎癥性腸病[1],具有病程長(zhǎng)、難治愈、易復(fù)發(fā)、癌變風(fēng)險(xiǎn)高的特點(diǎn)[2-3],嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量,已被世界衛(wèi)生組織列為難治病之一。流行病學(xué)研究顯示,目前中國(guó)是亞洲UC發(fā)病率最高的國(guó)家之一,發(fā)病率約為3.44/10萬(wàn)[4],隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市化進(jìn)程,中國(guó)UC的發(fā)病率可能會(huì)加速上升[5]。

目前,UC的西醫(yī)治療以5-氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑為主,但存在對(duì)部分患者療效不佳,因不良反應(yīng)導(dǎo)致患者無(wú)法耐受等問題[6],長(zhǎng)期以來(lái),中醫(yī)在UC的防治中得到了廣泛的應(yīng)用。有研究對(duì)中醫(yī)藥治療UC進(jìn)行了概述性研究和證據(jù)評(píng)價(jià)研究,結(jié)果顯示中醫(yī)藥措施在UC的防治中備受關(guān)注,其在控制UC患者的癥狀、加速腸黏膜修復(fù)、調(diào)節(jié)免疫和提高生命質(zhì)量方面有一定的作用[7-10]。

復(fù)方苦參制劑是一類常用于治療UC的中藥,以苦參、地榆、青黛、白及和甘草為基礎(chǔ),具有清熱燥濕、解毒斂瘡、涼血止血的功效,臨床應(yīng)用主要包括湯劑復(fù)方苦參湯和中成藥五味苦參腸溶膠囊。其中五味苦參腸溶膠囊是目前唯一一個(gè)專門治療UC的中成藥,臨床研究的證據(jù)主要集中在改善腸道黏膜病變、降低腸道炎癥反應(yīng)方面的療效[11-13]。實(shí)際上,藥物新的作用機(jī)制和作用靶點(diǎn)通常是通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)先發(fā)現(xiàn)的,而高質(zhì)量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)對(duì)擴(kuò)寬臨床藥物、探討干預(yù)措施的作用機(jī)制和提高醫(yī)療水平具有重要意義[14-15]。本研究為了探索復(fù)方苦參制劑的新作用機(jī)制對(duì)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)開展系統(tǒng)的方法學(xué)評(píng)價(jià)研究。目前已有一定數(shù)量的復(fù)方苦參制劑治療UC的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)表,但這些研究的質(zhì)量如何?尚有賴于這些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的基本現(xiàn)狀報(bào)告及對(duì)其方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量的循證證據(jù)支撐。為了保障動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量,國(guó)際實(shí)驗(yàn)動(dòng)物3R中心開發(fā)了動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究報(bào)告指南(Animal Research:Reporting In Vivo Experiments Guidelines,ARRIVE Guidelines)[16-17],該指南目前已被EQUATOR Network收錄,得到了作者和審稿人的廣泛認(rèn)可[16],但在實(shí)際應(yīng)用和推廣中仍存在一定的問題,為此2020年P(guān)ERCIE DU SERT等[18]更新發(fā)表了ARRIVE指南2.0。2014年荷蘭SYRCLE實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心多名學(xué)者,基于Cochrane隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具研發(fā)SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具(SYRCLE′s Risk of Bias Tool for Animal Studies),用于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的科學(xué)評(píng)估[19-20]。以上關(guān)于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具和報(bào)告工具的研制和發(fā)表,將會(huì)對(duì)促進(jìn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的研究質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量提供重要參考。本研究通過系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的思路,旨在了解和評(píng)價(jià)復(fù)方苦參制劑治療UC的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量,為未來(lái)復(fù)方苦參制劑甚至其他中藥措施的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究提供參考和借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略 檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、Cochrane圖書館。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2021年9月。

中檢索詞“潰瘍性結(jié)腸炎”“潰結(jié)”“炎癥性腸病”“炎性腸病”“復(fù)方苦參”“五味苦參”“惠百適”;英文檢索主題詞:“Colitis,Ulcerative”;關(guān)鍵詞:“Ulcerative Colitis”“uc”“composite sophora colon soluble capsules”“composite sophora enteric coated capsules”“five flavor sophora enteric coated capsules”“Fu Fang Ku Shen”“Wu Wei Ku Shen”。不同數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略見表1。

表1 各數(shù)據(jù)庫(kù)檢索策略

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)研究類型:動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。2)研究對(duì)象:潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物模型,包括鼠(大鼠、小鼠、裸鼠等)、兔(家兔、日本大耳白兔等)等。3)干預(yù)措施:復(fù)方苦參湯或五味苦參腸溶膠囊。4)對(duì)照措施:對(duì)照措施不限。5)結(jié)局指標(biāo):結(jié)局指標(biāo)不限。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)無(wú)法獲取全文的研究;2)重復(fù)發(fā)表的研究則排除后發(fā)表的;3)發(fā)表的實(shí)驗(yàn)方案。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用NoteExpress 3.0軟件管理文獻(xiàn)。閱讀檢索到文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要和全文,根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。2位作者使用預(yù)先設(shè)計(jì)的資料提取表獨(dú)立進(jìn)行資料提取并交叉核對(duì)。提取內(nèi)容包括納入研究的文章標(biāo)題、作者、動(dòng)物類型、模型種類、樣本量、干預(yù)和對(duì)照措施等基本資料,隨機(jī)序列產(chǎn)生、分組隱藏、動(dòng)物安置隨機(jī)化等偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)的相關(guān)資料。如遇分歧則通過與第3位作者討論解決。

1.4 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) 2位作者獨(dú)立使用SYRCLE動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)[19]。該工具包括選擇偏倚、實(shí)施偏倚、測(cè)量偏倚、失訪偏倚、報(bào)告偏倚和其他偏倚6種類型和隨機(jī)序列產(chǎn)生、基線特征、分組隱藏、動(dòng)物安置隨機(jī)化、對(duì)動(dòng)物飼養(yǎng)者和研究者盲法、隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估、結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法、不完整數(shù)據(jù)報(bào)告、選擇性結(jié)果報(bào)告、其他偏倚10個(gè)條目,評(píng)估結(jié)果最終以“是”“否”和“不確定”表示,其中“是”代表低偏倚風(fēng)險(xiǎn),“否”代表高偏倚風(fēng)險(xiǎn),“不確定”代表偏倚風(fēng)險(xiǎn)不清楚[19-20]。

根據(jù)ARRIVE指南2.0關(guān)鍵條目集的10個(gè)條目22個(gè)亞條目和建議條目集的11個(gè)條目16個(gè)亞條目[18],參考ARRIVE指南2.0解讀[21],評(píng)估納入文獻(xiàn)的報(bào)告情況,并統(tǒng)計(jì)符合每個(gè)條目報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)數(shù)目并計(jì)算其百分比。

1.5 數(shù)據(jù)分析 基于偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果,采用SPSS 26.0計(jì)算納入文章滿足ARRIVE指南2.0和SYRCLE工具各項(xiàng)條目的文獻(xiàn)數(shù)量和所占比例。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到復(fù)方苦參制劑治療UC的文獻(xiàn)244篇,排除重復(fù)后剩余147篇,經(jīng)過篩選最終納入16項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[22-37]。文獻(xiàn)篩選過程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索和篩選流程

2.2 納入文章基本特征 共納入16個(gè)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究,所有納入研究均為隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。納入研究均使用鼠類構(gòu)建動(dòng)物模型,樣本量介于20～85之間,共涉及903只實(shí)驗(yàn)動(dòng)物。11個(gè)研究為復(fù)方苦參湯干預(yù),5個(gè)研究為五味苦參腸溶膠囊干預(yù)。結(jié)局指標(biāo)涉及結(jié)腸組織病理指標(biāo)、腸組織免疫蛋白含量、血清免疫蛋白含量、腸組織mRNA表達(dá)量等。納入研究基本特征見表2。

表2 五味苦參腸溶膠囊治療潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)納入文章基本特征

2.3 基于SYRCLE工具的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 按照最新的SYRCLE偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)價(jià)結(jié)果見圖2。1項(xiàng)研究(6.25%)報(bào)告了隨機(jī)序列的產(chǎn)生方法,1項(xiàng)研究(6.25%)報(bào)告各組基線情況,無(wú)研究報(bào)告分配隱藏,5項(xiàng)研究(31.25%)報(bào)告了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的飼養(yǎng)條件和環(huán)境相同,無(wú)研究報(bào)告對(duì)實(shí)驗(yàn)實(shí)施者的盲法和隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估,1項(xiàng)研究(6.25%)報(bào)告了對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者的盲法,7項(xiàng)研究(43.75%)無(wú)缺失數(shù)據(jù)或?qū)θ笔?shù)據(jù)及其原因進(jìn)行了報(bào)告,14項(xiàng)研究(87.5%)結(jié)果部分報(bào)告的結(jié)局指標(biāo)與方法部分相同,無(wú)研究存在其他偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

圖2 復(fù)方苦參制劑治療潰瘍性結(jié)腸炎動(dòng)物實(shí)驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果

2.4 基于ARRIVE指南2.0的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià) ARRIVE指南2.0條目和報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果見表3～4。關(guān)鍵條目:納入研究的研究設(shè)計(jì)、結(jié)局指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物、實(shí)驗(yàn)步驟、實(shí)驗(yàn)結(jié)果部分報(bào)告比例均高于70%,隨機(jī)化方法、盲法、當(dāng)統(tǒng)計(jì)假設(shè)無(wú)法滿足時(shí)所做的方法變更報(bào)告比例不足50%,納入研究均未報(bào)告樣本量確定方法、納入排除標(biāo)準(zhǔn)、最小化潛在混雜因素的控制策略,無(wú)研究為測(cè)試假說(shuō)的研究,可能無(wú)研究適合報(bào)告效應(yīng)量及其可信區(qū)間。

表3 ARRIVE指南2.0關(guān)鍵條目及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表4 ARRIVE指南2.0建議條目及報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

建議條目:摘要、研究目標(biāo)、可推廣性/轉(zhuǎn)化部分納入研究均進(jìn)行報(bào)告,實(shí)驗(yàn)中使用的動(dòng)物種類和模型如何達(dá)到研究目標(biāo)、供飼養(yǎng)場(chǎng)所和飼養(yǎng)條件的細(xì)節(jié)、基金資助報(bào)告比例不足50%,納入研究均未報(bào)告?zhèn)惱韺彶樾畔?、?shí)驗(yàn)動(dòng)物福利、建立的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物人道終點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)方案注冊(cè)信息、研究數(shù)據(jù)獲得途徑、利益沖突和資助方在研究設(shè)計(jì)分析和報(bào)告中所起的作用。

3 討論

基于SYRCLE工具的評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,復(fù)方苦參制劑治療UC的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,隨機(jī)序列生成、分配隱藏、動(dòng)物安置隨機(jī)化、對(duì)實(shí)驗(yàn)實(shí)施者盲法、隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估和對(duì)結(jié)局評(píng)價(jià)者盲法報(bào)告率低。多數(shù)研究?jī)H報(bào)告“隨機(jī)”,未提供產(chǎn)生隨機(jī)化序列的方法或采用了錯(cuò)誤的隨機(jī)方法。大部分研究未提及分配隱藏和盲法的信息,不充分的分配隱匿和盲法的缺失會(huì)夸大干預(yù)措施的效果[38]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中,動(dòng)物的飼養(yǎng)方式和實(shí)驗(yàn)環(huán)境會(huì)帶來(lái)很多混雜影響,如動(dòng)物籠子的位置不同,光照、溫度、濕度條件可能存在差異[39],進(jìn)而會(huì)影響動(dòng)物的某些生化參數(shù)和行為[19],故應(yīng)該重視動(dòng)物安置隨機(jī)化的實(shí)施。動(dòng)物的許多指標(biāo)如血脂水平存在明顯的晝夜節(jié)律[40],結(jié)果評(píng)價(jià)的時(shí)間不同可能會(huì)影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果的方向,隨機(jī)性結(jié)果評(píng)估可以降低動(dòng)物指標(biāo)晝夜節(jié)律對(duì)實(shí)驗(yàn)的影響。

所有納入研究均報(bào)告了總體和各組的樣本量,但沒有研究報(bào)告樣本量是如何確定的。樣本量太小,可能會(huì)產(chǎn)生不確定甚至與實(shí)際情況相反的結(jié)果,而樣本量過大又會(huì)帶來(lái)人力物力的浪費(fèi)和動(dòng)物倫理問題[41]。樣本量計(jì)算主要涉及主要結(jié)局指標(biāo)及其效應(yīng)量、顯著水平、把握度等指標(biāo),根據(jù)主要結(jié)局指標(biāo)類型選擇合理的樣本量計(jì)算公式或輔助軟件即可。ARRIVE 2.0并未要求一定要報(bào)告樣本量計(jì)算過程,在首次測(cè)量主要結(jié)局指標(biāo)等情況下進(jìn)行真實(shí)報(bào)告即可。納入排除標(biāo)準(zhǔn)為ARRIVE 2.0新增條目,納入研究對(duì)納入排除標(biāo)準(zhǔn)的報(bào)告率很低,為保證實(shí)驗(yàn)的科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn),應(yīng)在實(shí)驗(yàn)正式開始前確定納入排除標(biāo)準(zhǔn)[42]。此外ARRIVE 2.0也細(xì)致定義了隨機(jī)化和盲法的報(bào)告標(biāo)準(zhǔn),并將盲法細(xì)化到分配、實(shí)驗(yàn)實(shí)施、結(jié)局評(píng)估、數(shù)據(jù)分析4個(gè)方面。ARRIVE 2.0對(duì)統(tǒng)計(jì)分析方法提出了更高的要求,除報(bào)告每次分析的統(tǒng)計(jì)方法細(xì)節(jié),還要求報(bào)告使用的軟件和統(tǒng)計(jì)假設(shè)無(wú)法滿足時(shí)所做的方法變更,納入研究在統(tǒng)計(jì)假設(shè)無(wú)法滿足時(shí)所做的方法變更方面普遍存在問題,多數(shù)研究在選擇統(tǒng)計(jì)分析方法和統(tǒng)計(jì)描述時(shí),未考慮數(shù)值類型資料的正態(tài)性,在選用方差分析方法時(shí)未考慮方差齊性等。背景部分,多數(shù)研究缺少對(duì)使用的動(dòng)物種類和模型如何達(dá)到研究目標(biāo)的報(bào)告,動(dòng)物實(shí)驗(yàn)最終是要服務(wù)于人類的,故應(yīng)報(bào)告動(dòng)物與人類的損傷或發(fā)病的相似情況,模型動(dòng)物與臨床疾病癥狀的相似度等[43]。倫理審批表明作者遵守動(dòng)物實(shí)驗(yàn)相關(guān)的法律法規(guī)并接受動(dòng)物倫理監(jiān)督,清晰報(bào)告?zhèn)惱韺徟臋C(jī)構(gòu)和許可編號(hào)也一定程度地提高了研究的透明度和可信度。動(dòng)物福利包括生理、環(huán)境、衛(wèi)生、行為、心理福利5個(gè)要素[44],保障動(dòng)物福利是人類對(duì)生命的敬畏、尊重和關(guān)愛,也是倫理審批的重要組成部分。納入研究均未報(bào)告?zhèn)惱韺徟蛣?dòng)物福利的相關(guān)內(nèi)容,這也反映了目前國(guó)內(nèi)倫理審查的被動(dòng)性和滯后性[38]。大多數(shù)研究未報(bào)告局限性,在科學(xué)研究中,局限性是不可避免的,真實(shí)報(bào)告局限性對(duì)指導(dǎo)未來(lái)實(shí)驗(yàn)和幫助改進(jìn)未來(lái)實(shí)驗(yàn)的設(shè)計(jì)具有重要意義[45]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)方案注冊(cè)和提供數(shù)據(jù)獲取途徑都可以提高報(bào)告透明度,減少重復(fù)的實(shí)驗(yàn)帶來(lái)的資源浪費(fèi)。大多數(shù)研究未報(bào)告利益沖突聲明的相關(guān)內(nèi)容,或報(bào)告了資助基金但未報(bào)告資助方在研究設(shè)計(jì)、分析和報(bào)告中所起的作用,建議未來(lái)研究即使無(wú)利益沖突,也應(yīng)明確報(bào)告說(shuō)明。

ARRIVE 2.0基于ARRIVE 1.0和自然科學(xué)界的意見和建議,對(duì)條目進(jìn)行了修訂,并根據(jù)其重要性分成2個(gè)部分,以評(píng)估研究的可靠性。每個(gè)部分中無(wú)重要性的先后順序,各條目按邏輯排序。第1部分關(guān)鍵條目集為動(dòng)物實(shí)驗(yàn)報(bào)告的最低要求,第2部分建議條目集與關(guān)鍵條目集互為補(bǔ)充,以增加研究的重要背景內(nèi)容。ARRIVE 2.0一定程度上降低了使用難度,有利于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的透明報(bào)告。一同發(fā)表的解釋文章既對(duì)每一相關(guān)條目進(jìn)行闡釋,又提供報(bào)告實(shí)例論證,有利于指南的進(jìn)一步推廣。

本研究也存在一定的局限性。報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)僅根據(jù)ARRIVE 2.0條目,對(duì)納入文獻(xiàn)作出是否報(bào)告的評(píng)價(jià),可能無(wú)法完全反應(yīng)文獻(xiàn)的報(bào)告情況。僅納入復(fù)方苦參制劑治療UC的研究,納入結(jié)果的外推性較為局限。

綜上所述,基于SYRCLE工具和ARRIVE指南2.0,本研究納入復(fù)方苦參制劑治療UC動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量較低。建議今后的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)實(shí)施,參考SYRCLE工具進(jìn)行科學(xué)合理設(shè)計(jì),并遵循ARRIVE指南2.0科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貓?bào)告研究結(jié)果。

利益沖突聲明:無(wú)。