杜若桑,崔海,劉鈞天,黃琰,鄭淑美△（.首都醫(yī)科大學(xué),北京 00069;.北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院,北京 00035）

子宮腺肌癥（adenomyosis，ADS）指的是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層[1]，會(huì)導(dǎo)致子宮彌漫性增大。子宮腺肌癥發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)且患者臨床癥狀沒有明顯特異性，典型的臨床表現(xiàn)有經(jīng)量增多、月經(jīng)行經(jīng)天數(shù)延長(zhǎng)、痛經(jīng)、不孕、不良妊娠結(jié)局等[2]。國(guó)內(nèi)有研究[3]發(fā)現(xiàn)，71.8%的子宮腺肌癥患者伴有痛經(jīng)癥狀，39.5%的患者同時(shí)有月經(jīng)不規(guī)律，17.5%的患者因不孕癥就診時(shí)發(fā)現(xiàn)腺肌癥，還有9.3%的患者無臨床癥狀而在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腺肌癥。其中痛經(jīng)是本病困擾患者的主要病癥之一，且往往呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)本病患者有手術(shù)和藥物兩種治療方法。子宮切除術(shù)可根治本病，但術(shù)后患者不能再生育，不適用于有生育需求的患者；也可以行局部病灶切除術(shù)，但術(shù)后存在復(fù)發(fā)可能[4]。藥物治療方面可采用促性腺激素釋放激素、避孕藥等抑制子宮內(nèi)膜增生和排卵，以減少患者月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)，也可以應(yīng)用非甾體抗炎藥緩解痛經(jīng)，但藥物治療會(huì)引起消化道不適、圍絕經(jīng)期癥狀等不良反應(yīng)[5]。針灸作為中醫(yī)藥重要的一部分，在鎮(zhèn)痛方面療效確切，疼痛類疾病是針灸主要適應(yīng)證之一[6]。研究團(tuán)隊(duì)在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)子宮腺肌癥患者的痛經(jīng)癥狀也有顯著的鎮(zhèn)痛療效，因此設(shè)計(jì)并實(shí)施本研究，利用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較針刺和布洛芬對(duì)子宮腺肌癥伴痛經(jīng)患者的鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2021年9月-2022年12月期間于北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院招募子宮腺肌癥痛經(jīng)的患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)分組，并將隨機(jī)數(shù)字及分組信息裝進(jìn)密封、不透光的信封里，患者按照就診順序依次抽取信封，按1∶1的比例將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組均為30例。療效指標(biāo)評(píng)價(jià)者、數(shù)據(jù)分析者不清楚患者分組。本研究已通過北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 子宮腺肌癥的診斷需結(jié)合患者臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查來確診。參考《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）[7]中《子宮腺肌病》一章及相應(yīng)研究論文[8]制定診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①臨床癥狀：繼發(fā)進(jìn)行性加重的痛經(jīng)，或經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，或伴有不孕。②體征為子宮均勻增大或局限性隆起，質(zhì)硬有壓痛。③經(jīng)陰道超聲、MRI明確為子宮腺肌病。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合子宮腺肌癥診斷并伴隨痛經(jīng)者，且痛經(jīng)發(fā)作時(shí)VAS評(píng)分≥4分；②年齡18-45歲，月經(jīng)規(guī)律者；③自愿參加本研究，并簽署知情同意書者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①同時(shí)合并子宮肌瘤、卵巢疾病者；②近3個(gè)月接受過性激素、中藥、中成藥、針灸等治療子宮腺肌癥及痛經(jīng)者；③合并惡性腫瘤或有嚴(yán)重的心、腦、肝、腎及血液疾病者；④合并智力障礙、精神疾病等不能理解研究?jī)?nèi)容、不能表述自身癥狀者；⑤哺乳期或者妊娠期者；⑥月經(jīng)周期不規(guī)律者；⑦有藥物過敏史者。符合以上任一項(xiàng)即排除。

1.1.4剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被錯(cuò)誤納入，或臨床資料不全者；②依從性差，違反研究方案或因各種原因無法完成試驗(yàn)者；③自行退出研究者；④治療期間妊娠者。

1.2治療方法

1.2.1觀察組 依據(jù)中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院針灸醫(yī)院房繄恭主任的調(diào)經(jīng)促孕針法[9]進(jìn)行針刺治療。采用兩組穴位輪流交替使用：第1組穴位：百會(huì)、神庭、本神（雙側(cè)）、中脘、天樞（雙側(cè)）、關(guān)元、子宮（雙側(cè)）、大赫（雙側(cè)）、足三里（雙側(cè)）、三陰交（雙側(cè)）、太沖（雙側(cè)）；第2組穴位：百會(huì)、腎俞（雙側(cè)）、次髎（雙側(cè)）。針刺第1組穴位時(shí)患者取仰臥位，針刺第2組穴位時(shí)患者采用俯臥位。其中百會(huì)、神庭、本神平刺5-15mm。次髎斜向下刺入第2骶后孔，針刺深度為50-60mm，其余穴位直刺20-30mm。所有穴位行平補(bǔ)平瀉手法，以得氣為度，留針25min。月經(jīng)來潮前7天開始針刺治療，直至經(jīng)期痛經(jīng)緩解時(shí)結(jié)束針刺治療，每日針刺1次，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.2.2對(duì)照組 行經(jīng)期痛經(jīng)發(fā)作時(shí)開始服用布洛芬緩釋膠囊，每次0.3g，每日2次，痛經(jīng)顯著緩解時(shí)停止服用，連續(xù)使用3個(gè)月經(jīng)周期。

1.3療效觀察

1.3.1觀察指標(biāo) 于治療前及每次月經(jīng)周期治療結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

1.3.1.1主要結(jié)局指標(biāo) 治療前后應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)定每次經(jīng)期痛經(jīng)最痛時(shí)的疼痛程度。此量表為一條長(zhǎng)10cm的直線，兩端分別表示無痛（0分）和最劇烈的疼痛（10分），患者根據(jù)自身疼痛程度在直線的相應(yīng)位置做標(biāo)記。分值越大代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.3.1.2次要結(jié)局指標(biāo) COX痛經(jīng)癥狀量表（the Cox Menstrual Symptom Scale，CMSS）[10]包括18個(gè)條目，涵蓋了痛經(jīng)、眩暈、抑郁、惡心嘔吐等心身癥狀，用來評(píng)價(jià)痛經(jīng)及其他伴隨癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間。量表所有條目均采用5級(jí)計(jì)分法（分值設(shè)置為0-4分，分值越高代表相應(yīng)癥狀的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)或程度越嚴(yán)重）。

1.3.2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 3個(gè)月經(jīng)周期的治療結(jié)束后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[11]中的尼莫地平法評(píng)定兩組的療效，即：療效指數(shù)=[（治療前CMSS量表評(píng)分-治療3個(gè)月經(jīng)周期后CMSS量表評(píng)分）/治療前CMSS量表評(píng)分]×100%。其中痊愈：療效指數(shù)≥95%；顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：療效指數(shù)＜30%。總有效率=（痊愈人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%[12]。

1.3.3安全性評(píng)價(jià) 觀察記錄兩組患者治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如觀察組是否出現(xiàn)暈針、斷針、滯針、局部血腫、過敏、感染等不良反應(yīng)情況。

1.3.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)數(shù)據(jù)采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)。均以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 本研究一共納入患者60例，每組各30例。試驗(yàn)過程中無剔除、脫落病例。兩組患者年齡、病程無差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

表1 兩組患者一般資料比較(±s)

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2.2兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 兩組在治療前VAS評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明兩者VAS評(píng)分基線一致，具有可比性；治療1個(gè)月經(jīng)周期后，兩組患者VAS得分明顯下降，說明兩組患者疼痛程度均顯著減輕，且對(duì)照組分值低于觀察組（P＜0.01）。結(jié)束第2個(gè)月經(jīng)周期治療后，兩組之間無差異，到第3個(gè)月經(jīng)周期后觀察組患者疼痛程度顯著低于對(duì)照組（P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.01。

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2.3兩組患者治療前后CMSS量表評(píng)分比較 兩組在治療前CMSS量表評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），兩組量表得分基線一致，具有可比性；治療1個(gè)月經(jīng)周期后，兩組患者痛經(jīng)及伴隨癥狀的程度和持續(xù)時(shí)間均明顯減輕，且對(duì)照組優(yōu)于觀察組（P＜0.01）。在第2個(gè)月經(jīng)周期治療和第3個(gè)月經(jīng)周期治療后，兩組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表3。

表3 兩組患者治療前后CMSS量表評(píng)分比較(±s,分)

表3 兩組患者治療前后CMSS量表評(píng)分比較(±s,分)

注：與對(duì)照組相比，*P＜0.01。

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2.4兩組患者臨床療效對(duì)比 表4顯示，觀察組中沒有痊愈和無效病例，總有效率為100%，對(duì)照組也沒有痊愈病例，但有2例無效，總有效率為93.33%，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

表4 兩組患者臨床療效比較(例)

2.5全性評(píng)價(jià) 對(duì)照組有2例患者服藥后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，而觀察組無不良反應(yīng)。

3 討論

諸多研究已經(jīng)證實(shí)針灸對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的療效[13-14]，其起效機(jī)制包括調(diào)控內(nèi)分泌與鎮(zhèn)痛物質(zhì)、調(diào)節(jié)免疫炎性反應(yīng)、改善子宮血流、減輕氧化應(yīng)激等[15]。本研究發(fā)現(xiàn)針刺對(duì)子宮腺肌癥引起的繼發(fā)性痛經(jīng)也有著顯著的療效，針刺治療明顯降低了VAS評(píng)分和CMSS量表評(píng)分，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，觀察組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，觀察組CMSS量表評(píng)分和對(duì)照組無差異，說明針刺明顯緩解了疼痛程度和持續(xù)時(shí)間，等于甚至優(yōu)于布洛芬的鎮(zhèn)痛療效，并且對(duì)痛經(jīng)伴隨癥狀，如惡心嘔吐、焦慮抑郁、背痛、失眠等也有很好的療效，至于其起效機(jī)制，還需要未來進(jìn)一步研究探索。

中醫(yī)經(jīng)典論著中沒有關(guān)于子宮腺肌癥的直接描述，但根據(jù)本病常見的臨床表現(xiàn)，可將其歸入中醫(yī)“痛經(jīng)”、“不孕”、“月經(jīng)病”、“癥瘕”等疾病的范疇中。關(guān)于本病的病因、病機(jī)目前討論較多，有學(xué)者認(rèn)為本病根本病機(jī)在于寒凝血瘀[16]；另有腎虛血瘀之說，如成臣[17]等學(xué)者認(rèn)為本病腎虛為本，血瘀為標(biāo)，虛實(shí)夾雜，腎虛血瘀并存。也有學(xué)者認(rèn)為本病因濕熱瘀阻[18]或濕熱內(nèi)結(jié)[19]，胞宮氣血壅滯，經(jīng)血不循常道，不通則痛，發(fā)為痛經(jīng)。概括來講，子宮腺肌癥與腎虛、肝郁、濕熱、寒凝等因素密切相關(guān)，這些因素最終導(dǎo)致瘀血阻于胞宮，使患者出現(xiàn)經(jīng)量增多、痛經(jīng)等癥狀。本研究中運(yùn)用的針刺方案采用了“調(diào)經(jīng)促孕針法”治療子宮腺肌癥引起的痛經(jīng)并取得了良好的療效。其中關(guān)元、大赫、子宮、次髎屬于局部取穴，“腧穴所在，主治所在”，此四穴可疏調(diào)胞宮氣血，行氣活血、化瘀止痛；中脘、天樞、足三里健運(yùn)脾胃，脾胃是后天之本、氣血生化之源，氣血充盈是胞宮功能正常的重要前提。腎俞、三陰交、太沖補(bǔ)益肝腎、調(diào)理沖任；頭部的百會(huì)、神庭、本神有安神調(diào)暢情志之效，緩解因病痛造成的心理不適，而情志因素是影響子宮腺肌癥乃至其他所有婦科疾病發(fā)生與發(fā)展的重要因素。

本研究通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證了針刺對(duì)子宮腺肌癥痛經(jīng)患者的治療效果，但樣本量較小，且沒有后續(xù)隨訪追蹤針刺的持續(xù)療效。下一步擬擴(kuò)大樣本量開展多中心研究、設(shè)置隨訪、擴(kuò)充觀察指標(biāo)，如子宮影像學(xué)變化，進(jìn)一步為針刺對(duì)子宮腺肌癥痛經(jīng)的有效性提供更充分的科學(xué)證據(jù)。