魏 祥 賈 慧 徐海濤 鄭棟煜 陳 巍 袁紅斌 傅海龍

2022年底的新型冠狀病毒感染(簡稱新冠感染)疫情高峰期間,奧密克戎變異株極強的傳染性導(dǎo)致感染人數(shù)驟增,重癥患者比例高,故提高重癥救治成功率是關(guān)鍵。麻醉科醫(yī)師是在局部戰(zhàn)爭、重大公共衛(wèi)生事件和自然災(zāi)害中開展救治工作的重要力量。在本輪新冠感染疫情中,海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科單獨開設(shè)新冠感染ICU,承擔了大量危重癥患者的管理和救治工作。機械通氣是救治新冠感染重型患者的重要措施之一,期間通過麻醉提供鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌肉松弛(簡稱肌松),降低患者機體代謝,減少氧耗和應(yīng)激反應(yīng),理論上可為器官功能的恢復(fù)提供有利條件,提高救治成功率。然而,短期內(nèi)大量救治需求與維持長時間麻醉監(jiān)測和診療工作的醫(yī)師人員不足間的矛盾制約了上述理念的實施。本研究總結(jié)了在新冠感染重型患者機械通氣時,使用麻醉深度監(jiān)測智能閉環(huán)給藥系統(tǒng)(簡稱智能給藥系統(tǒng))輔助目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療的經(jīng)驗,以期為麻醉科醫(yī)師參與臨床此類患者的救治提供新思路。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2023年1月間收治于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院新冠感染ICU、需呼吸機輔助通氣的3例新冠感染重型患者,均于機械通氣時應(yīng)用智能給藥系統(tǒng)輔助目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。病例1為男性,67歲,因胸悶伴意識不清送至當?shù)蒯t(yī)院,檢測新型冠狀病毒抗原陽性,診斷為新冠感染重型、低鈉血癥,經(jīng)救治無好轉(zhuǎn),后轉(zhuǎn)至海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診。入院血氣分析檢查提示呼吸衰竭,床旁X線胸部攝片檢查提示雙肺肺炎,診斷為新冠感染重型,轉(zhuǎn)入新冠感染ICU,予氣管內(nèi)插管連接呼吸機輔助通氣,病情呈進行性加重,ASA分級Ⅴ級。病例2為女性,78歲,因胸悶、氣促伴發(fā)熱入院,檢測新型冠狀病毒抗原陽性,胸部CT檢查示雙肺少許炎癥、右肺下葉后基底段少許支氣管擴張,診斷為新冠感染重型,后繼發(fā)真菌感染,病情呈進行性加重。轉(zhuǎn)入新冠感染ICU,行鼻導(dǎo)管高流量持續(xù)吸氧,經(jīng)皮動脈血氧飽和度(SpO2)仍<90%,行氣管內(nèi)插管連接呼吸機輔助通氣,ASA分級Ⅴ級。病例3為女性,72歲,因胸悶、氣促3周加重1周就診于楊浦區(qū)中心醫(yī)院,檢測新型冠狀病毒抗原陽性,胸部CT檢查示雙肺散在肺炎、雙側(cè)胸腔積液,診斷為新冠感染重型。患者乳腺癌術(shù)后27年,復(fù)發(fā)3年伴肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移,入院后嗜睡,神志不清,轉(zhuǎn)入新冠感染ICU。血氣分析檢查提示低氧血癥,二氧化碳潴留,行氣管內(nèi)插管連接呼吸機輔助通氣,ASA分級Ⅴ級。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核并批準(批準號為2022SLYS1),患者及其家屬均知情同意。

1.2 方法 3例患者均常規(guī)開放外周靜脈通路,行五導(dǎo)聯(lián)心電圖、SpO2、連續(xù)有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測,并定期行動脈血氣分析及肺部超聲檢查[1]。患者因無法耐受持續(xù)機械通氣狀態(tài),經(jīng)家屬知情同意,在麻醉科醫(yī)師監(jiān)督下使用基于小波分析指數(shù)監(jiān)測下的智能給藥系統(tǒng)(HDX-1型,北京易飛華通科技開發(fā)公司)[2-5],為患者提供目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,期間系統(tǒng)輔助靜脈給予肌松藥物,并按需給予血管活性藥物。

1.3 智能給藥系統(tǒng)的操作方法

1.3.1 建立實時麻醉深度監(jiān)測 將腦電監(jiān)測電極分別置于患者額部眉間中心上方1.0～1.5 cm、雙側(cè)眉上方及雙側(cè)乳突位置(圖1A)。智能給藥系統(tǒng)的計算機通過實時接收電極傳輸?shù)幕颊吣X電小波信號,分析獲取到的客觀反映麻醉深度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛指標[鎮(zhèn)靜指數(shù)(wavelet index,WLi)、鎮(zhèn)痛指數(shù)(pain threshold index,PTi)],并于監(jiān)護儀顯示屏實時記錄數(shù)值及其變化趨勢(圖1B)。WLi和PTi的數(shù)值范圍均為0～100,當患者清醒狀態(tài)時WLi和PTi正常值均>90;當WLi和PTi值均為40～60時,提示患者處于合適的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛狀態(tài)。

A 患者頭戴腦電監(jiān)測電極 B 目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時系統(tǒng)監(jiān)護儀監(jiān)測WLi和PTi C 智能給藥系統(tǒng)在麻醉科醫(yī)師監(jiān)控下為患者實施目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛

1.3.2 調(diào)控靜脈藥物輸注 將配置好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松和血管活性藥物連同注射器一起裝入系統(tǒng)規(guī)定的輸注泵,并通過延長管與患者輸液三通連接(圖1C)。啟動系統(tǒng)前,輸入患者的基本信息(姓名、年齡、性別、病案號、體表面積等),設(shè)定麻醉誘導(dǎo)和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛維持方案(輸入基本藥物信息,包括丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定、順式阿曲庫銨及血管活性藥物的濃度、劑量、條件給藥時機等),按需設(shè)定藥物維持中的目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛深度(設(shè)置WLi和PTi目標值為40～60)及血壓范圍(參考患者既往日常的血壓值,設(shè)置目標血壓為基線值±20%),確認后運行系統(tǒng),實施麻醉誘導(dǎo)。

1.3.3 輔助麻醉維持 計算機按設(shè)定的麻醉深度和給藥方案靜脈輸注丙泊酚、瑞芬太尼和右美托咪定。待患者意識消失,WLi值降至<60,開始自動靜脈輸注順式阿曲庫銨0.05～0.10 mg/kg,進入麻醉維持階段。系統(tǒng)根據(jù)實時監(jiān)測的WLi、PTi、有創(chuàng)動脈血壓和心率等指標,自動調(diào)控鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物輸注速率;當患者血壓低于設(shè)定的目標血壓時,系統(tǒng)自動報警并給出處理建議,經(jīng)麻醉科醫(yī)師確認或無應(yīng)答30 s后,系統(tǒng)自動按預(yù)設(shè)方案給予血管活性藥物干預(yù),以輔助麻醉科醫(yī)師維持目標麻醉深度及循環(huán)穩(wěn)定。系統(tǒng)在使用期間根據(jù)患者血氣分析結(jié)果調(diào)整呼吸機的呼吸參數(shù)及通氣模式。若術(shù)中出現(xiàn)低血壓事件[收縮壓<100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或平均動脈壓(MAP)<65 mmHg且持續(xù)時間>3 min][6]或嚴重循環(huán)不穩(wěn)(如休克、嚴重心律失常等),麻醉科醫(yī)師須立即給予相應(yīng)救治措施,并停止所有麻醉藥物的輸注。

1.4 觀察指標 觀察并記錄患者使用智能給藥系統(tǒng)目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前,以及維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6、12 h時的氧合指數(shù)、氣道峰壓值、MAP、心率、動脈血乳酸水平變化情況,記錄目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前、維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12 h時的肺超聲評分(lung ultrasound scores,LUS)。

1.5 LUS標準 采用12分區(qū)法[1],選擇每個檢查部位最嚴重的超聲病理征象進行評分,正常呼吸區(qū)域記為0分,多個和典型的B線致中度肺通氣減少記為1分,多個B線融合致嚴重肺通氣減少記為2分,明顯的肺實變記為3分。LUS值為12個檢查區(qū)域評分的總和(范圍為0～36分),LUS值越高表示有效肺通氣面積越小,肺損傷越嚴重。

2 結(jié) 果

2.1 智能給藥系統(tǒng)維持過程中各項指標情況 3例患者機械通氣中均使用智能給藥系統(tǒng)維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛時間均>12 h。與目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前比較,3例患者維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6、12 h時的MAP和心率呈不同程度下降,但仍維持在麻醉科醫(yī)師認可的安全范圍;維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12 h時,病例2和病例3的氧合指數(shù)有所增高,病例1略降低;3例患者維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6、12 h時的氣道峰壓值均相對穩(wěn)定;病例1和2維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6、12 h時的動脈血乳酸水平相對穩(wěn)定,病例3略升高(表1)。

表1 3例患者在智能給藥系統(tǒng)維持過程中氧合指數(shù)、氣道峰壓值、動脈血乳酸水平、MAP和心率情況

2.2 智能給藥系統(tǒng)維持過程中LUS結(jié)果 病例1、2、3目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前LUS分別為24、23、24分,維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛12 h時的LUS分別為24、23、24分,3例患者使用智能給藥系統(tǒng)維持目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛6、12 h時的LUS值與目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛前均無變化。

2.3 病例3的麻醉深度和循環(huán)指標變化趨勢 智能給藥系統(tǒng)維持過程中,病例3的WLi和PTi值在鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛維持階段均處于設(shè)定的目標區(qū)間,收縮壓、舒張壓、MAP和心率均維持在安全范圍(圖2),期間未發(fā)生低血壓事件。

圖2 智能給藥系統(tǒng)維持過程中病例3的麻醉深度和循環(huán)指標變化

3 討 論

新冠感染大流行期間,麻醉科醫(yī)師奮戰(zhàn)在臨床一線,做出了巨大的貢獻[1]。奧密克戎變異株極強的傳染性導(dǎo)致短期內(nèi)大量人群被感染,盡管重癥率低,但由于我國人口基數(shù)大、脆弱人群感染后重癥風(fēng)險增加,短期內(nèi)大量危重癥患者的出現(xiàn)增加了救治工作難度。

新型冠狀病毒可致肺毛細血管網(wǎng)持續(xù)收縮,肺循環(huán)壓力驟增,導(dǎo)致肺毛細血管內(nèi)皮連接斷裂,大量組織間液滲漏至肺間質(zhì),產(chǎn)生“白肺”,即重癥肺炎[7]。此時,即便給予高流量氧療仍不能維持基礎(chǔ)氧合,往往需要行機械通氣輔助治療?；颊咴诎l(fā)熱狀態(tài)下,大量兒茶酚銨釋放可導(dǎo)致肺毛細血管的交感神經(jīng)持續(xù)興奮,消耗機體大量能量。老年人因線粒體突變、細胞衰老,在重癥肺炎期間機體無法承受高代謝水平下的耗能劇增,導(dǎo)致組織器官衰竭,是救治失敗的重要因素之一。麻醉可使患者機體代謝水平降低,減少能耗,同時減少有創(chuàng)機械通氣中產(chǎn)生的不適和應(yīng)激反應(yīng),理論上可能為重癥肺炎患者器官功能的恢復(fù)提供有利條件。然而,我國麻醉科醫(yī)師總體數(shù)量不足與疫情導(dǎo)致的大量患者救治需求產(chǎn)生矛盾,在一定程度上制約了上述理念的實施。

智能閉環(huán)靜脈給藥模式是近年來研發(fā)的一種基于麻醉深度,如腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)或小波分析指數(shù)監(jiān)測下的計算機自動反饋靜脈藥物輸注模式,已進入臨床應(yīng)用階段[2-4]。區(qū)別于傳統(tǒng)的靜脈靶控輸注(target controlled infusion,TCI)模式,智能閉環(huán)靜脈給藥模式的特點是通過實時監(jiān)測患者的麻醉深度和循環(huán)指標,多通道自動反饋調(diào)控麻醉藥物和血管活性藥物輸注,從而實現(xiàn)目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)穩(wěn)定[2-4]。與TCI比較,智能閉環(huán)靜脈給藥模式可能更適用于輔助麻醉科醫(yī)師實施出入量較為平衡的長程手術(shù)的麻醉維持。有研究[2]顯示,智能閉環(huán)靜脈給藥模式在全身麻醉維持時發(fā)生術(shù)中低血壓事件的次數(shù)和低血壓時間占整個手術(shù)時間的加權(quán)平均值與TCI傳統(tǒng)麻醉管理模式的差異無統(tǒng)計學(xué)意義,認為該模式在臨床應(yīng)用方面的優(yōu)勢不亞于傳統(tǒng)麻醉管理模式。

在本組3例新冠感染重型患者救治中,海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科應(yīng)用基于小波分析的麻醉深度監(jiān)測下的智能給藥系統(tǒng)。與BIS類似,WLi可反映患者術(shù)中鎮(zhèn)靜深度[8],PTi可作為反映成人全身麻醉期間對傷害性刺激疼痛感受的客觀指標[9-10],也可預(yù)測小兒麻醉氣管內(nèi)插管時的血流動力學(xué)反應(yīng)[5]。本次實踐中,通過實時監(jiān)測患者鎮(zhèn)靜(WLi)和鎮(zhèn)痛(PTi)狀態(tài)[8-10],由計算機系統(tǒng)閉環(huán)實施靜脈給藥,在輔助機械通氣治療的過程中成功實現(xiàn)了對患者的目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,并達到了維持血壓穩(wěn)定的安全目標,為閉環(huán)智能靜脈給藥模式在輔助麻醉科醫(yī)師實施較長時間的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療方面積累了經(jīng)驗。雖然對患者的目標鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛建立在機械通氣之后,與“重癥早期使患者達到理想麻醉狀態(tài)”的要求尚存在距離,但智能給藥系統(tǒng)應(yīng)用于這3例患者的救治是對“通過麻醉手段,將患者的生命體征控制于合理狀態(tài)”的救治理念的初步嘗試。

因此認為,對需要接受機械通氣治療的新冠感染重型患者,通過實施麻醉,可能減少其對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng),降低其基礎(chǔ)代謝水平,減少氧耗,也可能有利于減輕機械通氣性肺損傷程度,為組織器官修復(fù),尤其是肺功能的恢復(fù)爭取時間,但上述觀點仍需大樣本量的研究進一步驗證。