薛 松 張青川

1 臨床資料患者男,69歲,因“左側(cè)腰背部酸脹不適伴乏力1周”于2021年5月23日至上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院就診?；颊呓跓o發(fā)熱,無惡心、嘔吐,無進行性消瘦,無尿頻、尿急、尿痛,無肉眼血尿及膿尿?；颊?8年前被診斷為2型糖尿病,目前使用精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液(30R)控制血糖(18 U/次皮下注射,早晚各1次),平素未規(guī)律監(jiān)測血糖,故初診至內(nèi)分泌科門診就診,并收入內(nèi)分泌科住院治療。入院后完善檢查,尿常規(guī)檢查結(jié)果示:尿白細胞沉渣300/μL,尿紅細胞沉渣8/μL,尿白細胞酯酶3+。血常規(guī)檢查結(jié)果示:血紅蛋白116 g/L(正常值120～160 g/L)。血生物化學(xué)檢查結(jié)果示:血肌酐74 μmol/L(正常值53～106 μmol/L),FBG 9.4 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L),餐后2 h血糖24 mmol/L(正常值3.9～7.8 mmol/L)。腹部平掃+增強CT檢查結(jié)果示:左腎類圓形低密度影,大小約32 mm×30 mm,密度欠均勻,增強后持續(xù)輕中度強化,邊緣強化明顯,且強化程度低于周圍腎實質(zhì),腫瘤外側(cè)邊緣與腰大肌界限模糊不清,似侵犯腰大肌,考慮嫌色細胞癌或乳頭狀癌可能(圖1);另見左腎結(jié)石,糖尿病相關(guān)慢性腎炎改變。雙腎發(fā)射計算機斷層顯像(emission computed tomography, ECT)檢查示:左腎腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR) 30.5 mL/min,右腎GFR 50.4 mL/min,總GFR 80.9 mL/min(正常值80～120 mL/min)。初步診斷為左腎惡性腫瘤可能,糖尿病相關(guān)慢性腎炎,左腎結(jié)石。

A 平掃CT B 增強CT

患者入院后予以胰島素控制血糖,三代頭孢菌素抗感染治療,1周后腰背部酸脹不適明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查尿常規(guī)示:尿白細胞沉渣0,紅細胞沉渣5/μL,白細胞酯酶陰性。遂于6月3日出院。因患者首次入院時初步診斷為左腎惡性腫瘤可能,于6月7日入住泌尿外科準備手術(shù)治療。排除手術(shù)禁忌證后,進一步完善心、肺功能等術(shù)前檢查。由于患者右腎GFR 50.4 mL/min,有糖尿病相關(guān)慢性腎炎,若行左腎根治性切除,術(shù)后有發(fā)生急性及慢性腎衰竭可能,且腹部平掃+增強CT顯示腫瘤主體凸向腎臟外側(cè),故與患者及家屬溝通病情后,決定行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù),以保留有效腎單位。2021年6月22日患者于全身麻醉下行腹腔鏡下左腎部分切除術(shù),術(shù)中見左腎腫瘤與腰大肌緊密粘連(圖2A),考慮腫瘤侵犯腰大肌,且與周圍組織分離困難,滲血較多(圖2B),導(dǎo)致手術(shù)視野不清,繼續(xù)行腎部分切除的難度極大且有大出血風(fēng)險,經(jīng)家屬同意后,中轉(zhuǎn)開放手術(shù)行左腎根治性切除術(shù),完整切除左腎及部分腰大肌,術(shù)中出血量約150 mL,未予輸血。

A 左腎腫瘤與腰大肌緊密粘連 B 左腎腫瘤與周圍組織分離困難,滲血較多

術(shù)后患者生命體征平穩(wěn),術(shù)后第1、3、7天復(fù)查血肌酐分別為114、110、69 μmol/L,未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后第10天出院。術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果示:左腎脂肪包膜內(nèi)見多量炎性肉芽組織增生伴淋巴細胞、漿細胞浸潤,纖維母細胞增生,炎性假瘤形成,病變累及腎皮質(zhì),腎小球大量玻璃樣變,殘余腎小球為糖尿病性腎病改變,間質(zhì)內(nèi)見大量慢性炎性細胞浸潤,病理診斷為左腎炎性假瘤。術(shù)后第3、6個月門診隨訪,復(fù)查腹部平掃CT未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)征象。

2 討 論

腎臟炎性假瘤是一種臨床鮮見的腎臟實質(zhì)慢性非特異性增生性病變,根據(jù)其病理特點,又被稱為腎臟漿細胞性肉芽腫或腎炎性肌纖維母細胞瘤。腎臟炎性假瘤好發(fā)于青壯年,以女性多見,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、腰部鈍痛和鏡下血尿等。實驗室檢查可見血白細胞計數(shù)、ESR增高,尿白細胞及紅細胞增多[1]。

隨著醫(yī)學(xué)診斷水平的不斷提高,腎臟炎性假瘤逐漸被臨床醫(yī)師知曉。由于腎臟炎性假瘤的診斷困難,一旦被誤診,患者即面臨切除腎臟的風(fēng)險;極個別病例被誤診為腎盂癌而需行半尿路切除術(shù)[2]。國內(nèi)外學(xué)者均對相關(guān)病例有所報道并交流診療經(jīng)驗,目的是讓更多的臨床醫(yī)師掌握此疾病的臨床特點及診療方法,從而使更多患者獲益。國外最早由法國學(xué)者Jouve等[3]于1967年報道腎臟炎性假瘤,至今已有50余年。國內(nèi)腎臟炎性假瘤診療經(jīng)驗的報道首見于1992年張順興等[4]的報道。雖然國內(nèi)對此疾病的研究起步較晚,但基于我國人口規(guī)模大,故30年來報道的病例與積累的診療經(jīng)驗遠遠多于國外,泌尿外科、放射科等不同學(xué)科的臨床權(quán)威雜志都有相關(guān)的病例報道及經(jīng)驗交流。

腎臟炎性假瘤常被誤診為腎惡性腫瘤,影像學(xué)檢查可對兩者進行鑒別診斷。腎臟炎性假瘤平掃CT可見腎實質(zhì)內(nèi)類圓形或不規(guī)則無包膜的等密度、低密度腫塊影,增強后呈不均勻強化,以邊緣強化明顯,且與腎實質(zhì)強化程度類似或低于腎實質(zhì);選擇性腎動脈造影顯示腫塊內(nèi)無明顯新生血管、血池或動靜脈瘺等表現(xiàn)。而腎惡性腫瘤的腎動脈造影見腫瘤內(nèi)新生血管和動靜脈瘺短路等典型的腫瘤血管像[5]。

腎臟炎性假瘤超聲檢查示包塊無包膜反射,邊界模糊不清,球形感不明顯,內(nèi)以不均質(zhì)低回聲為主,也可見強回聲團,無液化征象;血流信號以高速中阻動脈血流頻譜為主,腫塊內(nèi)血管走行無異常、無擠壓、無移位、無繞行等現(xiàn)象。腎惡性腫瘤超聲檢查示,血流信號為高速高阻,腫瘤內(nèi)血管有迂曲、成角、走行異常等現(xiàn)象[6]。

腎臟炎性假瘤MRI檢查示T1加權(quán)低信號,T2加權(quán)高信號,但由于腫瘤內(nèi)部纖維化形成,往往會出現(xiàn)造影劑延遲強化,可與腎惡性腫瘤相鑒別[7]。

此外,隨著成像設(shè)備和新型放射性藥物的發(fā)展,放射性核素顯像在腎腫瘤的鑒別診斷中逐步體現(xiàn)出其獨特的優(yōu)勢。放射性核素顯像是基于活體組織代謝分子過程的成像方法,能在分子水平評估腫瘤的代謝過程。朱虹靜等[8]的研究顯示,以11C-乙酸鹽作為示蹤劑的PET/CT和以99Tcm-甲氧基異丁基腈(MIBI)作為示蹤劑的SPECT/CT對于鑒別腎臟良惡性腫瘤有著非常高的臨床價值。

若經(jīng)上述影像學(xué)檢查仍無法明確腎臟腫瘤的性質(zhì),可于CT或超聲引導(dǎo)下行細針穿刺活組織檢查(簡稱活檢),以降低誤診率[9]。由于細針穿刺獲得的腫瘤組織有限,仍有一定的假陰性率。此外,穿刺會增加惡性腫瘤沿穿刺通道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,故應(yīng)在綜合評估患者情況后慎重選擇。

腎臟炎性假瘤為一種非特異性炎性病變,與患者局部或全身的感染及免疫狀態(tài)相關(guān),故以藥物治療為主,首選廣譜抗生素治療,部分患者可聯(lián)用激素治療,病灶多可于治療3～6個月明顯縮小甚至消失。對于藥物治療效果不佳甚至病情加重的患者,排除手術(shù)禁忌證后,可行單純的腎腫塊剜除術(shù)或腎部分切除術(shù),療效確切[9]。

回顧本例患者診療過程,分析其誤診原因:①患者起病癥狀為左側(cè)腰部酸脹不適,因其合并左腎結(jié)石,故臨床醫(yī)師忽視了假瘤部位的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的腰背部不適癥狀,先入為主地認為腰背部酸脹為腎結(jié)石所致。②患者腹部增強CT示腫瘤為輕中度強化,邊緣強化明顯,且強化程度低于周圍腎實質(zhì),符合炎性假瘤的CT特征,但臨床醫(yī)師過度依賴影像學(xué)報告,未深入分析此腫瘤的影像學(xué)特征。③患者腹部CT可見腫瘤外側(cè)邊緣與腰大肌界限模糊不清,似侵犯腰大肌,而此腫瘤直徑較小,此大小的腎惡性腫瘤因其表面有假包膜,侵犯腰大肌可能性較小,而炎性假瘤因其廣泛炎癥反應(yīng),極有可能與周圍組織粘連,在影像學(xué)上造成腫瘤侵犯周圍組織的假象[10]。④患者罹患2型糖尿病,且血糖控制不佳,入院查尿白細胞和紅細胞明顯增多,但患者無下尿路感染癥狀,故應(yīng)考慮上尿路感染可能;鑒于同時發(fā)現(xiàn)腎臟占位性改變及腰背部癥狀,應(yīng)綜合分析病情,考慮患者可能因長期糖尿病所致免疫功能紊亂,進而導(dǎo)致腎臟實質(zhì)發(fā)生炎癥反應(yīng),亦可表現(xiàn)為尿紅白細胞增多和腰背部癥狀,甚至腎臟炎性結(jié)節(jié)的產(chǎn)生。

綜上所述,腎臟炎性假瘤作為一種較罕見的腎臟占位性病變,起病隱匿,臨床癥狀不具特異性,影像學(xué)特點與腎臟惡性腫瘤相似,筆者作為泌尿外科?？漆t(yī)師,總結(jié)誤診的經(jīng)驗如下,臨床上如發(fā)現(xiàn)腎臟占位的影像學(xué)表現(xiàn)不完全符合腎惡性腫瘤的特征,應(yīng)引起重視。需要仔細詢問并分析病史,除行常規(guī)的腎臟增強CT檢查外,還要結(jié)合一些特殊的檢查,如超聲及超聲造影、腎臟血管造影、腎臟MRI、腎臟放射性核素顯像,必要時可在超聲或CT引導(dǎo)下對腫塊部位行細針穿刺活檢。對于行手術(shù)治療的患者,術(shù)前、術(shù)中,手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)與患者及家屬充分溝通,若腫塊體積較小,且與周圍粘連不嚴重,選擇以腎部分切除術(shù)為主的手術(shù)方式,必要時可行術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查,以降低誤切腎臟的風(fēng)險,但若腫瘤巨大或與周圍組織嚴重粘連導(dǎo)致難以順利分離,亦可以選擇腎切除。