王 詠 陳 琦

(1 右江民族醫(yī)學院,廣西百色市 533000;2 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院,廣西南寧市 530021)

【提要】 小切口透鏡取出術(SMILE)作為一種新型的微創(chuàng)、無瓣角膜屈光治療的方式,已被國內(nèi)外研究證實其安全、有效、可預測性及屈光穩(wěn)定性。視覺質(zhì)量的評估指標包括對比敏感度、波前像差、客觀散射指數(shù)、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率等;視功能包括雙眼單視、融合、立體視。本文對SMILE矯正近視后的視覺質(zhì)量和視功能的研究進行綜述,以期為優(yōu)化手術技術及提高患者滿意度提供參考。

近年來的研究表明,近視是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果,在雙親均為近視的家庭中近視發(fā)病率較高。許多工業(yè)化國家的近視發(fā)病率超過50%,且預計還會增長。在新冠肺炎大流行期間,室內(nèi)近距離用眼時間增多,導致近視的發(fā)病率進一步升高[1-2]。

近10年來,小切口透鏡取出術(small incision lenticule extraction, SMILE)已成為治療近視和近視散光患者最受歡迎的激光屈光手術,國內(nèi)外大量研究已證實SMILE的安全性、有效性、穩(wěn)定性和可預測性。飛秒激光用于制造一個基質(zhì)內(nèi)透鏡,可通過3～4 mm的小切口將透鏡移除,與準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis, LASIK)制造的標準直徑8～9 mm的皮瓣相比,該技術的切口更小,可避免制造角膜皮瓣,并減少機械創(chuàng)傷造成皮瓣脫位的風險。由于SMILE微創(chuàng)、無瓣的特點,其對基底下神經(jīng)叢和角膜基質(zhì)神經(jīng)的損傷較小[3],在保存角膜生物力學特性方面優(yōu)于其他角膜屈光手術[4]。但是許多與手術相關的潛在并發(fā)癥,包括透鏡移除不成功、角膜透鏡碎片殘留、界面不規(guī)則等,都會導致視力和視覺質(zhì)量變差[5],這對評估屈光手術后的視覺質(zhì)量、視功能及其影響因素具有重要意義?，F(xiàn)將有關SMILE矯正近視后的視覺質(zhì)量和視功能的研究成果綜述如下。

1 視力和屈光結(jié)果

SMILE手術已被廣泛應用于矯正不同程度的近視,許多研究證實了該手術具有良好的有效性、安全性、可預測性和穩(wěn)定性,角膜屈光手術從此進入了“全飛秒”時代[6]。裸眼視力(uncorrected visual acuity,UCVA)是評價SMILE手術成功最重要、最直觀的指標之一[7],SMILE矯正不同程度的屈光不正,臨床效果明顯,與傳統(tǒng)角膜屈光手術相比,患者可獲得更好的視力且更具穩(wěn)定性。姜黎等[8]進行1年的隨訪研究顯示,低度、中度、高度近視組UCVA隨時間點的變化均逐漸提高,術后1年,3組UCVA≥5.0的比例分別是100%、100%和96%。該項研究證實了低度、中度、高度近視患者SMILE手術后均視力良好,其中低度、中度近視效果更好。這與Sánchez-González等[9]的研究結(jié)果相似,其對100例中高度近視的患者進行2年隨訪,發(fā)現(xiàn)99%患者的Snellen視力為20/20或更好;1%的患者喪失了一行視力;83%的眼睛散光在±0.50D范圍內(nèi),87%的眼睛殘余散光≤0.50D。

與飛秒激光制瓣準分子激光原位角膜磨鑲術(femtosecond laser-assisted LASIK, FS-LASIK)相比,李曉靜等[10]發(fā)現(xiàn)2種手術方式在術后3個月時,所有患者的UCVA均能夠達到或超過術前的最佳矯正視力(best corrected visual acuity, BCVA);術后3個月,SMILE組和FS-LASIK組的等效球鏡度在±0.50D以內(nèi)的比例分別為97%和90%;術后兩組的等效球鏡度均在±1.00 D以內(nèi),證實了SMILE比FS-LASIK更有效和安全。Chen等[11]研究結(jié)果顯示,SMILE和中央孔型有晶體眼后房型人工晶體(implantable collamer lens, ICL)V4c植入術對中度至高度近視均安全有效;對于高度近視患者而言,ICL-V4c植入術較SMILE在術后早期能提供更好的術后視覺質(zhì)量。不僅如此,矯政祥[12]對20例近視性屈光參差患者的研究發(fā)現(xiàn),術后6個月BCVA均保持在同等或上升水平,表明了SMILE在矯正屈光參差方面效果良好,安全性較高,具有較高的應用價值。

近期有研究報道了SMILE術后的長期隨訪結(jié)果。郎敏等[13]在回顧性研究中發(fā)現(xiàn),術后6個月至5年,SMILE組和FS-LASIK組的屈光度回歸分別為0.24D和0.28D。這一研究結(jié)果與Kobashi等[14]的發(fā)現(xiàn)相似 ,術后3個月至2年,SMILE組和FS-LASIK組的屈光度回歸分別為0.10D和0.23D。這表明SMILE比 FS-LASIK術后的屈光狀態(tài)更穩(wěn)定,具有長期的安全性、穩(wěn)定性和有效性。Kirmaci kabakci等[15]的研究顯示,SMILE手術的安全性、有效性與長期穩(wěn)定性同樣適用于薄角膜患者[術前中央角膜厚度(central corneal thickness, CCT)<500 μm],其回顧性病例觀察行SMILE且術后隨訪時間≥24個月的薄角膜患者,術后末次隨訪時平均未矯正視力(uncorrected distance visual acuity, UDVA)顯著提高至(0.05±0.80)logMAR。在末次隨訪時,84%的患者術后屈光度在預期矯正等效球鏡度的±0.50D內(nèi),96%的患眼在±1.00D內(nèi)。在隨訪期間未觀察到影響視力的并發(fā)癥或角膜擴張。這證實了在術前選擇合適的患者,尤其是術前擁有正常角膜地形圖的患者,使用SMILE術后可獲得滿意的結(jié)果。Mao等[16]也證實了SMILE對不同角膜厚度的患者均能獲得滿意的視覺質(zhì)量結(jié)果,但對于近視>-9.00D的患者,尤其是在角膜較薄的患者,其術后療效較差。

在超早期視力恢復方面,趙旸等[17]研究發(fā)現(xiàn),在SMILE術后超早期,患者可獲得預期的遠距離視力,但中、近距離視力并不理想,這些異常變化可能與眩光敏感度和對比敏感度的變化有關。Liu等[18]比較SMILE組和FS-LASIK組術后超早期的視力變化發(fā)現(xiàn),FS-LASIK組的視力評分明顯高于SMILE組。這一差異歸因于術后的最初幾小時折射介質(zhì)的渾濁,這種渾濁可能與界面霧霾的形成有關。

2 對比敏感度

對比敏感度(contrast sensitivity, CS)提供比標準視力表測試更全面的視覺功能描述;不同于標準視力表只能反映黃斑在高對比度下辨別小物體的能力,CS評估的是在不同對比度條件下人眼對不同空間頻率的識別能力。在不同程度的近視組中,Donate等[19]報告了低度近視組CS的恢復時間為8 d,中高度近視組為1個月,表明SMILE術后1個月視覺和光學質(zhì)量的恢復時間與術前屈光及術后散射量有關。Zhao等[20]對36名接受過單眼SMILE手術的患者進行研究,證實了在所有空間頻率下,SMILE治療眼與未手術眼的CS均無顯著差異。Gyldenkerne等[21]研究發(fā)現(xiàn),在兩種CS測試中,單眼CS略有下降,但雙眼CS無變化。同樣,在Reinstein等[22]和Tian等[23]的研究中,不同條件下的CS在隨訪期間無顯著變化。Mao等[16]也證實了不同角膜厚度組和等效球鏡組在中/明視CS的差異無統(tǒng)計學意義。

Lin等[24]對比了術后6個月的經(jīng)上皮準分子激光角膜切削術(transepithelial photorefractive keratectomy, tPRK)組和SMILE組,tPRK組的CS函數(shù)曲線下面積大于SMILE組。Zhao等[25]研究發(fā)現(xiàn)與SMILE組相比,EVO-ICL植入組術后視覺效果更好,特別是在高空間頻率下,提高了CS,其影響小于SMILE組。He等[26]報告了在中視條件下,SMILE組的CS優(yōu)于FS-LASIK組,此外SMILE組的球差變化小于FS-LASIK組。上述研究結(jié)果表明,SMILE術后CS穩(wěn)定,其對視覺系統(tǒng)的形覺功能影響較小,同時高階像差增加會導致屈光術后CS降低。

3 波前像差

SMILE手術不僅可以改善UCVA,同時還可能增加高階像差,從而導致了視物重影、眩光以及暗視力下降等[27],這對屈光術后視覺質(zhì)量造成不同程度的影響。目前評估屈光手術后視覺質(zhì)量的最常見指標是角膜像差[28]。Payne等[29]回顧性研究SMILE術后1年的屈光不正患者,發(fā)現(xiàn)術后總角膜高階像差由0.33 μm增至0.61 μm;垂直彗差由-0.13顯著下降至-0.35,這種變化可能表明縱軸有偏心傾向;球差由0.18顯著增加至0.29;水平彗差與三葉草差無明顯變化。Qin等[30]對-10 D以上近視和近視散光的患者進行6個月隨訪,發(fā)現(xiàn)總高階像差、球面像差和彗差顯著增加,但三葉草差保持穩(wěn)定。

與傳統(tǒng)角膜屈光手術相比,SMILE術后高階像差變化較小。Ji等[31]納入SMILE組、FS-LASIK組和前彈力層下激光角膜磨鑲術(sub-bowman-keratomileusis, SBK)組各200例進行研究,發(fā)現(xiàn)SMILE組術后1、3個月的角膜高階像差均高于FS-LASIK組和SBK組。Fu等[32]對比分析了SMILE和FS-LASIK治療高度近視術后角膜各項高階像差的變化,結(jié)果表明,SMILE組的術后總高階像差和術后球面像差均低于FS-LASIK組。Zhao等[33]研究結(jié)果顯示SMILE組和FS-LASIK組總高階像差、彗差、球差均方根值在術后早期顯著升高,3個月后下降,但仍高于術前水平;SMILE組在術后1、3個月的總高階像差的均方根值均低于FS-LASIK組,但差異均無統(tǒng)計學意義。目前認為其原因是SMILE切口小且不需要制瓣,因此對前基質(zhì)層的損傷較小;同時飛秒激光產(chǎn)生的熱負荷低于準分子激光,也有研究認為與FS-LASIK制作角膜瓣時神經(jīng)末梢被切斷有關[29,34]。Kang等[35]比較了角膜地形圖引導準分子激光輔助原位角膜磨鑲術(topography-guided-LASIK, TG-LASIK)與SMILE術后高階像差的變化,發(fā)現(xiàn)SMILE組角膜高階相差顯著增加,包括球差、彗差和總高階像差,SMILE組的術后角膜高階相差發(fā)生率高于TG-LASIK組,TG-LASIK為近視患者提供比SMILE更好的視覺質(zhì)量。Chen等[11]研究發(fā)現(xiàn)ICL-V4c植入術引入的高階像差、彗差和球差低于SMILE手術;當隨訪時間>6個月時,總高階相差的差異無統(tǒng)計學意義。

4 視覺質(zhì)量分析儀

歐卡斯雙通道視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis system, OQAS)可對收集的視網(wǎng)膜圖像的光學質(zhì)量信息進行分析和處理,從而全面掌握受測者客觀視覺質(zhì)量[28]。

OQAS檢測的最主要參數(shù)包括客觀散射指數(shù)(object scatter index, OSI)、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率(modulation transfer function cut off, MTF cutoff)、斯特列爾比(strehl ratio, SR)和OQAS值(OQAS value, OV),即對比度為100%、20%和9%的模擬對比度視力(OV 100%、OV 20%和OV 9%)。OSI反映了角膜或晶狀體透明度喪失引起的散射程度;SR為被測眼MTF曲線下面積與相應無像差曲線下面積之比;OV 100%、OV 20%和OV 9%分別對應于100%、20%和9%三種對比度條件下的光學質(zhì)量MTF值。Tian等[23]納入41眼進行5年隨訪,結(jié)果術后1、3個月OSI較術前明顯升高,術后1、5年OSI較術前明顯降低;MTF cutoff值和SR具有相似的變化趨勢。光學質(zhì)量下降可能是由于SMILE術后輕度角膜層間混濁的形成,但這些變化均在術后早期逐漸恢復[36]。Donate等[19]報告了在低度、中度、高度近視組中,術后1個月時,低度近視組恢復至術前的OSI值(0.61～0.69),而中度近視組和高度近視組的OSI值略高于術前值(分別為0.74～1.00和0.8～1.14)。

Yin等[34]開展的回顧性研究納入了100只高度近視眼,其中51眼行SMILE手術,49眼行FS-LASIK手術,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組SR和MTF cutoff值均顯著降低,與FS-LASIK組相比,SMILE組在各觀察時點的SR和MTF cutoff值明顯更高;兩組術后OSI值顯著增加,FS-LASIK組術后的OSI值遠高于SMILE組。結(jié)果表明SMILE組較FS-LASIK組獲得更好的光學質(zhì)量,這可能與飛秒激光的光學區(qū)域大小及高脈沖頻率有關,表明SMILE的有效光學區(qū)域大于FS-LASIK,同時SMILE術中高脈沖頻率的飛秒激光可減輕炎癥反應和角膜損傷[37-38]。但是Liu等[18]研究表明,SMILE和FS-LASIK治療近視患者術后早期的MTF cutoff和SR無顯著差異。SMILE組術后2、4 h的OSI值高于FS-LASIK組,FS-LASIK術后早期視覺質(zhì)量優(yōu)于SMILE組。Qin等[39]進行的前瞻性研究中共納入96只患眼,其中48眼行EVO-ICL植入術,另有48眼行SMILE手術,兩組術后早期OV 100%值、MTF、OV 20%和OV 9%值均低于術前,OSI值均顯著高于術前;SMILE組術后3個月的MTF cutoff值低于EVO-ICL植入組。提示對于高度近視患者,EVO-ICL植入術后視覺質(zhì)量略優(yōu)于SMILE術后。

5 雙眼視功能

雙眼視功能是指單一的外界物體分別投射到兩只眼睛上,通過大腦視覺中樞將其組合成立體像的過程。雙眼視功能分為三級,第一級是雙眼單視功能,即雙眼能同時看到物體;第二級是雙眼融合功能,即將兩個物體融合為一個像;第三級是立體視功能(又稱三維視覺),這是一種高級的雙眼視覺功能,指的是準確判斷物體三維空間位置的感知能力[40]。SMILE手術是一種安全有效的近視屈光手術,其術后恢復的視力是否改善了立體視覺,尤其是與日常生活密切相關的動態(tài)立體視覺,正是我們需要了解的。魏新龍[41]進行了1個月的隨訪研究,結(jié)果顯示雙眼單視功能不受SMILE術后早期角膜創(chuàng)傷的影響,不隨時間變化;術后1個月時的雙眼融合范圍較術前輕度下降,主要以輻輳融合范圍下降為主,分開融合范圍不受影響;術后1個月,雙眼立體視功能較術前明顯改善。而Gyldenkerne等[21]進行的前瞻性研究中對69例納入高度近視患者的138只眼睛行SMILE手術,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術后立體視功能無明顯變化。Xiang等[42]對43例行SMILE手術的高度近視患者的研究發(fā)現(xiàn),大多數(shù)高度近視患者在屈光矯正前存在動態(tài)立體視功能缺陷,SMILE術后早期可改善靜態(tài)和動態(tài)立體視功能;然而從長期來看,動態(tài)立體視覺無顯著差異甚至下降。SMILE術后早期靜態(tài)立體視功能和動態(tài)立體視功能均有所改善,這與SMILE術后視力提高及屈光參差的程度降低有關。因此視網(wǎng)膜成像更清晰,雙眼視差縮小,進一步刺激兩條通路向大腦皮層傳遞的視覺信號,從而增強大腦的融合功能,改善立體視覺。然而,動態(tài)立體視功能比靜態(tài)立體視功能更微妙和復雜;SMILE手術僅改變視網(wǎng)膜的成像清晰度,對大腦產(chǎn)生短期刺激,并不能改善大腦的結(jié)構(gòu)和功能。

向愛群等[43]進行的前瞻性研究中納入60例高度近視患者,其中SMILE組35例(70眼),FS-LASIK組25例(50眼),研究顯示兩種手術不僅改善眼睛的調(diào)節(jié)功能,還改善了大腦層面的高級視功能,其中SMILE組術后早期的眼腦功能改善更快。Zhang等[44]對33例高度近視性屈光參差性弱視患者行FS-LASIK和SMILE手術矯正,所有患者在術前均未出現(xiàn)近立體視覺,其中7名患者在術后8個月左右恢復了近立體視覺。

綜上所述,SMILE是一種安全、有效且穩(wěn)定的近視及近視散光矯正手術,患者術后可獲得良好的視覺質(zhì)量,但部分患者仍存在視物重影、眩光以及暗視力下降等問題。隨著理論和技術的進步,人們不僅要求較好的視力和穩(wěn)定的屈光狀態(tài),而且越來越關注術后的視覺質(zhì)量。因此,在手術前后對患者雙眼視功能進行詳細全面的檢查和訓練,并且制訂完善的手術方案,可幫助患者獲得高質(zhì)量的術后矯正效果。但有關術后視覺質(zhì)量的變化及其相關因素仍有待進一步研究探討,這對優(yōu)化手術技術、改善早期光學質(zhì)量和提高患者滿意度至關重要。