孫宇潔，許文彬，馬守亮，郭錦晨，韓亞軍，張雷，施衛(wèi)兵

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

3 安徽中醫(yī)藥大學(xué)新安醫(yī)學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 安徽合肥 230012

4 安徽省宿州市立醫(yī)院 安徽宿州 234000

新型冠狀病毒感染（原名：新型冠狀病毒肺炎）為作為全球流行的急性呼吸道傳染病，現(xiàn)已成為引起全球高度關(guān)注的國際公共衛(wèi)生緊急事件（PHEIC）[1]。目前新冠疫情仍在全球肆虐，在未來較長一段時期仍可能繼續(xù)，新冠感染在我國大范圍廣泛傳播擴(kuò)散的風(fēng)險也依然存在[2]。新冠病毒變異株奧密克戎（Omicron）感染病例已取代德爾塔毒株（Delta）成為主要流行毒株[3]。由于Omicron相對于Delta傳播力上升而致病力減弱，潛在傳染性增強(qiáng)，加之我國大力普及新冠疫苗接種，故感染者大多癥狀病情較輕，以無癥狀及輕癥患者為主，多數(shù)患者預(yù)后良好[4]。本文針對目前皖北地區(qū)居民感染奧密克戎毒株致病特點(diǎn)，通過研究40例宣肺清熱化濕法治療新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者的療效情況，分析宣肺清熱化濕法對于治療目前新型冠狀病毒感染的臨床效果及進(jìn)一步研究的可行性。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳聯(lián)合國家中醫(yī)藥管理局辦公室2022年發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第九版）》（以下稱《診療方案》）制定，具體標(biāo)準(zhǔn)如下：新型冠狀病毒核酸檢測陽性。①輕型：患者低熱、乏力、味覺嗅覺障礙等臨床癥狀輕微且未見影像學(xué)感染變化。②普通型：患者具有較明顯的發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞流涕等上呼吸道癥狀，或伴有咽痛、味覺嗅覺減退等臨床表現(xiàn)且可見影像學(xué)感染變化。

2 納入、排除及終止標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合COVID-19西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②納入病例診療經(jīng)過完整、規(guī)范、記錄翔實(shí)；③納入病例患者均在安徽省宿州市第三人民醫(yī)院隔離治療，患者中醫(yī)癥狀記錄詳細(xì)；④患者知情同意；⑤納入病例就診期間一般情況、檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目、治療資料完整。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有嚴(yán)重的原發(fā)性腦、心、肝、腎、血液系統(tǒng)或影響其生存的基礎(chǔ)疾??；治療、隨訪期間感染或發(fā)生其他急性呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾??；精神狀態(tài)不能合作、患有精神性疾病、無自制力、不能明確表達(dá)者；資料不全者。

2.3 終止標(biāo)準(zhǔn) 病情進(jìn)展惡化，發(fā)展為重癥或危重癥者。

3 一般資料

40例患者均為皖北地區(qū)（宿州市泗縣、宿州市埇橋區(qū)、宿州市靈璧縣）常住人口，2022年6月末至7月安徽省宿州市第三人民醫(yī)院定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者。其中男13例，女27例；年齡7.5～87歲，平均年齡（51.84±20.26）歲；輕型27例，普通型13例；62.50%的觀察對象無基礎(chǔ)疾病，多數(shù)患者癥狀較輕，有輕微咳嗽咯痰、鼻塞、噴嚏、咽干口苦等臨床表現(xiàn)，部分患者存在大便干結(jié)、排出困難或腹瀉、大便不成形及氣短乏力、惡心、納差、失眠等臨床表現(xiàn)。

4 治療方法

所有輕型及普通型病患均以宣肺清化法治療。中醫(yī)治療根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局專家制定的中醫(yī)藥方案給予中藥特殊調(diào)配（以新清肺排毒湯為基本方：生麻黃6g，炙甘草6g，杏仁10g，生石膏30g（先煎），炒白術(shù)15g，茯苓25g，藿香10g，柴胡12g，黃芩15g，銀花10g，貫眾10g，生黃芪30g，生地12g，木蝴蝶12g，五味子6g，根據(jù)患者情況加減，應(yīng)用0.5袋或1袋/次，2次/d，5d）。西醫(yī)治療根據(jù)《診療方案》給予給予常規(guī)支持對癥處理，如氧療或抗凝等。

5 觀察指標(biāo)

記錄患者的中醫(yī)證候評價資料、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、生化全套、C反應(yīng)蛋白）、住院時間、病毒核酸檢測連續(xù)2次轉(zhuǎn)陰時間等指標(biāo)?；颊咦≡浩陂g實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分別于入院時、出院前檢測，核酸檢測結(jié)果轉(zhuǎn)陰后間隔24h復(fù)查，連續(xù)2次病毒核酸檢測為陰性方可出院。

本研究根據(jù)課題前期文獻(xiàn)收集[5]及課題組專家調(diào)查挖掘，整理出臨床新冠患者最常見癥狀，自研《新冠中醫(yī)癥候計(jì)分量表》，各組患者于入院時及出院前分別進(jìn)行中醫(yī)癥狀評分，癥狀按無、輕、中、重分別記0、3、6、9 分。中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]并結(jié)合臨床實(shí)際擬定：療效指數(shù)=（治療前癥狀總評分-治療后癥狀總評分）/治療前癥狀總評分×100%。癥狀完全消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀明顯好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥70%且＜95%；有效：癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)≥30%，＜70%；無效：癥狀無改善，療效指數(shù)＜30%。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用IBM SPSS Statistics 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)數(shù)資料采用百分比率表示，計(jì)量資料用（±s）表示，若計(jì)量資料符合正態(tài)分布，且方差齊性，配對樣本的差值符合正態(tài)分布，則采用t檢驗(yàn)，若差值不符合正態(tài)分布，則采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療情況

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組患者經(jīng)宣肺清化法治療后，在住院時間、核酸第1次和第2次轉(zhuǎn)陰時間等方面比較（P＞0.05），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者一般資料比較表

表2 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者住院及轉(zhuǎn)陰時間統(tǒng)計(jì)表

2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果治療前后比較

將患者入院時和出院前的實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)分別進(jìn)行自身前后比較，結(jié)果提示經(jīng)過治療后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，C反應(yīng)蛋白計(jì)數(shù)降低（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（ ±s）

表3 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者治療前后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較（ ±s）

指標(biāo)例數(shù)治療前治療后WBC/×109·L-1404.88±2.275.58±2.27 LYM/%4024.82±26.0631.96±9.62 CRP/mg·L-14015.22±21.3412.41±19.37 ALT/U·L-14024.23±23.2822.07±15.82 AST/U·L-14028.13±20.8822.07±8.37

3 中醫(yī)證候評分治療前后比較

經(jīng)過治療后患者的咳嗽、汗出、乏力疲憊癥狀有顯著改善（P＜0.01），肌肉酸痛或頭身沉重、納差、便秘或大便干結(jié)、失眠癥狀也有一定程度的改善（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4，表5。

表4 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者治療前后中醫(yī)證候評分比較（ ±s）

注：與治療前總分比較，aP＜0.05；與治療前咳嗽評分比較，bP＜0.01；與治療前汗出評分比較，cP＜0.01；與治療前乏力疲憊評分比較，dP＜0.01；與治療前肌肉酸痛或頭身沉重評分比較，eP＜0.05；與治療前納差評分比較，fP＜0.05；與治療前便秘或大便干結(jié)評分比較，gP＜0.05；與治療前失眠評分比較，hP＜0.05。

組別總分證候咳嗽汗出胸悶氣短乏力疲憊肌肉酸痛或頭身沉重治療前17.4±11.633.23±2.291.88±2.321.43±2.041.95±1.871.73±2.24治療后10.2±9.13a1.65±2.14b0.83±1.66c0.90±1.691.13±1.76d0.98±1.58e組別證候口干納差便秘或大便干結(jié)腹瀉或便溏失眠治療前2.03±2.582.10±2.900.75±1.480.90±1.551.50±2.49治療后1.80±2.231.28±2.24f0.30±0.91g0.68±1.270.71±1.77h

表5 新型冠狀病毒感染輕型及普通型患者中醫(yī)證候療效比較

討 論

新冠感染屬中醫(yī)“疫病”范疇，由外感“疫戾”之氣而發(fā)，關(guān)于“疫戾”之氣的性質(zhì)，諸多學(xué)者提出了“寒濕疫[7]”“濕毒疫[8]”“燥毒疫[9]”“寒疫[10]”及“風(fēng)寒濕疫[11]”等觀點(diǎn)。吳又可《溫疫論》言“疫戾”并非風(fēng)寒暑濕的某一種，“乃天地間別有一種雜氣所感”，且有“一氣一病”的鮮明特點(diǎn)[12]。清代新安醫(yī)家王勛《慈航集三元普濟(jì)方》載：“瘟疫之癥，乃天地之疫毒……其為半表半里之癥明矣”，疫毒之邪可與痰、濕、瘀、熱等內(nèi)生病理產(chǎn)物相互膠著，因而轉(zhuǎn)化為不同的病機(jī)，表現(xiàn)為多種證候。筆者認(rèn)為引起新冠感染的“疫戾”所兼病邪并非一成不變，而是在發(fā)展的過程中動態(tài)變化的，病邪性質(zhì)受所感時節(jié)、所處水土、所患之人體質(zhì)等多方因素影響。因此，不應(yīng)拘泥于某時某地所立標(biāo)準(zhǔn)方，而應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)“三因治宜”的辨治優(yōu)勢[13]，在《診療方案》的推薦方的基礎(chǔ)上靈活加減，針對個體體質(zhì)及所辨病性設(shè)計(jì)個性化處方，以取得最佳療效。本輪疫情爆發(fā)于安徽省北部，主要集中于宿州市泗縣及周邊地區(qū)。宿州位于安徽省最北，地處淮北平原北亞熱帶，屬于暖溫帶半濕潤季風(fēng)氣候，因受溫帶海洋氣團(tuán)、變性熱帶海洋氣團(tuán)影響，當(dāng)?shù)叵募練夂蚺療崆医涤炅慷唷?～7月為皖北地區(qū)濕度、溫度驟然上升時期[14]，此時熱邪、濕邪肆虐，極易侵襲人體。清代新安醫(yī)家余國珮對于特殊時節(jié)、氣候所致疫病特點(diǎn)早有論述，《醫(yī)理·醫(yī)法順時論》云：“人為萬物中之一物……亦隨感其燥濕而為病?！闭J(rèn)為氣候干燥則疫病多屬燥，雨水充沛則多屬濕。通過觀察40例宿州市第三人民醫(yī)院新冠病例發(fā)現(xiàn)，不同于以往新冠患者的干咳，該地輕型及普通型患者多咳吐黃痰，同時伴有不同程度的濕熱困厄胸陽、脾胃、四肢之象，如發(fā)熱、汗出、乏力、胸悶氣短、口干、納差、便溏等。

在方藥的使用上宣肺清熱化濕，在《診療方案》清肺排毒湯基礎(chǔ)上加強(qiáng)清熱化濕之力形成新清肺排毒湯。方中麻黃辛溫，《本草正義》言其“雖曰解表，實(shí)為開肺，雖曰散寒，實(shí)為泄邪……是為治感第一要藥”，功可輕清上浮，宣散肺氣。杏仁苦溫，《長沙藥解》載其：“疏利開通，破壅降逆”，用以降氣平喘，亦可祛痰止咳。五味子性沉降，多用治肺虛喘咳，《本經(jīng)》載其：“主益氣，咳逆上氣”。諸藥共用，宣肅結(jié)合，重在宣肺?！侗静萁?jīng)疏》言石膏：“大寒而兼辛甘，則能除大熱”，入肺胃二經(jīng)，用以瀉肺熱，重用石膏使全方性歸寒涼。黃芩、生地、銀花、貫眾四藥皆為寒涼之品，用以清熱解毒兼可固護(hù)陰津。針對咳嗽咳痰等癥狀，以木蝴蝶清肺止咳利咽，枳實(shí)行氣化痰消痞。黃芪入肺、脾經(jīng)，生用可益衛(wèi)固表，利水消腫，甘溫上行，健運(yùn)中焦以利濕，通利三焦以消腫[15]。配茯苓、白術(shù)健脾化濕，助黃芪扶正利水之功。標(biāo)本同治亦不忘顧護(hù)中焦正氣，藿香氣味芳香，《藥品化義》載其：“善行胃氣，以此調(diào)中”，再入甘草甘平，健脾補(bǔ)中調(diào)和諸藥。因新冠感染有寒熱往來、咳嗽、胸悶、口苦咽干、嘔惡納呆等邪伏膜原之象，故用少陽主藥柴胡引諸藥達(dá)病所，助機(jī)體陽氣升浮，疏散退熱，以解半表半里之邪[16]。全方宣降相宜，寒溫并用，三焦同治，標(biāo)本兼治，表里同調(diào)，有宣肺泄熱，調(diào)暢氣機(jī)，止咳化痰，健脾化濕，清肺排毒之效，疫邪散而正氣復(fù)，則疫病自然得解。

本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過“宣肺清化”治療后，中醫(yī)證候方面，患者的咳嗽、汗出、乏力疲憊癥狀有顯著改善（P＜0.01），肌肉酸痛或頭身沉重、納差、便秘或大便干結(jié)、失眠癥狀也有一定程度的改善（P＜0.05）。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)方面，本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)過聯(lián)合治療后患者平均白細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞百分比上升（P＜0.05），作為人體重要的炎癥標(biāo)志細(xì)胞，白細(xì)胞以多種方式參與機(jī)體防御反應(yīng)[17]，在新型冠狀病毒感染發(fā)病過程中，多見患者白細(xì)胞總數(shù)計(jì)數(shù)減少[18]。而淋巴細(xì)胞作為白細(xì)胞的一種，是參與機(jī)體免疫應(yīng)答功能的重要細(xì)胞成分，與機(jī)體感染關(guān)系密切，以往研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是預(yù)測新冠病情變化的良好指標(biāo)[19]。推測由于新型冠狀病毒進(jìn)入機(jī)體引起免疫反應(yīng)消耗免疫細(xì)胞，而恰當(dāng)?shù)闹委熁謴?fù)了免疫系統(tǒng)的功能，幫助免疫相關(guān)細(xì)胞的再生，因此白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞百分比均呈現(xiàn)先低后高的變化趨勢。C反應(yīng)蛋白是最常用的炎性反應(yīng)標(biāo)志物之一，在機(jī)體感染或損傷時急劇升高，可通過標(biāo)記受損細(xì)胞介導(dǎo)細(xì)胞吞噬作用，最終消滅病原體或修復(fù)受損、死亡的細(xì)胞[20]?？赡苡捎谛鹿诟腥净颊唧w內(nèi)有炎癥及感染，突出表現(xiàn)為肺泡內(nèi)水腫和出血，C反應(yīng)蛋白水平顯著升高[21]。本次臨床觀察發(fā)現(xiàn)入院時患者C反應(yīng)蛋白指標(biāo)增高，而經(jīng)治療C反應(yīng)蛋白下降至正常水平（P＜0.01），因此C反應(yīng)蛋白整體呈現(xiàn)先高后低的變化趨勢，與以往報(bào)道結(jié)果相吻合。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過宣肺清熱化濕法治療的患者，各癥狀評分及多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有明顯改善，該治療大法在中醫(yī)證候療效方面，無論是輕型還是普通型，均具有較高療效，患者證候積分有效率均高于84%。由于皖北地區(qū)本輪疫情發(fā)展迅速，為保證每一位患者的病情得到最有效的控制，療效實(shí)現(xiàn)最大化，以及新冠感染救治的特殊性，本次臨床觀察并未設(shè)置空白對照。在今后的研究中可擴(kuò)大研究樣本，繼續(xù)增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步探索宣肺清熱化濕法治療新冠感染的具體機(jī)制。充分發(fā)揮中醫(yī)辨證施治、個性靈活的優(yōu)勢，針對不同地域，不同氣候，不同體質(zhì)人群感染新冠病毒反應(yīng)的不同特性，制定和更新防治新策略和新方法，以更好的應(yīng)對新冠病毒不斷變異產(chǎn)生的新變化和新特征。