童勤思，尤敏，王穎，杜妍妍，王婷，武曉林，樊雅玲，楊敏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 安徽合肥 230001

腦卒中是一種具有高致死、高致殘等特點(diǎn)的急性腦血管疾病，發(fā)病率以每年8.7%的增幅逐年上升[1]。肢體痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損后肌肉發(fā)生持續(xù)性收縮，進(jìn)而引發(fā)患肢疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙，甚至關(guān)節(jié)畸形等的一種現(xiàn)象[2]。肢體痙攣?zhàn)鳛樽渲泻蟮某Ｒ姴l(fā)癥，其發(fā)生率高達(dá)30%左右，以上肢多見[3]。隨著社會(huì)化進(jìn)程及老齡化速度加快，其危險(xiǎn)因素逐漸流行，社會(huì)負(fù)擔(dān)增長態(tài)勢(shì)明顯[4]。與此同時(shí)，偏癱上肢恢復(fù)周期長，恢復(fù)效果相對(duì)較差，改善卒中后上肢痙攣狀態(tài)，提高患者自理能力和生活質(zhì)量，減輕社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)刻不容緩。腦卒中后肢體痙攣多表現(xiàn)陰急陽緩，因而瀉陰補(bǔ)陽多可奏效[5]。督脈總督人體陽經(jīng)和陽氣，在中醫(yī)經(jīng)絡(luò)和陰陽理論基礎(chǔ)上，于督脈上進(jìn)行隔物艾灸，可扶正益氣、溫經(jīng)活血、扶陽固本[6]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，督脈循行入腦，主神經(jīng)運(yùn)動(dòng)疾病，因此，臨床上凡病變?cè)谀X者，常從督脈論治[7]?；诖?，本研究采用督脈灸治療腦卒中后上肢痙攣，取得較好療效，以下是匯報(bào)內(nèi)容。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]和《中國腦出血診治指南2019》[9]，具有臨床癥狀和體征，經(jīng)CT、MRI確認(rèn)并通過臨床診斷證實(shí)方可納入研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且病程處于康復(fù)期（14d～6個(gè)月），首次發(fā)病，由中風(fēng)引起的一側(cè)肢體痙攣；②生命體征平穩(wěn)且年齡介于35～75歲；③神志清楚，溝通及認(rèn)知功能無障礙；④改良Ashworth痙攣分級(jí)0～Ⅲ級(jí)；⑤能接受和耐受試驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除其他疾病導(dǎo)致的上肢痙攣，如：脊髓損傷、神經(jīng)肌肉病變等；②排除患有嚴(yán)重肝、腎、血液、呼吸、循環(huán)等疾病；③排除嚴(yán)重皮膚性疾病、皮膚破損無法進(jìn)行操作干預(yù)；④排除無法系統(tǒng)完成相應(yīng)治療或者依從性差；⑤排除近期使用過肌松劑和（或）正在使用抗痙攣、鎮(zhèn)靜類藥物；⑥排除近期參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。

1.4 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因未遵循試驗(yàn)方案或無法繼續(xù)試驗(yàn)導(dǎo)致無法對(duì)療效進(jìn)行判斷者。

2 一般資料

60名腦卒中后上肢痙攣的受試者均來自安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（2022年1月—2022年9月的住院患者），均簽署知情同意書。研究人員（病例采集人員除外）按入院順序?yàn)槭茉囌呔幪?hào)（1～60號(hào)），采用密閉不透光信封隱藏分配方法，按1∶1的比例將受試者分為常規(guī)組、督脈灸組，每組30例。實(shí)施人員全部經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，盲法監(jiān)督、數(shù)據(jù)整理、數(shù)據(jù)分析等工作均由第三方負(fù)責(zé)。

3 治療方法

3.1 常規(guī)組 常規(guī)組給予常規(guī)干預(yù)：①常規(guī)治療：予以活血化瘀、醒腦開竅，改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)等對(duì)癥處理，同時(shí)注意調(diào)壓降脂，控制血糖；②常規(guī)護(hù)理：飲食上根據(jù)患者中醫(yī)證型予以相應(yīng)的飲食指導(dǎo)，注意低鹽低脂，少食多餐，保證飲食多元化，多食膳食纖維；用藥方面應(yīng)遵醫(yī)囑督促病人按時(shí)按量服藥，如有異常，及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生以調(diào)整用藥；生活起居方面應(yīng)起居有常，戒煙限酒，避免過度勞累；暢情志，注意心理護(hù)理，保持患者身心舒暢，家屬多陪伴在側(cè)；做好健康教育，完善出院準(zhǔn)備計(jì)劃；③康復(fù)鍛煉：管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士和康復(fù)理療師共同評(píng)估患者，指導(dǎo)其常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練（肢體被動(dòng)按摩及關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體對(duì)抗阻力訓(xùn)練、牽張訓(xùn)練等）的同時(shí)，應(yīng)用神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)（Bobath技術(shù)、PNF技術(shù)、Rood技術(shù)等）對(duì)患者肢體進(jìn)行個(gè)體化干預(yù)，以期抑制患肢異常反射性模式，促進(jìn)患者康復(fù)。康復(fù)訓(xùn)練每次40min，每日治療1次，6d為一療程，療程間隔1d，共6個(gè)療程。

3.2 督灸組 在常規(guī)組的基礎(chǔ)上于督脈進(jìn)行隔物艾灸。操作：保證溫濕度適宜，患者排凈二便，協(xié)助患者取俯臥位，暴露后背皮膚，注意保暖。取背部正中督脈經(jīng)穴（起自大椎穴，止于腰俞穴，左右至兩側(cè)膀胱經(jīng)內(nèi)側(cè)線），將老姜絞磨成姜絨后加熱至38～42℃，平鋪于背部正中線塑成厚約3cm，寬約5cm的姜帶，姜帶上覆以厚約2.5cm，寬約4cm的優(yōu)質(zhì)艾絨，均勻點(diǎn)燃后充分燃燒，艾絨燒盡后及時(shí)予以更換，灸三柱后畢。隔日一次，6d為一個(gè)療程，療程間隔1d，共干預(yù)6個(gè)療程。需要注意的是施灸前打開集煙及過濾裝置（一種灸法治療用煙氣過濾設(shè)備（CN 215692895 U）和一種督灸用集煙裝置（CN 215692689 U））以防止煙霧太大引起不適。施灸過程中忌隨意更換體位以防影響療效和燙傷。對(duì)于熱敏感和感覺功能障礙者，灸療過程要全程陪伴，及時(shí)清除艾灰，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)溫度以避免燙傷。督灸過程中有任何不適，應(yīng)立即停止操作。灸后6h內(nèi)避免洗浴、貪涼。

4 觀察指標(biāo)

4.1 改良Ashworth量表（MAS） 評(píng)定患者上肢關(guān)節(jié)痙攣程度，在靜息狀態(tài)下，以檢查人員對(duì)患肢肘、腕關(guān)節(jié)從完全屈曲被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到完全伸展時(shí)感受的阻力從無到困難分六個(gè)等級(jí)（0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ），依次計(jì)0～5分，等級(jí)與上肢痙攣程度成正比[10]。

4.2 簡化Fugl-Meyer上肢運(yùn)動(dòng)量表（FMA-U） 評(píng)估患者上肢肢體功能，評(píng)分按無法完成某一動(dòng)作、部分可以完成和完全有能力完成依次計(jì)0～2分，共計(jì)66分，得分與上肢運(yùn)動(dòng)功能成正比[11]。

4.3 改良Barthel指數(shù)（MBI） 主要用來評(píng)價(jià)患者的日常生活自理能力，量表包括是否能控制二便，是否獨(dú)立進(jìn)食、穿衣、洗澡，是否借助外力轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等10個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，評(píng)分與日常生活自理能力成正比。參照文獻(xiàn)[6]，MBI量表內(nèi)部一致信度Cronbachα系數(shù)取值0.929，效度分析KMO統(tǒng)計(jì)量為0.877。

4.4 安全性評(píng)價(jià) 治療期間，監(jiān)測(cè)患者生命體征、體感及心理狀態(tài)?；颊吒杏X良好，均未見明顯異常，安全性良好。

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)[7]制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：肌張力MAS評(píng)定下降為0級(jí)，肌張力恢復(fù)正常；顯效：肌張力MAS評(píng)定下降≥2級(jí)，生活基本自理；有效：肌張力MAS評(píng)定下降≥1級(jí)；無效：肌張力MAS評(píng)定無變化。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0進(jìn)行分析。均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差分析計(jì)量資料；χ2檢驗(yàn)分析計(jì)數(shù)資料；配對(duì)樣本t檢驗(yàn)分析組內(nèi)數(shù)據(jù)；單因素方差分析進(jìn)行組間比較；LSD法進(jìn)行兩兩比較。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05為準(zhǔn)。

結(jié) 果

1 2組患者基線資料比較

2組共計(jì)60人，其中59例最終完成治療（常規(guī)組無法繼續(xù)接受治療一位）。對(duì)2組患者各基線資料進(jìn)行分析，P＞0.05，具有可比性，見表1。

表1 2組患者基線資料比較

2 2組患者治療前后MAS評(píng)級(jí)比較

2組患者治療前MAS評(píng)級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療6W后MAS評(píng)級(jí)較治療前降低（P＜0.05），且督脈灸組低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后MAS評(píng)級(jí)比

3 2組患者治療前后FMA及MBI評(píng)分比較

2組患者治療前FMA、MBI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。2組患者治療前后FMA及MBI評(píng)分組內(nèi)比較，評(píng)分不斷提高且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療后FMA及MBI評(píng)分組間比較，督脈灸組高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評(píng)分比較（ ±s）

表3 2組患者治療前后FMA及MBI評(píng)分比較（ ±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與常規(guī)組治療后比較，2）P＜0.05。

組別例數(shù)Fugl-Meyer評(píng)分改良Barthel評(píng)分治療前治療3周治療6周治療前治療3周治療6周常規(guī)組2918.89±7.3225.35±7.1229.86±8.831）42.32±6.7446.27±9.5854.36±9.271）督脈灸組3017.72±6.5628.36±6.4634.42±7.061）2）42.35±7.5253.78±8.3467.04±9.381）2）

4 2組患者治療后臨床療效比較

2組患者治療后總有效率對(duì)比，督脈灸組優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 2組患者治療后臨床療效比較

討 論

腦卒中后肢體痙攣是中樞神經(jīng)損傷后對(duì)下級(jí)中樞的控制減弱進(jìn)而導(dǎo)致肌肉痙攣、肌群失衡等一系列的異常肢體運(yùn)動(dòng)。由于其患病人數(shù)多、治療難度大、康復(fù)周期長、社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)重，成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。臨床多采取中風(fēng)病常規(guī)治療和護(hù)理措施，配合個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練以抑制肢體異常運(yùn)動(dòng)，緩解肢體痙攣，縮短康復(fù)進(jìn)程，提高生存質(zhì)量，然而臨床效果很難達(dá)到醫(yī)患的預(yù)期，因此，尋找卓有成效的療法迫在眉睫。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，卒中后痙攣屬“筋病”“痙證”范疇?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈啡眨骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋?！标U明陽氣具有養(yǎng)神和養(yǎng)筋的作用，陽氣足則筋脈得養(yǎng)。《靈樞·經(jīng)筋》日：“寒則反折筋急?！标U明若陰寒內(nèi)盛，陽氣不足，可使筋脈失養(yǎng)而拘急攣縮。中風(fēng)后由于陽氣受損，陰陽失衡，氣血逆亂，或肝腎陰虛，筋脈失養(yǎng)，或氣血不足，經(jīng)脈不通，致氣血無法濡養(yǎng)四肢，陽氣無法溫煦全身，而發(fā)為肢體痙攣。治本病宜取平衡陰陽、通絡(luò)、活血之法。督脈隸屬于奇經(jīng)八脈，統(tǒng)督全身陽經(jīng)脈氣，溫養(yǎng)臟腑的同時(shí)亦可傳經(jīng)輸氣[14]。督脈經(jīng)氣通暢，陽氣得以宣發(fā)則氣血通暢，筋脈得養(yǎng)，拘急痙攣亦可緩解[15]。《難經(jīng)·二十九難》曰，“督之為病、脊強(qiáng)而厥”，故肢體痙攣歸之為“督脈之病”，治療腦卒中后肢體痙攣應(yīng)以調(diào)治督脈為主[16-17]。以此為啟發(fā)，本研究以督脈為主線治療腦卒中后上肢痙攣。

灸法可通過艾葉燃燒產(chǎn)生溫?zé)嵝?yīng)作用于相應(yīng)穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)感傳，促進(jìn)經(jīng)氣活動(dòng)，起到行氣血和調(diào)陰陽的作用[16]。督脈灸是在灸法的基礎(chǔ)上于督脈進(jìn)行隔姜艾灸，集姜、艾、皮膚、腧穴等優(yōu)勢(shì)為一體，以期更好地激發(fā)督脈協(xié)調(diào)諸經(jīng)，振奮陽氣，運(yùn)氣活血，溫煦濡養(yǎng)筋脈的作用。其中生姜性溫、味辛，具有行氣活血，溫經(jīng)通脈，宣通陽氣、溫陽化濕之效[18]；艾為純陽之品，點(diǎn)燃艾絨可通過紅外線光譜、生物熱傳等一系列機(jī)制，在改善機(jī)體血液循環(huán)、恢復(fù)受損神經(jīng)中起到不可或缺的作用[19]；皮膚與臟腑經(jīng)絡(luò)具有整體的聯(lián)系，是臟腑功能活動(dòng)的外在表現(xiàn)[20]；“穴位所在，主治所在”，大椎、至陽、腰陽關(guān)為常用穴，其中大椎為諸陽經(jīng)交會(huì)之所，灸之可宣通陽氣，補(bǔ)虛培元[21]；至陽為督脈之氣達(dá)陽中之陽處，灸之可振奮陽氣，活血通絡(luò)[22]；腰陽關(guān)為元陰元陽匯聚之處，灸之可激發(fā)元?dú)鈁23]。將上訴綜合作用集為一體，則舒筋通絡(luò)，溫陽補(bǔ)氣，筋脈得養(yǎng)而病消。

本研究結(jié)果顯示治療六周后2組患者的MAS評(píng)級(jí)均較前下降，且督脈灸組評(píng)級(jí)低于常規(guī)組，提示2組方式干預(yù)均能改善痙攣上肢的痙攣程度，且督脈灸組療效更優(yōu)；治療六周后2組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分及臨床療效均較前升高，且督脈灸組高于常規(guī)組，提示2組方式干預(yù)均能改善患者上肢功能、提高生活活動(dòng)能力，臨床療效確切，且督脈灸組療效更優(yōu)。表明督脈灸配合常規(guī)干預(yù)能更有效地降低患者腦卒中后上肢痙攣的痙攣程度，改善上肢功能和生活自理能力，幫助患者更快的回歸社會(huì)，值得臨床推薦。

筆者認(rèn)為，督脈灸集姜、艾、經(jīng)絡(luò)、腧穴、皮膚等綜合作用為一體，具有舒筋通絡(luò)、溫陽益氣活血之功效，是對(duì)傳統(tǒng)艾灸的創(chuàng)新和發(fā)展，配合中風(fēng)病常規(guī)治療、護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，不失為解決腦卒中后上肢痙攣的新思路。前期研究發(fā)現(xiàn)MAS評(píng)分為Ⅳ級(jí)的患者干預(yù)療效不明顯，所以此次未納入研究。此研究亦存在不足：①文中所選取的幾個(gè)指標(biāo)均通過量表進(jìn)行評(píng)估，單一、片面的同時(shí)亦缺少客觀指標(biāo)進(jìn)行佐證，在今后的研究中亦可增加各關(guān)節(jié)活動(dòng)度，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肌肉和肌群力量，肌肉肌電，神經(jīng)元，神經(jīng)功能等方面的測(cè)定；②樣本量少，缺乏多中心、大樣本的RCT對(duì)督脈灸療效進(jìn)行佐證。③增加隨訪觀察，使數(shù)據(jù)更完善、更有說服力。