張榮東，林鶯，葉長壽，黃雯暉

寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院 福建寧德 352100

慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）的全球患病率在3%～18%[1]。貧血是CKD的主要并發(fā)癥之一。在引起腎性貧血有多種因素中，促紅細胞生成素（erythropoietin，EPO） 絕對或相對不足所導致的紅細胞壽命縮短是引起腎性貧血最主要的發(fā)病機制[2]。EPO 的替代治療是腎性貧血的主要治療手段。然而，仍有約10%～20%的腎性貧血患者對紅細胞生成刺激劑（ESA）治療反應不佳，即EPO抵抗[3]。有研究表明腎性貧血的患者血清鐵調素水平升高，抑制鐵的釋放，出現(xiàn)功能性缺鐵，導致鐵的相對缺乏，是導致EPO抵抗的主要原因[4]。治療上，針對EPO抵抗的腎性貧血患者的機體鐵負荷過載，鐵利用障礙，目前尚缺乏特效藥物，若通過補充鐵劑和增加ESA用量，其作用有限而且風險巨大。因此探索安全有效的改善EPO抵抗的腎性貧血的方法顯的尤為重要。補脾益腎活血方為我們治療腎性貧血的協(xié)定處方，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)補脾益腎活血方可以有效改善腎性貧血患者的貧血狀態(tài)，能夠改善腎功能、保護殘存腎單位[5]。本研究將基于鐵調素對鐵代謝的調控作用，探討補脾益腎活血方對EPO抵抗型腎性貧血患者的干預機制。

資料與方法

1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月寧德師范學院附屬寧德市醫(yī)院中醫(yī)科治療的門診及住院的EPO抵抗的腎性貧血患者60例，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組和治療組，每組30例，兩組的性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。另選取同時期來我院體檢的健康人30例作為健康組，健康組與治療組、對照組的年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較（ ±s）

表1 各組一般資料比較（ ±s）

組別例數(shù)性別（男/女）年齡（歲）病程（年）對照組3014/1654.38±8.968.76±3.76治療組3015/1553.22±9.359.38±3.06健康組3015/15 52.39±10.07—檢驗統(tǒng)計量X2=0.09F=1.05t=-0.38 P值0.960.350.71

2 診斷標準

2.1 西醫(yī)診斷標準 參照腎性貧血治療指南[6]：成年女性Hb＜120g/L，成年男性Hb＜135g/L；同時應用rHuEPO≥300 IU·kg-1·周-1治療≥4個月，Hb＜100g/L，Hct＜30%；SF＞100ug/L，TSAT＞20%，iPTH＜600ng/L[3]。

2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]。脾腎兩虛證：主癥表現(xiàn)有倦怠乏力、少氣懶言、腰膝酸軟、畏寒肢冷、五心煩熱、食少納呆、口干咽燥；次癥表現(xiàn)有舌淡有齒痕、脈沉細。血瘀證：主證表現(xiàn)有面色晦暗、腰痛；次癥表現(xiàn)有肌膚甲錯、肢體麻木、舌暗或瘀點或瘀斑、脈澀或細澀。

3 納入、排除標準

3.1 納入標準 ①年齡18～70歲；②符合上述西醫(yī)診斷的EPO抵抗的腎性貧血患者；③且中醫(yī)辨證為脾腎兩虛夾瘀血型；④簽署知情同意書。

3.2 排除標準 ①透析患者；②近期內有輸血史；③應用糖皮質激素或免疫抑制劑；④近期內發(fā)生過嚴重的感染；⑤近期內有急慢性出血病史；⑥合并心、腦、肝、肺、血液系統(tǒng)等嚴重疾病及腫瘤；⑦妊娠、哺乳期或有精神疾?。灰缽男圆?。

4 治療方法

4.1 對照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療方案 低鹽低脂低磷低嘌呤優(yōu)質低蛋白飲食，預防感染、避免勞累；口服多糖鐵復合物膠囊（10粒/盒，美國Schwarz Pharma Manufacturing.inc，批號：20256167A），0.15g/次，1次/d；皮下注射重組人促紅細胞生成素（3000 U/ 支，成都地奧九泓制藥廠，批號：201905086；202106022）300 IU·kg-1·周-1，分3次皮下注射，rHuEPO的使用劑量參考《重組人促紅細胞生成素在腎性貧血中合理應用的專家共識》[8]進行調整，治療期間每2周為一個觀察期，Hb ≥100g/L后每2周rHuEPO的用量減少25%～50%，維持Hb 110～120g/L，Hct33%～36%；積極控制血壓（血壓控制在120～130/70～80 mmHg），總膽固醇＜5.72mmoL/L、甘油三酯＜2.26mmoL/L，空腹血糖控制在7.0 mmoL/L左右，餐后2h血糖控制在10mmoL/L左右；

4.2 治療組 在西醫(yī)常規(guī)治療方案的基礎上加服補脾益腎活血方，連續(xù)觀察3個月。補脾益腎活血方藥物組成：生黃芪 30g，潞黨參15g，淮山藥20g，生白術15g，生甘草6g，凈升麻6g，全當歸6g，菟絲子15g，制首烏15g，補骨脂10g，骨碎補10g，醋三棱10g，醋莪術10g。加減運用：水腫加大腹皮15g，車前草 15g；濕熱甚加六月雪20g，土茯苓 15g；便秘加生大黃 6g；腰酸加續(xù)斷 15g，桑寄生15g；夜寐不佳者加夜交藤 15g，合歡皮 15 g；陰虛者加生地黃 15g，山茱萸 15g；陽虛者加制附子 6g。煎服法：上方用水煎煮 2 次，共煎煮藥汁 400 mL左右，分 2 次早晚服用。

5 觀察指標

采取空腹靜脈血3mL 2份，40℃，3000r/min離心10min分離出血清，1份置于-80℃保存，檢測前室溫復融，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測鐵調素，嚴格按照試劑盒說明書操作；另1份于當天采用化學發(fā)光法檢測SF、TSAT。采取空腹靜脈血2mL，EDTA-K2抗凝，用于檢測Hb、Hct。記錄體質量（body weight，WB），同時計算rHuEPO用量與ERI。ERI=每周EPO總劑量/（體質量×血紅蛋白濃度）。

6 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布的用均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較

與健康組比較，治療組和對照組的血清Hepcidin、SF水平均明顯升高，TSAT水平明顯降低（P＜0.05）。治療后，治療組的血清Hepcidin、SF水平較本組治療前均明顯降低，TSAT水平較本組治療前明顯升高（P＜0.05）；而對照組的變化不明顯（P＞0.05）。治療后，治療組的血清Hepcidin、SF水平均低于對照組，TSAT水平高于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較（ ±s）

表2 各組Hepcidin、SF、TSAT的比較（ ±s）

注：t1、P1：治療前對照組與健康組比較結果；t2、P2：治療前治療組與健康組比較結果；t3、P3：對照組治療前后比較結果；t4、P4：治療組治療前后比較結果；t5、P5：治療后治療組與對照組組間比較結果。

組別例數(shù)時間Hepcidin/μg·L-1SF/μg·L-1TSAT/%對照組30治療前72.74±15.79502.21±151.1425.02±6.61治療后75.12±9.45473.53±151.7926.31±5.53治療組30治療前70.81±16.77495.69±170.3423.58±8.01治療后58.25±12.14376.28±130.8126.68±8.16健康組30-32.92±2.5571.37±11.7532.88±7.29 t1值-5.31-6.317.36 P1值0.000.000.00 t2值-7.29-3.299.03 P2值0.000.000.00 t3值-1.49-1.85-1.57 P3值0.150.080.11 t4值-7.91-3.73-2.71 P4值0.000.000.01 t5值4.564.272.26 P5值0.000.000.03

2 2組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較

治療后，治療組的Hb、Hct水平較本組治療前均明顯升高，rHuEPO用量、ERI水平較本組治療前均明顯降低（P＜0.05）；而對照組的變化不明顯（P＞0.05）。治療后，治療組的血清Hb、Hct水平均明顯高于對照組，rHuEPO用量、ERI水平均明顯低于對照組（P＜0.05）見表3。

表3 兩組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較（ ±s）

表3 兩組Hb、Hct、rHuEPO用量、ERI的比較（ ±s）

注：t1、P1：對照組治療前后比較結果；t2、P2：治療組治療前后比較結果； t3、P3：治療后治療組與對照組組間比較結果。

組別例數(shù)時間Hb/g·L-1Hct/%rHuEPO用量/IU·kg-1·周-1 ERI/IU·kg-1·L-1對照組30治療前86.11±11.3927.01±4.31153.49±28.973.17±0.87治療后93.71±14.4730.71±4.82143.18±26.502.82±0.73治療組30治療前87.57±10.0927.34±4.14152.72±29.553.22±0.74治療后110.17±16.2634.66±5.7099.33±18.061.63±0.57 t1值1.261.231.341.72 P1值0.210.220.180.09 t2值-4.32-7.69-5.32-6.34 P2值0.000.000.000.00 t3值7.215.364.037.65 P3值 0.000.000.000.00

討 論

CKD患者EPO的相對或絕對不足是引起腎性貧血的主要原因，EPO的替代治療能有效改善腎性貧血患者的貧血狀況、降低住院率和病死率，但是仍有一部分腎性貧血患者表現(xiàn)為EPO的低反應，即EPO抵抗。在體內鐵儲備充足的情況下，皮下應用300 IU·kg-1·w-1或者靜脈應用450 IU·kg-1·w-1的EPO≥4個月，還不能達到血紅蛋白的靶目標值，或者在這個劑量應用下不能維持血紅蛋白的目標值的稱之為EPO抵抗[3]。導致EPO抵抗的因素有多方面，其中鐵缺乏是最常見的原因，鐵調素是一種由肝細胞產生和分泌的小分子肽，在機體鐵代謝中起到關鍵性調控作用，其可通過減少小腸對鐵的吸收以及減少網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)對鐵的釋放達到負性調節(jié)鐵代謝平衡，當機體鐵調素水平升高時，會出現(xiàn)鐵利用障礙，進而導致EPO抵抗[9-10]；另外鐵調素也可能通過抑制紅細胞前體細胞增殖和生存從而導致EPO抵抗[11]?，F(xiàn)有研究表明CKD患者由于腎小球濾過率下降及鐵的缺乏導致血清鐵調素水平明顯高于健康人群[12-13]。本研究在排除了鐵缺乏、感染、甲狀旁腺功能亢進癥、營養(yǎng)不良、透析等因素對EPO抵抗的影響下，研究結果發(fā)現(xiàn)，存在EPO抵抗的腎性貧血患者的血清鐵調素水平較健康人群明顯升高，提示機體血清鐵調素的合成增加，排泄減少，同時也證實了鐵調素升高與EPO的抵抗相關。

SF和TAST是目前臨床上用于評價鐵代謝狀況最常用的兩個指標。通過SF可以了解機體鐵儲存、觀察機體鐵負荷狀況，在機體無感染的狀態(tài)下，SF升高提示鐵負荷增加。通過TAST可以了解機體的鐵利用度，它可以反應機體可用于生成紅細胞的鐵。本研究發(fā)現(xiàn)，EPO抵抗的腎性貧血患者的血清SF較健康人群明顯升高，TSAT明顯降低，提示雖然機體內儲存鐵的總量正常，甚至鐵負荷過載，但是對鐵的利用障礙；結合上述鐵調素水平升高，其可能原因是高水平的血清鐵調素限制了紅細胞生成過程中鐵的可用性，使之不能滿足在骨髓受EPO刺激后生成紅細胞時對鐵的需求量，從而導致EPO抵抗。

針對EPO抵抗的腎性貧血患者機體鐵負荷過載，鐵利用障礙，目前尚缺乏特效藥物，若通過補鐵和增加EPO用量，其作用有限且風險巨大。長期的鐵負荷過載會出現(xiàn)鐵在心臟、肝臟和內分泌組織的沉積，或者在巨噬細胞的沉積，均可導致組織鐵的沉積和組織損害[14]。另外大劑量EPO的應用可導致血壓升高、凝血功能異常、腫瘤等不良反應，心腦血管疾病的風險增加[15]。因此探索安全有效的改善腎性貧血患者EPO抵抗的方法顯的得尤為重要。

中醫(yī)藥作為傳統(tǒng)醫(yī)學之瑰寶，大量臨床及實驗研究表明中醫(yī)藥治療腎性貧血具有顯著的療效。古籍中無腎性貧血一說，多屬于中醫(yī)學“血虛”“腎勞”“虛勞”等范疇，在核心病機的認識上，目前各醫(yī)家的思想基本統(tǒng)一，認為脾腎兩虛濁瘀內阻是腎性貧血核心機制[16-19]。補脾益腎、祛瘀生血則為腎性貧血的核心治法。補脾益腎活血方為我科治療腎性貧血的協(xié)定處方。方中黃芪甘溫入脾，具有健脾益氣生血之功；制首烏味甘性溫，善補腎益精血，兩者合用共奏補脾益腎生血，是為君藥；臣以甘溫之黨參助君藥健脾益氣生血，菟絲子、補骨脂補益肝腎，共助君藥補腎益精；佐以白術、山藥健脾助運，以資氣血生化之源，其氣既虛，營血易虧，故佐當歸補血養(yǎng)血，腎病之人常有濁瘀之邪，瘀血不去心血不生，故佐以補腎活血之骨碎補，破血行氣消積之莪術、三棱，以達祛瘀生新之效；更加少量升麻引參、芪之氣上升，加強升陽化氣之力，甘草調和諸藥。全方具有補脾、益腎、祛瘀、生血的功效。前期臨床研究表明補脾益腎活血方可以有效改善腎性貧血患者的貧血指標，促進紅細胞、血紅蛋白的生成，改善貧血狀態(tài)，同時能夠改善腎功能水平、保護殘存腎單位[5]。本研究進一步發(fā)現(xiàn)，補脾益腎活血方不但能夠有效提升EPO抵抗的腎性貧血患者的Hb和Hct水平，而且能夠減少EPO用量，降低ERI，進而改善EPO抵抗。補脾益腎活血方還能降低EPO抵抗的腎性貧血患者血清鐵調素水平，提示可以通過抑制血清鐵調素的高表達，進而改善鐵代謝。這可能是補脾益腎活血方改善患者貧血、改善EPO抵抗的機制之一。而持續(xù)的補鐵和增加EPO用量并不能有效改善EPO抵抗患者的鐵代謝障礙，不能有效改善EPO抵抗患者的貧血狀態(tài)。

綜上所述，腎性貧血患者的EPO抵抗與血清鐵調素升高、鐵代謝紊亂有相關性；補脾益腎活血方可通過抑制機體血清鐵調素的高表達來改善鐵代謝，進而改善貧血，這可能是補脾益腎活血方改善患者貧血、改善EPO抵抗的機制之一。