孫震，王松濤，薛晗

安徽省醫(yī)學(xué)情報(bào)研究所（安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)） 安徽合肥 230061

醫(yī)學(xué)科學(xué)是一個(gè)不斷發(fā)展的學(xué)科[1]，醫(yī)患服務(wù)是一種特殊性質(zhì)的社會(huì)服務(wù)[2]。醫(yī)療過程會(huì)不可避免的產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。為提高醫(yī)療質(zhì)量，防范醫(yī)療糾紛，對(duì)2016-2020年5年間安徽省醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的案例資料進(jìn)行分類整理，從醫(yī)療事故鑒定的委托單位分布、等級(jí)構(gòu)成、責(zé)任程度、所屬專業(yè)等方面進(jìn)行分析，找出醫(yī)療事故易發(fā)科室和重點(diǎn)環(huán)節(jié)，為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)防范醫(yī)療糾紛提供參考。

資料與方法

1 一般資料

2016-2020 年安徽省進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定578例，其中市級(jí)530例，事故率為58.43%（343例）；省級(jí)48例，事故率為83.33%（40例）。

2 方法

將578例鑒定案例資料在Excel下建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)委托單位、等級(jí)構(gòu)成、責(zé)任程度和所屬專業(yè)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

結(jié) 果

1 委托單位分布

省級(jí)鑒定48例，衛(wèi)生行政部門委托44例，占91.67%，醫(yī)患雙方委托4例，占8.33%。市級(jí)鑒定530例，衛(wèi)生行政部門委托268例，占50.57%，醫(yī)患雙方委托262例，占49.43%。

2 醫(yī)療事故等級(jí)分布

578 例鑒定案例中，不屬于醫(yī)療事故187例（占32.35%）；一級(jí)醫(yī)療事故116例（占20.07%）、二級(jí)醫(yī)療事故11例（占1.9%）、三級(jí)醫(yī)療事故129例（占22.32%）、四級(jí)醫(yī)療事故110例（占19.03%）、不能判定事故等級(jí)或責(zé)任程度25例（占4.33%）。見表1。醫(yī)療事故爭(zhēng)議案例前三位依次為：骨科、婦產(chǎn)科、普通外科，心血管內(nèi)科和泌尿外科也排名靠前。見表2。

表1 鑒定案例等級(jí)和責(zé)任程度分布

表2 鑒定案例科室分布

討 論

1 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議的原因分析

1.1 手術(shù)原因 主要原因有：手術(shù)適應(yīng)癥把握不當(dāng)；術(shù)前檢查不充分、診斷不明確；術(shù)中操作不規(guī)范；術(shù)后病情觀察不細(xì)致，對(duì)手術(shù)并發(fā)癥處理不及時(shí)等。此外，過分強(qiáng)調(diào)手術(shù)效果，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)交代不充分，導(dǎo)致患者對(duì)手術(shù)的期望值過高?；颊叩脑\治期望值，在無醫(yī)學(xué)知識(shí)背景的患者，往往是超預(yù)期的[3]，一旦手術(shù)不能達(dá)到患者的預(yù)期效果，就很容易產(chǎn)生糾紛。

1.2 漏診、誤診、誤治及診療措施不到位 原因可能有三點(diǎn)：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識(shí)有待提高，對(duì)一些疾病概念模糊，診斷不清楚；臨床檢查不夠仔細(xì)、如對(duì)長(zhǎng)期不規(guī)則低熱患者，只作退熱處理，不仔細(xì)采集及分析病史；過于自信，忽略了進(jìn)一步檢查，而延誤治療。

1.3 藥物使用不合理 近年來，藥品使用不當(dāng)相關(guān)醫(yī)療糾紛時(shí)有發(fā)生，且發(fā)生率居高不下[4]。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)用藥后可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)缺乏足夠的重視，警惕性不高。如皮膚科患者使用雷公藤，不定期復(fù)查肝功能；如糖尿病患者，給藥后未及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，以至于未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)損害。無適應(yīng)癥用藥。如產(chǎn)科，在患者不具備陰道分娩的條件情況，違規(guī)使用催產(chǎn)素，使子宮強(qiáng)直性收縮。還有個(gè)別醫(yī)生對(duì)用藥劑量與濃度把握不當(dāng)，使用劑量過大，導(dǎo)致病人出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

1.4 病歷書寫不規(guī)范，病歷資料不全 我國(guó)各項(xiàng)法律法規(guī)也明確了醫(yī)務(wù)人員病歷書寫的法律責(zé)任，規(guī)范了病歷書寫行為的義務(wù)與范圍。但是在很多的醫(yī)院中，大部分醫(yī)生只注重形式上有沒有這部分的內(nèi)容，忽視了對(duì)病史的詳細(xì)書寫和搜集，嚴(yán)重影響了臨床的診斷和治療[5]。一些醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中忽視病歷的書寫，做了的治療不記錄，或者只是寥寥數(shù)語(yǔ)，認(rèn)為只要把病人治好就行。甚至在搶救病人時(shí)盡心竭力，而搶救記錄卻不及時(shí)書寫，對(duì)危重病人在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的一些重要病情記錄只是簡(jiǎn)單的概述，從而失去病案記錄的時(shí)效性和證據(jù)性。病歷中各項(xiàng)記錄不按《病歷書寫基本規(guī)范》要求規(guī)定的時(shí)限及時(shí)記錄，如首頁(yè)的漏項(xiàng)，具體出生年月日和工作單位、家庭住址以及身份證號(hào)碼等的缺記，都可能引起醫(yī)療糾紛。

1.5 其他原因 見病不見人，使醫(yī)學(xué)失去了本應(yīng)有的溫度[6]。一些醫(yī)務(wù)人員對(duì)“以人為本，以患者為中心”的理念重視不夠，溝通能力欠缺，缺乏同理心，與患者交流態(tài)度生硬，責(zé)任心不強(qiáng)，造成診療失誤。

2 防范對(duì)策

2.1 提高人文素質(zhì)，樹立人本服務(wù)理念 每一個(gè)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中應(yīng)該堅(jiān)持“以人為本、以病人為中心”的工作原則[7]，醫(yī)院作為治病救人、救死扶傷的場(chǎng)所，應(yīng)當(dāng)是最有人情，最尊重人的地方，不能只單純的治病而是應(yīng)當(dāng)注重人的感受。只有站在患者的角度思考，體察病人的疾苦，理解病人的想法，排解病人的憂慮，才能得到病人的信任，更好的為患者服務(wù)。

2.2 全面加強(qiáng)質(zhì)量管理，提高專業(yè)水素養(yǎng) 醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)和診療技術(shù)水平是防范醫(yī)療事故的根本措施[8]，要加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍建設(shè)，把醫(yī)療人才的培養(yǎng)放在第一位，要積極探索和創(chuàng)新型教育體系，在培養(yǎng)體系上挖掘特色、在育人項(xiàng)目上創(chuàng)新模式，在理論教學(xué)上發(fā)掘案例，在實(shí)踐環(huán)節(jié)上情景體驗(yàn)，構(gòu)建全程、全員、全方位提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，適應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的多樣化需求。培養(yǎng)具有扎實(shí)理論基礎(chǔ)、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)水平領(lǐng)先的醫(yī)療人才。能熟記多種藥物的用法、用量、作用、副作用及配伍禁忌等，杜絕用藥醫(yī)囑的缺陷，保證病人的用藥安全，以減少因技術(shù)問題引起的醫(yī)療糾紛。

2.3 強(qiáng)化依規(guī)執(zhí)業(yè)意識(shí)，規(guī)范醫(yī)療行為 醫(yī)務(wù)人員不僅要牢牢掌握精湛的專業(yè)技能，更應(yīng)熟知日常診療工作有關(guān)的各項(xiàng)法律法規(guī)。明確自己在工作中的責(zé)任和義務(wù)，認(rèn)真履行自身職責(zé)，規(guī)范行醫(yī)。在醫(yī)療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)，規(guī)章制度和操作規(guī)范。醫(yī)療工作制度是醫(yī)學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的科學(xué)總結(jié)、是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要保證、是評(píng)判醫(yī)療工作是否存在過失的準(zhǔn)則，必須嚴(yán)格遵守。只有醫(yī)務(wù)人員從內(nèi)心認(rèn)同制度，才能變被動(dòng)為主動(dòng)，真正提高制度執(zhí)行的主動(dòng)性[9]。用制度約束行為，以最大限度減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)患溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù) 醫(yī)患之間醫(yī)療知識(shí)的信息不對(duì)稱及醫(yī)務(wù)人員溝通病情時(shí)語(yǔ)言表達(dá)過于簡(jiǎn)單，是造成醫(yī)患溝通不到位的主要原因[10]。我國(guó)各項(xiàng)衛(wèi)生管理法律法規(guī)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知義務(wù)都作了明確的規(guī)定?！吨腥A人民共和國(guó)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《民法典》等都表明，醫(yī)師在診療活動(dòng)中需向患者說明病情、醫(yī)療措施及其他需要告知的事項(xiàng)，實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，要及時(shí)向患者具體說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說明的，要向患者的近親屬說明，并取得其明確同意。正因如此，醫(yī)務(wù)工作者有責(zé)任也有義務(wù)對(duì)患者進(jìn)行告知和宣傳，使患者明白自己的病情，知道可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，端正承受風(fēng)險(xiǎn)的正確態(tài)度，才能夠保護(hù)醫(yī)護(hù)人員和病人的利益，使患者更清楚的認(rèn)識(shí)疾病、對(duì)抗疾病。只有醫(yī)患雙方相互信任、共同努力，才能更好承擔(dān)起風(fēng)險(xiǎn)，與疾病作斗爭(zhēng)。

2.5 提高病歷書寫質(zhì)量，增強(qiáng)糾紛防范意識(shí) 病歷是醫(yī)務(wù)人員診療過程最原始、最真實(shí)的記錄，是患者疾病轉(zhuǎn)歸于各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)的詳細(xì)記錄，是判斷醫(yī)療行為實(shí)施的憑證，是考量醫(yī)務(wù)人員是否盡職盡責(zé)的依據(jù)，同時(shí)還是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)。病歷的內(nèi)容、格式、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的運(yùn)用，要做到真實(shí)準(zhǔn)確、及時(shí)完整、字跡清晰，符合《病歷書寫基本規(guī)范》。對(duì)疾病診斷、病情變化、治療手段、檢查分析以及診治過程中可能出現(xiàn)的不良后果都必須完整的記述。要切實(shí)重視醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量和法律責(zé)任，從醫(yī)務(wù)工作者的自我保護(hù)意識(shí)和對(duì)病人認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度出發(fā)，加強(qiáng)病案管理，保證病歷的書寫質(zhì)量。

產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因存在著多方面的因素，只有醫(yī)患雙方攜手共同努力，才能減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，實(shí)現(xiàn)各方共贏，維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定。