王雨莎，劉志敏，陳超艷，陳向東

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410073

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

3 中醫(yī)藥防治眼耳鼻喉疾病湖南省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 湖南長(zhǎng)沙 410208

4 湖南省永州市零陵區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 湖南永州 425199

年齡相關(guān)性黃斑變性（Age-related macular degeneration，AMD）又稱(chēng)為老年性黃斑變性，臨床癥狀以視力進(jìn)行性下降、視物變形、視野中有黑影遮擋為主，是目前50歲以上老年人失明的主要原因[1]。AMD可分為干性和濕性?xún)尚?，干性AMD又可稱(chēng)為萎縮型AMD，發(fā)病率高，所占比例可高達(dá)85%，但進(jìn)展較緩慢；濕性AMD又可稱(chēng)為滲出型AMD，往往發(fā)病迅速，進(jìn)展快，其病理改變主要為玻璃膜疣產(chǎn)生，干擾視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）代謝，形成脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）[2]，眼底可見(jiàn)滲漏、出血、瘢痕、玻璃膜疣融合成片等。臨床上濕性AMD發(fā)病率較干性AMD低，僅占AMD患者的10%～15%[3]，但其危害遠(yuǎn)＞干性。

中醫(yī)上，年齡相關(guān)性黃斑變性屬于“視瞻昏渺”的范疇，AMD可分為干性和濕性?xún)尚停瑑尚偷难鄣滋卣鞑槐M相同，故辨證及治療也應(yīng)分開(kāi)而論。朱文峰教授于多年前提出證素辨證理論，創(chuàng)建了中醫(yī)現(xiàn)代辨證的新體系。證素，即構(gòu)成證名的基本要素[4]，分為病位證素和病性證素，二者有機(jī)結(jié)合則可得出證名。確定病位及病性后，在臨床上可以根據(jù)證素進(jìn)行治療，本課題運(yùn)用證素辨證的方法，初步明確濕性AMD的中醫(yī)證素特征，為臨床上治療濕性AMD提供理論參考依據(jù)，提高中醫(yī)眼科治療濕性AMD的系統(tǒng)性和療效。

資料和方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2013年《中國(guó)老年性黃斑變性臨床診斷治療路徑》[5]及第8版《眼科學(xué)》[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述濕性AMD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡50～80歲；患者及家屬知情同意并簽署同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 糖尿病視網(wǎng)膜病變、脈絡(luò)膜炎或破裂、視網(wǎng)膜脫離及病理性近視等其他眼部疾病患者；合并嚴(yán)重高血壓及心、肝、肺、腎功能不全者；合并難以控制性高眼壓（IOP）或白內(nèi)障、青光眼患者。

2 對(duì)象

收集2021年1月—2021年12月就診于湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院門(mén)診及住院部，經(jīng)檢查確診為濕性AMD的患者200名。

3 研究方法

3.1 中醫(yī)癥候采集 參照《中醫(yī)眼科學(xué)》[7]和《中醫(yī)診斷與鑒別診斷》[8]收集記錄門(mén)診及住院部符合標(biāo)準(zhǔn)的濕性AMD患者的四診資料。

3.2 證素采集 根據(jù)朱文鋒《證素辨證學(xué)》[9]中的“證候辨證量表”，參考其中醫(yī)癥候的證素權(quán)值積分，癥候或重時(shí)乘以1.5，癥候輕時(shí)乘以0.7，100為閾值，證素權(quán)值積分不低于100的即為辨證要素，不低于150的即為嚴(yán)重辨證要素[10]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將納入病例的四診信息輸入excel表格并分類(lèi)，采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件錄入權(quán)值超過(guò)100的病性、病位證素，計(jì)數(shù)資料采用頻率統(tǒng)計(jì)表示。

結(jié) 果

1 病位證素分布特征

200 個(gè)患者中，病位證素權(quán)值積分超過(guò)閾值的共4種，分別為腎、肝、脾、心，共計(jì)頻次204，每個(gè)患者的病位證素種類(lèi)不少于1種，腎、肝、脾三種證素占總病位證素頻次的99.50%，腎的頻次最高，其余病位證素按降序依次為肝、脾、心。病位證素權(quán)值積分≥150的共3種，分別為腎、肝、脾，見(jiàn)表1。

表1 wAMD患者病位證素特征

2 病性證素分布特征

在納入研究的200個(gè)患者中，有8種病性證素超過(guò)閾值，分別陰虛、濕、氣虛、血瘀、熱、血虛、痰、氣滯，共計(jì)283次，每個(gè)患者的病性證素種類(lèi)不少于1種，其中陰虛、 濕、氣虛、血瘀出現(xiàn)頻次比例＞10%，四者占總病性證素頻次的70.66%，陰虛的頻次最高，其余病性證素依次為：濕、氣虛、血瘀、熱、血虛、痰、氣滯。有6種病性證素權(quán)值不＜150，分別為陰虛、濕、血瘀、熱、氣虛、血虛、痰。虛性證素3種，頻次占53.00%，實(shí)性病性證素5種，頻次占47.00%，見(jiàn)表2。

表2 wAMD患者病性證素特征

3 病位證素與病性證素組合特征

將得出的病位證素和病性證素有機(jī)結(jié)合，其中肝+腎+陰虛、脾+濕、痰+血瘀、陰虛+熱、肝+腎+氣虛+血虛、脾+氣虛、氣滯+血瘀、氣虛+血虛這8種病位病性證素組合占總患者的87%，是濕性AMD的常見(jiàn)證型。本病病位證素多不超過(guò)2種，單一病位證素中脾虛濕困、脾氣虛弱常見(jiàn)，雙病位證素中肝腎陰虛、肝腎虧虛常見(jiàn)，無(wú)病位證素中痰瘀互結(jié)、陰虛火旺、氣滯血瘀常見(jiàn)，腎與肝與陰虛關(guān)系密切，脾與濕聯(lián)系緊密；病性證素多為1～2種，單一病性證素常見(jiàn)肝腎陰虛、脾虛濕困、脾虛氣弱，雙病性證素中常見(jiàn)痰瘀互結(jié)、陰虛火旺、氣滯血瘀、氣血兩虛，陰虛與肝腎密切相關(guān)，濕與脾組合常見(jiàn)，氣虛與脾相關(guān)，氣虛血虛、痰+血瘀、陰虛+熱可單獨(dú)出現(xiàn)，見(jiàn)表3。

表3 病位和病性證素組合特征

討 論

1 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性病位證素特征

從上述結(jié)果可得出wAMD常見(jiàn)病位證素為腎、肝、脾，其中腎最高，嚴(yán)重病位證素亦是腎。根據(jù)中醫(yī)眼科的五輪學(xué)說(shuō)，廣義上濕性年齡相關(guān)性黃斑變性病位在瞳神，瞳神屬于水輪，在五行學(xué)說(shuō)中，水與腎相關(guān)，故黃斑屬腎，可見(jiàn)本病與腎密切相關(guān)[11]?！端貑?wèn)·上古天真論篇》云：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之?！蹦I主藏精，人的衰老與腎精匱乏密切相關(guān)，濕性AMD大多數(shù)患者為50歲以上老年患者，年老機(jī)體虛弱，腎精虧虛，精血不足不能上榮目系，瞳神失養(yǎng)，故見(jiàn)視力下降。五行中，腎屬水，肝屬木，水能生木，故肝腎關(guān)系密切，若腎虛，則水不涵木，導(dǎo)致肝之陰血虧虛；若肝氣虧虛則肝失疏泄，子病及母，累及腎臟，導(dǎo)致腎精虧虛[12]，可見(jiàn)此二臟的虧虛均可使目竅失養(yǎng)。當(dāng)我們談?wù)摰奖静r(shí)，不僅僅涉及到一個(gè)病位，而是兩種病位俱存。本研究中雖提示頻率出現(xiàn)最高的病位證素是腎，但肝的頻率亦不低?！度数S直指方》指出：“肝腎之氣充，則精采光明，肝腎之氣乏，則昏朦暈?！?，“肝受血而能視”。肝主藏血，體陰而用陽(yáng)，老年人因其年老體衰的特點(diǎn)，更易出現(xiàn)肝陰血不足，肝陰血虛則精血不能上養(yǎng)黃斑，則視物昏花。朱丹溪在《陽(yáng)有余陰不足論》中指出：“年至四十，陰氣自半”，可見(jiàn)隨著年齡的增加，陰陽(yáng)失衡，更易出現(xiàn)肝腎陰虛。王莉等[13]認(rèn)為，視網(wǎng)膜色素上皮萎縮等眼底功能的衰退，與肝腎陰虛、瞳神失養(yǎng)密切相關(guān)。和艷艷等[14]認(rèn)為，肝腎不足是本病主要的病機(jī)，腎精的盛衰可直接影響到眼的視覺(jué)功能，本病與年齡相關(guān)也間接說(shuō)明了本病與肝腎相關(guān)。

濕性AMD與脾密切相關(guān)。根據(jù)中醫(yī)眼科的六經(jīng)辨證[15]，黃斑區(qū)色黃，位于視網(wǎng)膜正中，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》說(shuō)：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾，在色為黃?！秉S斑位于視網(wǎng)膜正中，且黃斑部呈淡黃色。《金匱要略》中亦有“中央色黃，入通脾氣”，由此可見(jiàn)，黃斑屬脾。王明芳等[16]認(rèn)為脾的運(yùn)化功能與黃斑部是否發(fā)生病變密切相關(guān)，脾為后天之本，具有化生精微、運(yùn)化水液、統(tǒng)攝血液的功能，《素問(wèn)·至真要大論篇》：“諸濕腫滿(mǎn)，皆屬于脾?！闭f(shuō)明脾虛失運(yùn)，水液停滯導(dǎo)致痰濕，年齡相關(guān)性黃斑變性病因多為年老體衰，臟腑功能逐漸衰退，氣血虛損導(dǎo)致正氣不足而發(fā)病，實(shí)際上與脾氣虛相關(guān)?！督饏T要略編著》：“五臟六腑之血，全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?！逼⒅鬟\(yùn)化，目可得脾上運(yùn)的五臟六腑之精氣的濡養(yǎng)；脾統(tǒng)血，目得血而能視，血液能正常循行于脈絡(luò)之內(nèi)依靠于脾氣的統(tǒng)攝。因此脾的功能至關(guān)重要，若脾氣虛弱，運(yùn)化及統(tǒng)血功能下降甚至喪失，日久則水液血液運(yùn)行失常[17]，水濕痰濁內(nèi)生，上泛于目，則可見(jiàn)玻璃膜疣、水腫、滲出等，血溢脈外，故可見(jiàn)眼底出血。

2 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性病性證素特征

從結(jié)果中可看出，本病病性虛實(shí)夾雜，以陰虛、濕、氣虛、血瘀最常見(jiàn)，其中陰虛頻率最高，嚴(yán)重病性證素頻率亦是陰虛最高?！秲?nèi)經(jīng)》指出：“男子六十四歲而精絕，女子四十九歲而經(jīng)斷，夫以陰氣之成，止供給得三十年之視聽(tīng)言動(dòng)”，說(shuō)明腎精虧虛是老年人群的普遍體質(zhì)，流行病學(xué)調(diào)查[18]顯示中老年人最常見(jiàn)的體質(zhì)為陰虛質(zhì)。段穎等[19]認(rèn)為，濕性AMD的患者以肝陰虧虛常見(jiàn)。中老年人年過(guò)五旬，臟腑功能逐漸下降，肝失疏泄，易出現(xiàn)肝氣郁結(jié)化火，火邪傷陰，耗傷陰液，日久則出現(xiàn)肝陰虧虛之證。由上述可見(jiàn)，本病常見(jiàn)病位證素為肝腎，此病亦與年齡相關(guān)，老年人腎精不足，肝陰血虛的特點(diǎn)，導(dǎo)致患者表現(xiàn)出的臨床癥狀大多與陰虛相關(guān)。陰虛則虛火旺，虛火上炎，灼傷目絡(luò)，血溢脈外則可見(jiàn)眼底出血。濕性AMD與濕密切相關(guān)，當(dāng)我們談?wù)摰綕?，總離不開(kāi)脾與痰，若脾氣不足，運(yùn)化失司，則濕聚成痰，若濕郁日久，則煎熬成痰或瘀[20]。痰濕既是病性，又是氣血津液失于正常輸布運(yùn)化而成的病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪?shū)·痰飲》云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無(wú)不由乎脾腎。蓋脾主濕，濕動(dòng)則為痰；腎主水，水泛亦為痰……痰即水也，其本在腎，其標(biāo)在脾?！蹦I主水液，主臟腑氣化，氣化功能正常，則水液代謝正常。腎氣虧虛，無(wú)以化氣，則水液內(nèi)停，成痰成飲；有形之痰濁聚集在眼底，則可見(jiàn)玻璃膜疣、水腫、滲出等[21]。氣虛與本病有著重要聯(lián)系，唐由之[22]教授將該病責(zé)之于氣血，隨著年齡的增長(zhǎng)，氣血化生能力逐漸下降，氣虛則推動(dòng)無(wú)力，氣血津液不能上承養(yǎng)目，《內(nèi)經(jīng)》中云：“氣脫者，目不明”；“氣血不和，百病乃變化而生”。氣血調(diào)和，則目能視萬(wàn)物。氣虛血行不暢，精血不循常道，血溢脈外，則眼底可見(jiàn)出血，病程日久，血行不暢，阻滯經(jīng)脈，形成瘀血，有形之瘀血聚集于眼底，遮蔽神光則視物模糊，可見(jiàn)本病亦與血瘀相關(guān)。中醫(yī)講究整體觀念，雖然從研究結(jié)果上來(lái)看陰虛頻率最高，但與陰虛伴隨的，大概率會(huì)出現(xiàn)的火熱頻率亦不低，同理，氣虛、血瘀、痰濕、血虛這幾類(lèi)病性相互之間也有著密切的聯(lián)系。臟腑功能虧虛進(jìn)一步發(fā)展，因虛致實(shí)，痰濕、血瘀由病理產(chǎn)物轉(zhuǎn)化為病因，形成了本病本虛標(biāo)實(shí)的特點(diǎn)。

3 濕性年齡相關(guān)性黃斑變性病位病性證素組合特征

濕性AMD病位病性證素組合虛實(shí)夾雜，將證素有機(jī)結(jié)合后得出肝腎+陰虛即肝腎陰虛出現(xiàn)頻率最多，其他常見(jiàn)證名診斷有脾+濕即脾虛濕泛、痰+血瘀即痰瘀互結(jié)、陰虛+熱即陰虛火旺、肝腎+氣虛+血虛即肝腎虧虛、脾+氣虛即脾虛氣弱、氣滯+血瘀即氣滯血瘀、氣虛+血虛即氣血兩虛。

綜上所述，濕性AMD的病位主要為肝、腎、脾，病性主要為陰虛、痰濕、血瘀、氣虛，常見(jiàn)證型有肝腎陰虛、脾虛濕困、痰瘀互結(jié)、陰虛火旺、脾虛氣弱。肝腎陰虛，精虧血少為主要的病因病機(jī)，治療應(yīng)以補(bǔ)益肝腎，滋陰明目為主。有學(xué)者[23]將濕性AMD分期而論，每一期治療的側(cè)重點(diǎn)亦不相同，本研究納入病例偏少，年齡跨度較大，對(duì)于濕性AMD的證素特征仍需進(jìn)一步探討。