王飛宇，張坤

安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院 安徽太和 236600

慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）其患病率逐年上升，目前已成為繼心腦血管疾病、高血壓、糖尿病后又一困擾世界的重大健康難題[1]。隨著腎功能的下降，病情往往進(jìn)展到終末期腎衰竭階段。在慢性腎臟病終末期治療領(lǐng)域，維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）療法仍然是當(dāng)前維持腎衰竭患者生命的最有效措施。但有研究表明，隨著透析時間的增長，MHD患者的病死率也隨呈之上升趨勢[2]。其中影響患者病死率的主要元素即是慢性心血管疾病（cerebro vascular disease，CVD）[3]。目前已有研究證明，動脈粥樣硬化是影響CVD患者病死率的重要指標(biāo)之一[4]。頸動脈內(nèi)-中膜厚度（intimamedia thickness，IMT）的變化往往預(yù)示著動脈壁病理性的結(jié)構(gòu)功能改變。因而，我們通過多普勒超聲測量頸動脈IMT，以探索MHD患者IMT與各中醫(yī)證型分布規(guī)律之間的相關(guān)性。

研究資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5|CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年國際腎臟病組織“腎臟病：改善全球預(yù)后（KDIGO）診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)”。

1.2 中醫(yī)辨證分型 參照2002年中國醫(yī)藥科技《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]所記載的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，分為：①脾腎氣虛證；②脾腎陽虛：③脾腎氣陰兩虛證：④肝腎陰虛；⑤陰陽兩虛。標(biāo)實證包括：①濕濁證：②濕熱證：③水氣證：④血瘀證.⑤風(fēng)動證。舌苔脈象以佐助診斷。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①滿足慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)；②規(guī)律行維持性血液透析，治療周期＞12個月；③年齡18～75歲；④進(jìn)行常規(guī)血液透析療法，頻率：3次/周，透析時長：3～4h，透析血流量：200～300ml/min。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①無法行規(guī)律血液透析治療患者；②年齡＜18歲，＞75歲；③合并有心、腦、肝肺等重大原發(fā)病患者；④無法配合本研究合作者，或無法適應(yīng)本研究所需要流程的患者；⑤患有精神方面疾病患者。

3 一般資料

2022年1月—2022年6月，于安徽中醫(yī)藥大學(xué)附屬太和中醫(yī)院門診及住院患者中符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的維持性血液透析患者共170例，其中根據(jù)其IMT厚度，將其分為增厚組（＞0.9mm）95例；無增厚組（＜0.9mm）共75例。本項研究在獲得倫理委員會同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行。正常頸動脈內(nèi)中膜厚度定義標(biāo)準(zhǔn)為IMT＜0.9mm[7]。

4 IMT檢測方法

測量IMT由專人進(jìn)行操作，囑被檢者平躺于病床采取仰臥位，遵從醫(yī)師指示將頭部偏向所探測部位對側(cè)，將頸部充分顯露，同時調(diào)整機(jī)器頻率與增益，將頸動脈前后壁內(nèi)膜清晰顯露，在距頸動脈球部膨大處10mm以內(nèi)和頸動脈球部分叉后約10mm處進(jìn)行探查測量，并仔細(xì)觀察所探查部位頸動脈有無鈣化斑塊，內(nèi)壁是否光滑，若有斑塊則將探頭下移測量下方IMT[8]。兩側(cè)頸動脈均測量3次，取6次測量平均值。

5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件。將所收集到的入選患者的一般情況，中醫(yī)證候分型情況等數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)進(jìn)行分析。計量資料采用（±s）表示。計數(shù)資料通過卡方檢驗，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般臨床資料

頸動脈內(nèi)-中膜厚度正常組與異常增厚組2組患者在性別與年齡2項數(shù)據(jù)統(tǒng)計學(xué)上無差異（P＞0.05），2組具備可比性，見表2。

表2 頸動脈內(nèi)-中膜厚度一般情況

表1 CKD的臨床分期

2 正虛證型分布

將項目中所搜集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，頸動脈內(nèi)-中膜厚度正常組患者各正虛證分布以脾腎陽虛證患者居多；頸動脈內(nèi)-中膜厚度異常增厚組患者各正虛證分布以氣陰兩虛證患者為多數(shù)。2組數(shù)據(jù)均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 頸動脈內(nèi)-中膜厚度正常組與異常組正虛證型分布情況

3 邪實證型分布

將項目中所搜集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析，頸動脈內(nèi)-中膜厚度正常組患者各標(biāo)實證分布以血瘀證患者居多；頸動脈內(nèi)-中膜厚度異常增厚組患者各正虛證分布以濕濁證患者為多數(shù)。2組數(shù)據(jù)均具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 頸動脈內(nèi)-中膜厚度正常組與異常組邪實證型分布

討 論

近年來，隨著科技的進(jìn)步，人類的飲食作息發(fā)生較大改變，導(dǎo)致慢性腎臟病目前已成為世界重大衛(wèi)生難題之一。中醫(yī)對于CKD并沒有明確的病名。根據(jù)其臨床癥狀表現(xiàn)將其稱之為“水腫、癃閉”；依照致病原因被稱之為“腎風(fēng)、腎勞、溺毒”；依據(jù)中醫(yī)病機(jī)亦有稱之為“關(guān)格”；現(xiàn)在多稱之為“虛勞”[9]?！秲?nèi)經(jīng)》有中相關(guān)記載：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”。機(jī)體正氣未虛，則邪氣不能侵襲人體致病。故多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為本病與正虛因素有著極大的相關(guān)性，其病位在腎，病機(jī)屬本虛標(biāo)實[1o]。中醫(yī)學(xué)中先輩們認(rèn)為腎是先天之本，貯藏先天之精。腎臟虛耗，固攝無力致使精氣外逸，則氣血生化乏源?！吨T病源候論》指出：“精者血之所成也”。李中梓同樣認(rèn)為，血之源頭在于腎。故腎臟虛損會亦出現(xiàn)血虛。腎為水臟，主水液蒸騰氣化，腎臟虛損則津液代謝失常，出現(xiàn)多尿，少尿，甚至無尿。《素問至真要大論》記載：諸濕腫滿，皆屬于脾。脾為后天之本，主運化。脾臟虛損，則運化失常，表現(xiàn)腹脹、納差、惡心、嘔吐等癥狀。脾臟喜燥惡濕，腎臟虛損，濕邪內(nèi)生，累及脾臟，濕濁蘊脾，則生痰濕飲。濕邪困脾，脾升清無力，則精微物質(zhì)無法上升，心腦失養(yǎng)，出現(xiàn)頭暈頭痛[11-12]。依據(jù)五行藏象學(xué)說，相生相克，腎臟受累，繼而影響其他臟腑，最終導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失衡。繼而出現(xiàn)濕熱、瘀血、濁毒等標(biāo)實的病理表現(xiàn)。本虛標(biāo)實互為因果，導(dǎo)致腎臟病的不可逆發(fā)展[13-14]。故濕熱，瘀血，濁度互結(jié)常貫穿慢性腎衰的發(fā)病始終[15]。

慢性腎臟病心血管疾病發(fā)生過程中，動脈粥樣硬化因素起著決定性的作用與影響[16]。當(dāng)代研究證明，CKD與CVD的發(fā)病機(jī)制之間有著較大的相關(guān)性[17]，兩者往往相互影響。高血壓是影響腎臟病發(fā)生發(fā)展的重要危險因素，而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的主要因素[18]。中醫(yī)典籍中并無對于”動脈粥樣硬化”這一疾病病名的有關(guān)記載。按照病程中的臨床表現(xiàn)及致病特征，可歸屬于“脈痹、眩暈、胸痹心痛、中風(fēng)、頭痛”等范疇。《靈樞五癃津液別》中有描述：五谷之津液合之為“膏”，可以滲浸與骨，補腦益髓，下注與股陰之間。這里提及的”膏”，其意義即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提出的”脂質(zhì)”。正常狀態(tài)下機(jī)體內(nèi)”膏”為營養(yǎng)物質(zhì)，能夠滋養(yǎng)全身機(jī)體，補益腦髓。病理狀態(tài)下，”膏”過于充盈而阻塞脈管，成為”瘀血””痰飲””濕濁””水濕”等諸多病理產(chǎn)物。慢性腎臟病病以起初最早表現(xiàn)為腎虛，而后逐漸出現(xiàn)氣血兩虛，陰虛，陽虛，陰陽俱虛，最終累及五臟。并隨著病情的進(jìn)展，逐漸出現(xiàn)”痰飲、瘀血、水濕”等病理產(chǎn)物。而動脈粥樣硬化的病機(jī)與“腎虛”同樣有著密切的聯(lián)系[19]。病變初期患者常出現(xiàn)氣虛的癥狀，氣虛無力推動氣血運行，繼而血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，導(dǎo)致管腔狹窄，因此治療上應(yīng)以“標(biāo)本兼治，補虛泄實”為治則[20-21]。

綜上所述，通過本項研究發(fā)現(xiàn)MHD患者其頸動脈內(nèi)中膜厚度與中醫(yī)證型分布之間存在一定的相關(guān)性，在一定程度上反映出患者體內(nèi)的病機(jī)變化。本項研究顯示，在頸動脈內(nèi)中膜厚度正常組中以脾腎陽虛最多，其次為脾腎氣虛證。我們認(rèn)為本病病位在腎，久病腎氣必虛，而腎為先天之本，腎元虛耗日久則命門火衰，致腎陽虛；腎臟虛損，脾土失其溫煦，則致脾陽虛。脾虛水谷精微失其運化，不得輸布全身，氣血生化乏源，致腎亦虛，終致脾腎陽虛。氣虛血脈運行無力，陽虛血脈失其溫煦，血阻瘀滯靜脈以致血瘀；久病入絡(luò)、痰、濕均可不同程度的導(dǎo)致血瘀的發(fā)生，故標(biāo)實證多以血瘀證為主。頸動脈內(nèi)中膜增厚組中，患者多以氣陰兩虛為主，其次為肝腎陰虛證，標(biāo)實則以濕濁多見。久虛則標(biāo)實于外，虛實相互作用影響，導(dǎo)致病情纏綿。隨著病情的遷延，頸動脈內(nèi)中膜增厚?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈分杏涊d：“無陰則陽無以生，無陽則陰無以化?！被颊吣I臟虛損日久，氣虛持續(xù)的情況下，陽虛失其溫煦，致使陰液無法化生。且由于MHD患者長期透析，透析療程中同樣丟失了人體精微，損傷人體津液，又因為攝入減少，均導(dǎo)致了患者陰液的虧耗，最終導(dǎo)致氣陰兩虛。《素問·水熱穴論篇》又云：“腎者，胃之關(guān)也。主水，調(diào)控體內(nèi)水液代謝。病程日久，脾腎虛損，脾虛則運化水濕無力，腎虛則水液代謝失常，致使水液體內(nèi)潴留。且由于脾陽虛，清陽不升，腎陽虛溫煦無力，水濕泛濫，寒濕內(nèi)生，發(fā)而為濕濁，故標(biāo)實證多見濕濁。因此在對于MHD患者的治療過程中在行規(guī)律血液透析治療同時，予以補益脾腎，清利濕熱，活血化瘀，標(biāo)本施治以延緩MHD患者頸動脈內(nèi)中膜的增厚，降低CVD事件的發(fā)生率，調(diào)整臟腑陰陽。