陳淑園，許筠，張茹，丁文君

1 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院 甘肅蘭州 730030

2 蘭州市第一人民醫(yī)院 甘肅蘭州 730030

3 甘肅省中醫(yī)院 甘肅蘭州 730000

原發(fā)性腎病綜合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是由于腎小球基底膜通透性增加引起大量蛋白質(zhì)從尿液中丟失而導(dǎo)致的以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫和高脂血癥為特征的臨床綜合征[1]PNS約占腎病綜合征的75%[2]，其兒童發(fā)病率為（3.0～16.9）/10萬(wàn)[3]，成人發(fā)病率3/10萬(wàn)[4]。治療以糖皮質(zhì)激素與免疫抑制劑為主，因糖皮質(zhì)激素受體（GCR）數(shù)量和功能狀態(tài)存在差異[5]，臨床部分患者常出現(xiàn)蛋白尿復(fù)發(fā)，激素依賴(lài)、抵抗，易進(jìn)展至終末期腎病，心血管結(jié)局及死亡風(fēng)險(xiǎn)高[6-7]，給患者及家庭帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。中醫(yī)將本病歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇。體質(zhì)差異致不同疾病易罹性，不同體質(zhì)之證型和治療手段亦不同。激素為陽(yáng)剛之品，治療本病以“起始足量、緩慢減量、長(zhǎng)期維持”為原則，在不同用藥階段，機(jī)體證型差異明顯。因此本病需分階段論治，此研究選取臨床常見(jiàn)的成人PNS激素維持治療階段患者，收集2020年10月—2022年7月蘭州市第一人民醫(yī)院及甘肅省中醫(yī)院腎病科、內(nèi)分泌科、老年病科門(mén)診及住院成人PNS患者176例，探討其中醫(yī)體質(zhì)與證型之間的相關(guān)性，為臨床早期預(yù)防、辨證論治及個(gè)體化診療提供新思路。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

PNS西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照成人原發(fā)性腎病綜合征治療專(zhuān)家共識(shí)及《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[8]：①大量蛋白尿（尿蛋白定量＞3.5g/d）；②低白蛋白血癥（血漿白蛋白＜30g/L）；③高度水腫；④高脂血癥（血漿膽固醇、甘油三酯均明顯偏高）。其中大量蛋白尿和低白蛋白血癥為診斷必需條件；結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查排除因感染、藥物、糖尿病、高血壓、紫癜性腎炎、腫瘤等引起的繼發(fā)性腎病綜合征，即為PNS。

2 入組標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合PNS診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡≥18歲者。③所有患者均按照標(biāo)準(zhǔn)激素療程，足量治療并規(guī)律減量至維持量階段，即減至激素約15mg/d為維持治療階段；根據(jù)病情變化，可加用免疫抑制劑治療。④中醫(yī)體質(zhì)及證型（經(jīng)2名中醫(yī)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)者進(jìn)行辨識(shí)并統(tǒng)一意見(jiàn)一致）。⑤臨床資料完善。同時(shí)具備以上5項(xiàng)，可納入研究病例。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①診斷不明確者；②年齡＜18歲者；③未使用激素治療或未規(guī)律減量者；④繼發(fā)性腎病綜合征；⑤合并其他重大疾病，如多臟器衰竭等；⑥存在嚴(yán)重的心理或者精神異常；⑦妊娠及哺乳期的婦女；凡具備上述任意一條，則不被納入臨床試驗(yàn)。

3 調(diào)查內(nèi)容

3.1 一般資料 姓名、性別、年齡、身高、體重、BMI、病程等。

3.2 中醫(yī)體質(zhì)判定 采用中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)2009年發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)與判定》[9]，分為以下9種體質(zhì)類(lèi)型：平和質(zhì)（A）、氣虛質(zhì)（B）、陽(yáng)虛質(zhì)（C）、陰虛質(zhì)（D）、痰濕質(zhì)（E）、濕熱質(zhì)（F）、血瘀質(zhì)（G）、氣郁質(zhì)（H）、特稟質(zhì)（I）。回答體質(zhì)調(diào)查表中全部問(wèn)題，計(jì)算各體質(zhì)原始分及轉(zhuǎn)化分，轉(zhuǎn)化分最高者為主要體質(zhì)，其他為兼夾體質(zhì)，兼夾體質(zhì)者剔除。

3.3 中醫(yī)證型判定 參照2006年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)制定的《慢性腎炎的診斷、辨證分型及療效評(píng)定》（試行方案）[10]中涉及到的標(biāo)準(zhǔn)，臨床確定本證為脾腎氣虛、肺腎氣虛、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證，標(biāo)證為水濕證、濕熱證、血瘀證、濕濁證。

3.4 質(zhì)量可控 中醫(yī)體質(zhì)及中醫(yī)證候判定由經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)的2名中醫(yī)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)者進(jìn)行辨識(shí)并統(tǒng)一意見(jiàn)一致，保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確可靠性。

4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，一般資料采用描述性分析，計(jì)量資料服從正態(tài)分布，選用參數(shù)檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 人口學(xué)資料分析

176 例成人PNS患者，男127例（占72.16%），女49例（占27.84%）。年齡18～85歲，平均為（47.31±20.04）歲，其中18～44歲者78例（占44.32%）；45～59歲者59例（占33.52%）；60歲及以上者39例（占22.16%）。可見(jiàn)本組PNS患者總體分布以青中年為主，且男多發(fā)女，見(jiàn)圖1。

圖1 PNS患者性別及年齡分布

2 PNS患者BMI分布

本組調(diào)查中BMI平均值為（23.72±3.53）kg/m2，各BMI階段占比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得χ2=72.591自由度為3，P=0.00＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。由此可以認(rèn)為PNS患者體重偏胖者居多。

表1 176例PNS患者BMI統(tǒng)計(jì)

3 PNS病程分布

176 例成人PNS患者中病程11月～20年，平均病程為（4.238±3.514）年。病程階段占比，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得χ2=109.409，自由度為3，P=0.00＜0.05，可以認(rèn)為PNS患者病程分布存在差異，以1～5年者居多，見(jiàn)表2。

表2 176例PNS患者病程分布

4 PNS患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布

本研究入選176例成人PNS患者，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得χ2=58.409，自由度為8，P=0.00＜0.05，認(rèn)為本組PNS患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型總體構(gòu)成不同。見(jiàn)表3。

表3 176例PNS患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型分布

5 PNS患者中醫(yī)證候類(lèi)型分布

本研究入選176例成人PNS患者中，依據(jù)中醫(yī)理論及中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)對(duì)本病制定的辨證分型及標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)卡方檢驗(yàn)得χ2=36.318，自由度為8，P=0.001＜0.05，可以認(rèn)為PNS患者中醫(yī)證候分布總體構(gòu)成不同。見(jiàn)表4。

表4 176例PNS患者中醫(yī)證型分布

6 PNS患者中醫(yī)體質(zhì)類(lèi)型與證型的關(guān)系

做出PNS患者中醫(yī)體質(zhì)與證型類(lèi)型分布條形圖，見(jiàn)圖2。由于PNS中醫(yī)體質(zhì)共9種，證型9種，變量分類(lèi)數(shù)較多，因此選取主要的6種體質(zhì)，采用對(duì)應(yīng)分析法進(jìn)行降維處理，結(jié)合維度1、2可解釋176例成人PNS激素維持階段患者中醫(yī)體質(zhì)與證候的75.1%，見(jiàn)表5。做出散點(diǎn)圖如下，見(jiàn)圖3。觀察分析可得：陽(yáng)虛質(zhì)患者傾向于發(fā)為脾腎陽(yáng)虛及脾腎氣虛證，氣虛質(zhì)傾向于發(fā)為脾腎氣虛證及肺脾氣虛證，陰虛質(zhì)傾向于發(fā)為氣陰兩虛及肝腎陰虛證，血瘀質(zhì)傾向于血瘀證，平和質(zhì)、濕熱質(zhì)患者發(fā)病時(shí)傾向于濕熱證、水濕證及濕濁證，平和質(zhì)亦傾向于脾腎陽(yáng)虛證。采用Pearson相關(guān)分析法進(jìn)一步探討主要體質(zhì)與證候的相關(guān)程度，結(jié)果顯示，平和質(zhì)與脾腎氣虛證呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），與脾腎陽(yáng)虛、濕熱證呈正相關(guān)（P＜0.05）；陽(yáng)虛質(zhì)與脾腎陽(yáng)虛證呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），與脾腎氣虛證呈正相關(guān)（P＜0.05）；氣虛質(zhì)與脾腎氣虛證存在顯著正相關(guān)（P＜0.01），與肺脾氣虛證呈正相關(guān)（P＜0.05）；陰虛質(zhì)與氣陰兩虛證、肝腎陰虛證呈顯著正相關(guān)（P＜0.01）；濕熱質(zhì)與濕熱證呈顯著正相關(guān)（P＜0.01），與水濕證呈正相關(guān)（P＜0.05）；血瘀質(zhì)與血瘀證存在顯著正相關(guān)（P＜0.01）。見(jiàn)表6。

表5 176例PNS患者中醫(yī)體質(zhì)與證型對(duì)應(yīng)分析摘要

表6 PNS患者中醫(yī)體質(zhì)與證型的相關(guān)性分析（r）

圖2 PNS中醫(yī)體質(zhì)與證型分布復(fù)式條形

圖3 176例PNS患者中醫(yī)體質(zhì)與證型關(guān)系散點(diǎn)

討 論

體質(zhì)是個(gè)體在先天稟賦和后天各種因素下形成的固有特質(zhì)，具有遺傳性、多樣性、相對(duì)穩(wěn)定性、動(dòng)態(tài)可變性及后天可調(diào)性等特點(diǎn)[11]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱(chēng)體質(zhì)為“形”“質(zhì)”，清代葉天士始稱(chēng)“體質(zhì)”?！鹅`樞·通天》依體質(zhì)將人體分為五行人，“蓋有太陰之人，少陰之人，太陽(yáng)之人，少陽(yáng)之人，陰陽(yáng)平和之人”，且其形態(tài)、氣血、筋骨等各不相同。王琦教授提出“體質(zhì)九分法”，將其分為9種體質(zhì)[11]。體質(zhì)是疾病發(fā)生發(fā)展、轉(zhuǎn)化及預(yù)后的內(nèi)在基礎(chǔ)，中醫(yī)體質(zhì)廣泛應(yīng)用于臨床[12]，研究報(bào)道[13]，體質(zhì)類(lèi)型與疾病相關(guān)的臨床研究年均增長(zhǎng)28.60%。本研究結(jié)果顯示，176例成人PNS激素維持治療階段患者中平和質(zhì)（23.9%）、陽(yáng)虛質(zhì)（18.2%）、氣虛質(zhì)（14.8%）最為常見(jiàn)，陰虛質(zhì)（11.4%）、濕熱質(zhì)（9.6%）、血瘀質(zhì)（8.5%）次之，痰濕質(zhì)（5.7%）、氣郁質(zhì)（5.1%）、特稟質(zhì)少見(jiàn)（2.8%），說(shuō)明陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)及血瘀質(zhì)是此階段的易感體質(zhì)，這與范偉強(qiáng)[14]、梁秀文[15]等在原發(fā)性腎病綜合征中醫(yī)體質(zhì)研究中的結(jié)果基本相符。激素為陽(yáng)剛之品，此階段激素接近人體生理劑量，久病致體內(nèi)陽(yáng)氣虧虛失于溫煦，肺脾腎氣血生化乏源，故陽(yáng)虛質(zhì)、氣虛質(zhì)多見(jiàn)。濕熱、飲食不節(jié)或外感濕邪，郁而化熱，濕熱阻滯；肺脾腎虧虛，無(wú)力推動(dòng)血液運(yùn)行，血液凝滯為瘀；濕熱煎熬血液，血液凝滯為瘀，久病入絡(luò)亦為瘀，故見(jiàn)濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)。且本研究一般資料發(fā)現(xiàn)，男性發(fā)病明顯多于女性，偏胖及肥胖者居多，探其緣由，男性素食肥甘厚膩及飲酒不節(jié)，脾胃運(yùn)化失司，久病致生痰濕夾瘀。因此，臨床醫(yī)生更應(yīng)高度關(guān)注男性陽(yáng)虛、氣虛、陰虛、濕熱及血瘀體質(zhì)。

PNS這一病名在中醫(yī)古籍中并無(wú)記載，中醫(yī)秉承經(jīng)典，根據(jù)臨床表現(xiàn)將本病歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇，如《金匱要略》記載為“水氣”，而《丹溪心法·水腫》則提出“陽(yáng)水”與“陰水”之分。中醫(yī)證候又稱(chēng)為證，是疾病過(guò)程中某一階段或某一類(lèi)型的病理概括，包括病變的部位、原因、性質(zhì)和邪正關(guān)系。證候具外感六淫，飲食勞倦，七情內(nèi)傷，金創(chuàng)蟲(chóng)傷等致病因素，當(dāng)處于疾病狀態(tài)時(shí)，證速隨病而生，體現(xiàn)這一階段的病機(jī)特性，病去證亦無(wú)。辨證準(zhǔn)確，合理處方遣藥，并隨證加減，是提高臨床療效及個(gè)體化防治疾病的基礎(chǔ)。本研究通過(guò)對(duì)176例成人PNS激素維持治療階段患者中醫(yī)證型判定，結(jié)果顯示本虛證中脾腎陽(yáng)虛證（22.2%）、脾腎氣虛證（15.3%）最為常見(jiàn)，其次為氣陰兩虛證（10.2%）、肺脾氣虛證（8.5%），肝腎陰虛證較少見(jiàn)（5.7%）。標(biāo)實(shí)證中濕熱證多見(jiàn)（13.6%），血瘀證次之（11.4%），水濕及濕濁證少見(jiàn)（8.0%、5.1%）。此研究結(jié)果與高瑞霞[16]在激素治療原發(fā)性腎病綜合征各階段中醫(yī)證候探討中的激素維持階段結(jié)果大致吻合，與文彬[17]激素治療原發(fā)性腎病綜合征不同階段中醫(yī)證候變化及用藥規(guī)律研究中的證候有相同之處。從導(dǎo)師許筠主任醫(yī)師臨證發(fā)現(xiàn)，在激素維持治療階段，機(jī)體缺乏外來(lái)陽(yáng)性之熱影響，患者常顯現(xiàn)為畏寒肢冷、腰背酸痛、氣短乏力、便溏及舌質(zhì)淡、邊見(jiàn)齒痕、脈沉遲等脾腎陽(yáng)虛、脾腎氣虛證候，且濕熱、血瘀證貫穿其中，依劉寶厚教授“濕熱不除，蛋白難消”“瘀血不去，腎氣難復(fù)”思想[18-19]，吾師治以溫腎健脾，化瘀利濕，以“益火之源、以消陰翳”，臨床療效顯著。中醫(yī)體質(zhì)和證候相輔相成，皆為人體總體特性的表現(xiàn)，證候包含有體質(zhì)的內(nèi)容，體質(zhì)則決定疾病的證候類(lèi)型，如“異病同治”及“同病異治”以體質(zhì)差異為生理基礎(chǔ)。馬嘉軼等提出“質(zhì)證分合論”[20]，認(rèn)為二者異同點(diǎn)有體質(zhì)與病邪從化與否，體質(zhì)與疾病易發(fā)與否，體質(zhì)與年齡時(shí)段的差異及治療失誤與藥物耐受能力等方面的原因。本研究結(jié)果顯示，平和質(zhì)在與脾腎氣虛證、脾腎陽(yáng)虛證、濕熱證呈正相關(guān)；陽(yáng)虛質(zhì)與脾腎陽(yáng)虛證、脾腎氣虛證存在正相關(guān)；氣虛質(zhì)與脾腎氣虛證、肺脾氣虛證呈正相關(guān)；陰虛質(zhì)與氣陰兩虛證、肝腎陰虛證呈顯著正相關(guān)；濕熱質(zhì)與濕熱證、水濕證呈正相關(guān)；血瘀質(zhì)與血瘀證存在顯著正相關(guān)（P＜0.05或P＜0.01）。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)，我們發(fā)現(xiàn)此階段部分中醫(yī)體質(zhì)與證型存在一定聯(lián)系，體質(zhì)類(lèi)型的差異性致臨床證候各異，臨證應(yīng)注重“辨體論治”與“辨證論治”相結(jié)合，有效防止本病復(fù)發(fā)及出現(xiàn)撤減綜合征。

《素問(wèn)·四氣調(diào)神論篇》曰：“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，自古防治疾病，我們秉承以防為主，防重于治的理念。誠(chéng)然，體質(zhì)具有后天可調(diào)性，通過(guò)準(zhǔn)確的體質(zhì)辨識(shí)，可以指導(dǎo)辨證施治及個(gè)體化診療方案，依因人、因時(shí)、因地之宜，應(yīng)用藥物干預(yù)及調(diào)控飲食習(xí)慣、精神狀態(tài)、生活環(huán)境等，改善患者的偏頗體質(zhì)，達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，從而有效控制和預(yù)防疾病的發(fā)生發(fā)展。