龔貝貝 玉明柳 張乃方 黃雪梅 溫 玫藍(lán)偉恩 林新華 陸思穎 黃海妹 韋彩云

{1 南寧市第四人民醫(yī)院[廣西艾滋病臨床治療中心(南寧)],廣西南寧市 530023; 2 廣西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,廣西南寧市 530021}

AIDS是一種由HIV感染引起的慢性傳染病[1]。由于HIV破壞機(jī)體免疫系統(tǒng),AIDS患者免疫功能下降,存在不同程度的營養(yǎng)缺乏[2-3]。而有效的營養(yǎng)支持可增強(qiáng)AIDS患者的免疫力,延緩疾病的發(fā)展并減少并發(fā)癥。但在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中,AIDS患者常受腸道菌群失調(diào)、抗病毒藥物的副作用、并發(fā)癥等因素影響,出現(xiàn)胃腸功能紊亂而發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[4],從而導(dǎo)致營養(yǎng)治療中止,引起營養(yǎng)攝入障礙,加速疾病進(jìn)展。近年來,多項(xiàng)國內(nèi)外研究報(bào)告了AIDS患者的營養(yǎng)治療干預(yù)措施[5-7],但缺乏對(duì)AIDS患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受影響因素的研究。本研究分析AIDS患者在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況及其影響因素,以期為AIDS患者制訂營養(yǎng)干預(yù)措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2021年9月南寧市某三甲傳染病?？漆t(yī)院實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的174例AIDS患者作為研究對(duì)象,回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國艾滋病診療指南(2021年版)》[8]中的AIDS臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),并已進(jìn)入AIDS期;(2)有腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療指征,留置胃管且連續(xù)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療達(dá)72 h;(3)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前合并腸梗阻及缺血性腸病等消化道疾病;(2)腸內(nèi)營養(yǎng)在實(shí)施72 h內(nèi)中止;(3)病歷資料不全者。本研究已經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫理批準(zhǔn)號(hào)2019(39)]。

1.3 喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)修訂的喂養(yǎng)不耐受的定義[10],結(jié)合臨床實(shí)際情況,確定本研究中喂養(yǎng)不耐受的判斷標(biāo)準(zhǔn)。出現(xiàn)以下任意一項(xiàng)胃腸道不良反應(yīng)表現(xiàn)即可診斷為喂養(yǎng)不耐受:(1)嘔吐/返流,指患者開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療24 h內(nèi)出現(xiàn)口腔內(nèi)有胃內(nèi)容物溢出≥1次;(2)腹瀉,指患者排水樣便,每日排便次數(shù)≥3次或每次排便量≥200 g;(3)腹脹,指患者主訴腹部脹滿,全腹膨隆,腹壁肌緊張,叩診呈鼓音,X線片可見腸道內(nèi)積氣或積液等征象,6 h內(nèi)連續(xù)2次測(cè)量腹內(nèi)壓>12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);(4)腸鳴音減弱或消失,指腹部聽診5 min內(nèi)腸鳴音≤1次;(5)便秘,指72 h內(nèi)無自主排便或排便量<50 g;(6)胃潴留,指回抽胃內(nèi)容物量≥200 mL/次或總量≥1 000 mL/d;(7)胃腸道出血,指患者胃內(nèi)容物或糞便中出現(xiàn)肉眼可見的血性液體,潛血試驗(yàn)陽性。

1.4 資料收集及質(zhì)量控制 由2名研究者通過檢索PubMed、EMBASE、中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于喂養(yǎng)不耐受的相關(guān)文獻(xiàn),結(jié)合臨床實(shí)際情況及4名從事AIDS臨床治療及護(hù)理專家、1名營養(yǎng)學(xué)專家的意見,對(duì)變量進(jìn)行篩選,制訂患者一般資料調(diào)查表。由2名研究者進(jìn)行雙人核對(duì),通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集以下資料:(1)一般資料,包括患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并癥(心血管疾病、腎病、肝病、癌癥和神經(jīng)認(rèn)知障礙等)數(shù)量、平均動(dòng)脈壓、急性生理與慢性健康評(píng)估Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分、格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow Coma Score,GCS),其中平均動(dòng)脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、GCS采用患者開始進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后24 h內(nèi)的最差值。(2)臨床治療情況,包括是否進(jìn)行機(jī)械通氣治療、是否進(jìn)行高效聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy,HAART),以及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前是否應(yīng)用激素、抑酸劑、促胃動(dòng)力藥、血管活性藥物等藥物及抗生素使用數(shù)量。(3)腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療相關(guān)資料,包括入院后腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療啟動(dòng)時(shí)間、腸內(nèi)營養(yǎng)方式、是否添加膳食纖維及益生菌、腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度、腸內(nèi)營養(yǎng)速度、每日腸內(nèi)營養(yǎng)攝入量、喂養(yǎng)不耐受癥狀。(4)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,包括進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前血鉀濃度、C反應(yīng)蛋白(C reaction protein,CPR)水平、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。為保證所收集數(shù)據(jù)資料的完整性、真實(shí)性及準(zhǔn)確性,每月由2名研究者抽取已收集數(shù)據(jù)的20%進(jìn)行核查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Microsoft Excel 2007和SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以[M(P25,P75)]表示;計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);將單因素分析中P<0.05的變量納入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 AIDS患者的一般資料及腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況 174例AIDS患者中男性136例(占78.2%)、女性38例(占21.8%),年齡為20～81(51.75±15.00)歲,體質(zhì)指數(shù)為12.00～34.00[19.00(17.00,21.00)]kg/m2,APACHEⅡ評(píng)分為3～47[24.00(17.75,30.00)]分。耐受組98例,不耐受組76例,AIDS患者喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為43.7%。喂養(yǎng)不耐受主要發(fā)生于早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后72 h內(nèi),具體癥狀為便秘28例(占36.8 %),腹瀉14例(占18.4%),消化道出血11例(占14.5%),腹脹9例(占11.8%),胃潴留(胃殘余量>500 mL/d)8例(占10.5%),嘔吐/反流6例(占7.9%)。

2.2 AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素單因素分析 平均動(dòng)脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療比例、HAART比例,以及腸內(nèi)營養(yǎng)前應(yīng)用激素比例、應(yīng)用血管活性藥物比例、抗生素使用數(shù)量、CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素(均P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析結(jié)果[n(%)]

2.3 AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素的多因素Logistic回歸分析 以腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后是否存在喂養(yǎng)不耐受作為因變量(是=1,否=0),將單因素分析中P<0.05的指標(biāo)作為自變量,納入Logistic回歸模型進(jìn)行分析。自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示,平均動(dòng)脈壓、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣治療、HAART、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)均是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立影響因素(均P<0.05)。見表3。

表2 自變量賦值情況

表3 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

3.1 AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的情況 本研究174例AIDS患者中,76例患者在腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受,發(fā)生率為43.7%,略高于既往研究報(bào)告的危重癥患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率[11-12],說明AIDS患者在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中存在較高的喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)。原因可能為HIV攻擊胃腸道系統(tǒng)免疫細(xì)胞,導(dǎo)致患者的腸道菌群構(gòu)成及比例失調(diào),腸道屏障受損,這對(duì)患者的免疫功能和代謝功能產(chǎn)生不良影響,故患者施行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療時(shí)較易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受。本研究中,發(fā)生率最高的喂養(yǎng)不耐受癥狀為便秘(占36.8%),其次為腹瀉(占18.4%)。推測(cè)原因可能為AIDS患者進(jìn)入AIDS期后病情加重,處于乏力、昏迷或鎮(zhèn)靜狀態(tài),活動(dòng)減少,腸蠕動(dòng)減慢,易發(fā)生便秘;部分患者由于接受HAART或使用抗生素,發(fā)生胃腸道菌群失調(diào),腸道黏膜水腫壞死,腸黏膜屏障功能受損,進(jìn)而易發(fā)生腹瀉。

3.2 AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的影響因素

3.2.1 APACHEⅡ 評(píng)分:APACHEⅡ 評(píng)分主要用于判斷患者的急性生理異常和疾病嚴(yán)重程度[13],評(píng)分越高提示病情越危重。HIV侵入人體后,隨著疾病的進(jìn)展,AIDS患者機(jī)體免疫系統(tǒng)逐漸崩潰,患者進(jìn)入AIDS期后會(huì)發(fā)生多種嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染及惡性腫瘤,從而出現(xiàn)多器官功能衰竭?；颊叩南到y(tǒng)處于嚴(yán)重的應(yīng)激狀態(tài)時(shí),腸道黏膜供血及消化液分泌均減少,腸道菌群失調(diào),胃腸道生物屏障受損,導(dǎo)致患者發(fā)生腹脹、胃潴留、消化不良等喂養(yǎng)不耐受的癥狀[14]。本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,APACHEⅡ評(píng)分是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),APACHEⅡ評(píng)分>15分的患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)約為APACHEⅡ評(píng)分≤15分者的5.583倍,這一結(jié)果與多項(xiàng)研究結(jié)果[15-17]相似。因此,當(dāng)AIDS患者的APACHEⅡ評(píng)分>15分時(shí),應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的腸道功能,及時(shí)調(diào)整早期腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施方案,積極采取相應(yīng)護(hù)理措施預(yù)防喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生,降低喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),以確保早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療的順利實(shí)施。

3.2.2 機(jī)械通氣治療:HIV感染可導(dǎo)致機(jī)體CD4+T淋巴細(xì)胞減少,當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200個(gè)/μL時(shí),患者可發(fā)生各種嚴(yán)重的機(jī)會(huì)性感染[18]。 肺孢子菌肺炎是AIDS患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一[19],其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,并發(fā)呼吸衰竭時(shí)常需要給予機(jī)械通氣治療。本研究結(jié)果顯示,行機(jī)械通氣治療的AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)后喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率為56.7%(68/120),發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)約為非機(jī)械通氣治療患者的7.302倍,與既往研究結(jié)果[15,20]相似。推測(cè)其原因:(1)在機(jī)械通氣治療過程中,為了復(fù)張塌陷的肺泡以改善患者的氧合情況,臨床治療上常對(duì)患者實(shí)施高呼氣末正壓或正壓通氣等通氣治療策略,但高呼氣末正壓可引起胸腔壓力升高,靜脈血回流障礙,心輸出量下降,從而引起胃腸道有效血流灌注不足,導(dǎo)致腸道黏膜缺血缺氧[21]。(2)在機(jī)械通氣過程中,部分氣體隨著氣道壓力的增加進(jìn)入消化道而引起胃腸脹氣,機(jī)械通氣過程中易出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗等情況,這些因素均可引起患者氧耗增加,從而導(dǎo)致患者發(fā)生胃腸功能紊亂,增加其在早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間發(fā)生嘔吐、腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)[20]。(3)在機(jī)械通氣過程中,為了減少人機(jī)對(duì)抗的情況,確保有效潮氣量的供給,臨床上常需要使用鎮(zhèn)靜劑治療,而在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療后,部分患者仍不可避免地出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗現(xiàn)象[22],此時(shí)則需要在鎮(zhèn)靜治療基礎(chǔ)上應(yīng)用肌松劑治療,以改善人機(jī)對(duì)抗,從而減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[23-24]。但使用肌松劑會(huì)在一定程度上引起胃腸功能紊亂,導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹脹、胃潴留等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)[25]。對(duì)此,在AIDS患者進(jìn)行機(jī)械通氣治療過程中,臨床護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣治療策略的改變,及時(shí)制訂具有操作性的腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療措施。例如,對(duì)使用肌松劑治療并表現(xiàn)出對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性較差的AIDS患者,應(yīng)調(diào)整鎮(zhèn)靜類藥物及肌松劑藥物的使用頻次及劑量,以減少對(duì)患者胃腸功能的損害,并通過實(shí)施幽門后喂養(yǎng)及滴定式調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)速度喂養(yǎng)策略,預(yù)見性地避免喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。

3.2.3 HAART:HAART可以控制AIDS患者的病毒載量,減緩疾病進(jìn)程。但相關(guān)研究表明,接受抗病毒治療的AIDS患者均出現(xiàn)不同程度的消化系統(tǒng)癥狀(食欲下降、惡心嘔吐、腹部疼痛等)[26-28]。多數(shù)AIDS患者在接受長期HAART后不能恢復(fù)腸道微生物群的多樣性,其腸道微生態(tài)的平衡甚至?xí)贿M(jìn)一步破壞[29]。本研究的Logistic回歸分析結(jié)果提示接受HAART是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,接受HAART的AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)約為未接受HAART患者的2.302倍,進(jìn)一步證實(shí)了既往的研究結(jié)論[30]。因此,臨床上對(duì)于接受HAART的AIDS患者,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)及評(píng)估,臨床護(hù)理人員應(yīng)熟悉藥物不良反應(yīng)的相關(guān)處理流程,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者胃腸道癥狀并盡早采取相關(guān)干預(yù)措施,以降低患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.4 平均動(dòng)脈壓:本研究結(jié)果顯示,平均動(dòng)脈壓是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素(P<0.05)。平均動(dòng)脈壓可反映患者的有效循環(huán)血流量及組織灌注情況,其正常值為70～105 mmHg。當(dāng)平均動(dòng)脈壓≤80 mmHg時(shí),機(jī)體處于休克狀態(tài),為保證心、腦、腎等重要器官有效灌注,機(jī)體內(nèi)臟血管發(fā)生選擇性收縮,血流重新分布,消化道供血減少,腸道黏膜持續(xù)低效的血流灌注及缺血再灌注損傷,導(dǎo)致腸道黏膜水腫、通透性增加,腸黏膜屏障破壞,腸道菌群移位加重感染,胃腸功能進(jìn)一步受損[31],最終導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀。因此,在對(duì)AIDS患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中,建議密切關(guān)注患者血壓變化,對(duì)于平均動(dòng)脈壓≤80 mmHg的患者,應(yīng)采取積極有效的液體管理措施,維持患者胃腸道有效血流灌注,保護(hù)胃腸功能,提高喂養(yǎng)耐受性。

3.2.5 CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):本研究結(jié)果顯示,腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL是AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的保護(hù)因素(P<0.05)。在HIV感染急性期,患者腸道黏膜內(nèi)有大量HIV聚集,CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)迅速下降,腸道黏膜的完整性被破壞,腸道菌群失調(diào),導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列胃腸功能受損表現(xiàn)[32]。臨床治療過程中,HAART最大限度地抑制HIV復(fù)制,提高AIDS患者的CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平,使得患者免疫功能得以重建。但本研究結(jié)果提示,接受HAART的AIDS患者存在一定程度的腸道菌群失調(diào),在實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,對(duì)于接受HAART的AIDS患者,臨床護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者開展規(guī)范且有針對(duì)性的喂養(yǎng)耐受性評(píng)估,在患者免疫重建過程中預(yù)見性地采取相關(guān)護(hù)理預(yù)防措施,以減少患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 小結(jié) AIDS患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)較高,其中APACHEⅡ評(píng)分>15分、接受機(jī)械通氣治療、接受HAART的AIDS患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)增加,平均動(dòng)脈壓>80 mmHg、腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療前CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200個(gè)/μL的AIDS患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險(xiǎn)降低。因此,在對(duì)AIDS患者進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療過程中,應(yīng)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的喂養(yǎng)耐受狀況,對(duì)于存在喂養(yǎng)不耐受高危因素的AIDS患者,制訂合理的喂養(yǎng)方案。此外,可通過構(gòu)建該類患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,早期篩查出存在喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)的AIDS患者,從而提高患者的喂養(yǎng)耐受性,保證患者的營養(yǎng)攝入,減少并發(fā)癥的發(fā)生。由于本研究為單中心、回顧性調(diào)查研究,研究結(jié)果存在一定的局限性,且樣本量較小,缺乏代表性,不足以反映AIDS患者的整體狀況。今后須繼續(xù)深入開展多中心、大樣本的前瞻性臨床試驗(yàn),為臨床減少AIDS患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供有力證據(jù)。