李雨潔，付德龍，張璇*，郭勇，孫俠，羅成華

1.北京大學國際醫(yī)院放射科，北京 102206；2.北京大學國際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，北京 102206；*通信作者 張璇zhangxuan1014@126.com

腹膜后節(jié)細胞神經瘤（ganglioneuroma，GN）是一種起源于交感神經節(jié)細胞的良性腫瘤，臨床罕見，多為單發(fā)邊界清楚的梭形或卵圓形腫塊[1-5]，多發(fā)者罕見[6]。復雜性腹膜后GN腫塊較大，可多發(fā)，并包繞大血管和（或）經膈肌裂孔鉆入胸腔等，手術難度大，詳細的術前評估對手術方案的制訂有較大幫助，能夠盡可能避免大血管損傷、完全切除腫瘤[7]。既往研究對復雜性GN的CT表現總結較少[8-9]，本研究回顧性分析腹膜后GN的CT表現并與手術對照，旨在為臨床制訂術前計劃提供更詳細的病變信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年2月—2021年10月北京大學國際醫(yī)院收治的39例腹膜后GN。納入標準：在本院行術前腹盆腔CT平掃+增強并手術切除腫瘤，病理確診為腹膜后GN。排除標準：因GN復發(fā)行二次手術。男15例，女24例，年齡12～73歲，平均（34.36±16.35）歲。

1.2 檢查方法 采用西門子雙源CT（SOMATOM Definition flash，德國），掃描參數：管電壓120 kV，自動毫安秒技術，重建層厚、層間距1 mm。掃描范圍為膈肌上5 cm至恥骨聯(lián)合下5 cm。自肘前靜脈注射碘海醇（350 mgI/ml）80 ml，速度3.0 ml/s。動脈期掃描采用監(jiān)測法，感興趣區(qū)（ROI）置于腹主動脈第一腰椎水平處，閾值100 Hu，觸發(fā)后，延遲8 s自動開始掃描；動脈期結束后45 s開始掃描靜脈期；其中9例加掃延遲期，5例延遲4 min，2例延遲8 min，2例延遲15 min。圖像處理：重建算法選擇B31f（abdomen），重建方法：MPR重建冠、矢狀位，重建層厚、層間距3 mm。

1.3 圖像分析 由2名分別具有5年（主治醫(yī)師）、30年（主任醫(yī)師）經驗的影像醫(yī)師采用盲法對CT圖像進行分析并與手術記錄對照。評估腫瘤大小、形態(tài)（類圓形、圓形及橢圓形、梭形均歸類為形態(tài)規(guī)則，分葉狀或其他無規(guī)則形狀判斷為不規(guī)則）、生長方式、是否累及胸腔、數量、密度、增強表現、與周圍大血管的關系（病灶與大血管接觸范圍＞180°為包繞，≤180°為推壓）。CT值測量：于軸位上選擇1個病灶主體強化區(qū)域和1個相對明顯強化區(qū)域，避開鈣化、脂肪、囊變及血管，平掃及增強掃描各期均選擇相同層面、相同位置和層間距大小，測量區(qū)域盡可能多地包含相似密度的組織，病變CT值為2個區(qū)域的平均值。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 23.0軟件，計量資料以±s表示，使用雙變量Pearson相關分析。計數資料以例數表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 腫瘤最大徑為4.1～21.4 cm，平均（11.10±4.32）cm。形態(tài)不規(guī)則26例，規(guī)則13例。沿組織間隙呈鑄型生長37例；經膈肌主動脈裂孔鉆入胸腔6例（與手術一致）（圖1），最大徑均＞8 cm。單發(fā)腫塊21例（其中3例手術證實為多發(fā)），多發(fā)結節(jié)18例（其中1例手術證實為單發(fā)）（圖2）。腫瘤平掃密度較低且均勻，內含脂肪2例，含細小鈣化7例，含小囊變1例。

圖1 男，34歲，GN。CT冠狀位（A）、矢狀位（B）見脊柱旁腫瘤經主動脈裂孔鉆入胸腔（箭）

圖2 女，14歲，腹膜后GN（A）。男，16歲，腹膜后GN（B）。兩者腹膜后腫塊均為多發(fā)結節(jié)（箭），形態(tài)不規(guī)則，沿組織間隙呈鑄型生長，靜脈期輕度強化

2.2 CT增強表現 動脈期、靜脈期腫瘤輕度強化，均勻強化18例、片絮狀強化21例，9例延遲掃描者均表現為漸進性強化，增強掃描各期平均CT值及與平掃差值見表1。增強各期與平掃期差值和延遲時間無相關性（r=0.430，P=0.112）。

表1 增強掃描各期GN CT值及與平掃差值（Hu，±s）

表1 增強掃描各期GN CT值及與平掃差值（Hu，±s）

項目例數CT值增強與平掃差值平掃期 39 31.49±5.44 -3.67±2.57靜脈期 39 38.85±7.34 7.28±5.30動脈期39 35.08±5.94延遲期4 min 5 37.60±7.77 9.20±4.60 8 min 2 43.50±0.71 10.50±2.12 15 min 2 46.50±0.71 13.00±0.41

2.3 腫瘤包繞大血管情況 腫瘤包繞腹腔大血管25例，包括腹腔干12例、肝總動脈7例、脾動脈7例、腹主動脈7例、腸系膜上動脈6例、腎動脈5例、下腔靜脈4例、髂動脈4例、腎靜脈3例和門靜脈1例（圖3），無血管侵犯。腫瘤最大徑與包繞血管數呈弱相關（r=0.399，P=0.012）。

圖3 男，16歲，腹膜后GN，增強動脈期。腹膜后腫瘤沿組織間隙呈鑄型生長，包繞腹主動脈（箭，A）、腹腔干（箭，B）、下腔靜脈（箭頭，B）、腎動脈（箭，C）；D.男，19歲，腹膜后GN，增強動脈期。腫瘤沿組織間隙呈鑄型生長，包繞腹腔干（白箭）、肝動脈（白箭頭）、脾動脈（黑箭）、下腔靜脈（黑箭頭）等

2.4 手術情況 34例腫瘤完全切除，5例腫瘤包繞大血管者有腫瘤殘留。因腫瘤包繞供血大血管及器官，切除脾2例，胰腺2例，腎上腺5例（同時切除脾和胰腺1例）。6例跨膈肌病變中，4例行膈肌切開，摘除腫瘤；2例因入胸腔部分較小，無需切開膈肌。

3 討論

GN是一種生長緩慢的良性腫瘤，起源于原始神經嵴細胞，通常發(fā)生于后縱隔及腹膜后腔，主要由分化成熟的神經鞘細胞、神經節(jié)細胞及神經纖維構成，乏血供[10]，細胞間隙大且黏液樣基質含量高[11-12]。由于GN生長緩慢、多無癥狀，大部分腫瘤在發(fā)現時體積偏大，既往報道其平均長徑為6～8 cm[2,4-5]，本組病例平均最大徑（11.10±4.32）cm，明顯大于既往報道，分析主要原因是本組中多數是較大、復雜的病例。既往研究中未見關于復雜性GN的定義，Zhang等[13]認為腫瘤的大小、是否包繞大血管（主動脈、下腔靜脈、腎門血管）與術中出血量直接相關，結合文獻及臨床手術復雜性，本研究將具備增加手術難度的因素——腫塊較大、多發(fā)、包繞大血管、經膈肌裂孔鉆入胸腔的腫瘤稱為復雜性GN。

本組CT顯示腹膜后GN多數形態(tài)不規(guī)則，沿組織間隙呈鑄型生長，與既往報道相似[11,14]。GN經擴大的膈肌裂孔鉆入胸腔者既往罕見報道，本組有6例，病灶位于脊柱前方、主動脈后方，經主動脈裂孔跨胸腹腔生長（不排除多發(fā)病灶中的個別病灶原發(fā)于胸腔），增加了手術難度，完整切除腫瘤常需要切開膈肌。本組病例CT顯示18例（手術證實為20例）為多發(fā)病灶，而既往報道多為單發(fā)病灶。術中見多發(fā)病灶多相互擁擠排列，少數相對獨立。腫塊平掃多為均勻低密度，少數病灶內出現鈣化、脂肪、囊變。增強掃描動、靜脈期多為輕度強化[1,15-17]，本組靜脈期強化了（7.28±5.30）Hu；延遲期逐漸強化，延遲4、8、15 min分別強化（9.20±4.60）Hu、（10.50±2.12）Hu、（13.00±0.41）Hu，每個腫瘤個體均表現為漸進性強化，均未見動、靜脈期出現峰值，與既往報道[2]不同。延遲4 min的平均CT值小于靜脈期，主要原因是靜脈期為39例的平均值，而延遲4 min為5例的平均值，這5例中包含各期CT值均較小的2個病例，故各期增強與平掃的差值更能反映實際情況。因此，漸進性強化是GN的另一個特征。Rondeau等[18]認為，由于腫瘤間質豐富且主要為黏液，對比劑滲入細胞外間隙后不斷積聚而廓清較慢，是漸進性強化的主要原因。

既往GN影像表現研究對血管包繞的總結較少，而術前評估血管包繞情況至關重要，可實現先游離、保護被包繞的大血管，避免手術游離腫瘤時對血管的損傷。本組資料顯示，25例腹膜后GN出現包繞大血管的征象，依次為腹腔干、肝總動脈、脾動脈、腹主動脈、腸系膜上動脈、腎動脈等，但無血管侵犯。

本研究為回顧性分析，影像與手術對照主要通過查手術記錄及咨詢手術者獲得，而不是手術者按研究要求進行相關數據記錄，結果可能存在手術記錄不精確的情況。在未來的研究中，將在術前與術者溝通需要觀察內容，以便與影像更準確地對照。

總之，復雜性腹膜后GN平掃密度較低且均勻，增強掃描呈輕度、漸進性強化；腫瘤大，沿組織間隙呈鑄型生長，可鉆入胸腔；多數有大血管包繞。對腫瘤是否包繞大血管和鉆入胸腔的準確評估，能夠為手術提供有價值的信息。