張文，呂槐琴，黃巧云，周戈

聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院影像診斷科（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院），福建 漳州 363000；通信作者 周戈472087813@qq.com

急性腦梗死是一種以突然發(fā)作的頭痛、耳鳴、暈眩、半身不遂為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其發(fā)病原因復(fù)雜，通常是由于腦血管中出現(xiàn)血栓與動(dòng)脈粥樣硬化，造成局部腦組織急速缺血、缺氧，導(dǎo)致腦組織急性病變壞死，進(jìn)而對(duì)相應(yīng)神經(jīng)功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。急性腦梗死的發(fā)病率約占卒中患者的70%，是臨床常見的死亡原因之一，嚴(yán)重影響著人們的生活質(zhì)量和健康安全[2]。既往相關(guān)研究表明，對(duì)于急性腦梗死患者的早期治療是緩解患者腦組織受損的有效措施，而如何及時(shí)診斷及評(píng)估患者的病情嚴(yán)重程度是早期治療干預(yù)的前提，對(duì)于患者的療效及預(yù)后具有重要意義[3]。側(cè)支循環(huán)是影響患者預(yù)后的關(guān)鍵因素，具有良好側(cè)支循環(huán)者治療效果更好，能減少梗死體積和數(shù)量，降低死亡率及顱內(nèi)癥狀性出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率[4]。臨床評(píng)估側(cè)支循環(huán)的方法包括數(shù)字減影血管造影、CT血管成像、磁共振灌注加權(quán)成像、CT灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）等[5]。其中CTP是目前灌注成像的首選方法，其檢查禁忌證較MRI少，速度更快，臨床應(yīng)用廣泛。本研究擬探究不同側(cè)支循環(huán)患者情況，并以患者取栓術(shù)后的預(yù)后進(jìn)行分組，分析影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，為臨床治療提供相應(yīng)的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2019年1月—2021年6月聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）收治的急性腦梗死患者，均行CTP檢查，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②影像學(xué)明確為前循環(huán)大動(dòng)脈閉塞；③具有取栓手術(shù)征，且手術(shù)順利完成；④年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不全；②術(shù)后3個(gè)月失聯(lián)者；③發(fā)病前經(jīng)改良Rankin量表（modified rank in scale，mRs）[7]評(píng)估高于2分；④患有心、肝、腎等重要基礎(chǔ)類疾??；⑤合并惡性腫瘤。共納入145例患者，其中男74例，女71例；年齡34～87歲，平均（65.7±14.7）歲；體重指數(shù)17～29 kg/m2，平均（23.5±3.2）kg/m2。另選取2021年7月—2022年6月于本院行手術(shù)治療的72例急性腦梗死患者作為外部驗(yàn)證，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)同上。本研究通過(guò)聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇九醫(yī)院影像診斷科（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核與批準(zhǔn)（20190526）。

1.2 影像學(xué)評(píng)估 圖像采集均由寬體探測(cè)器CT儀進(jìn)行，患者術(shù)前均行多模式CTP掃描，根據(jù)基線CTP的容積灌注掃描圖像使用MIStar軟件重建4D-CT血管成像，同時(shí)獲取矢狀位、冠狀位和軸位相。區(qū)域性軟腦膜側(cè)支-全時(shí)相融合像：對(duì)豆紋動(dòng)脈和軟腦膜動(dòng)脈進(jìn)行評(píng)分，未見動(dòng)脈顯影，0分；動(dòng)脈顯影較對(duì)側(cè)較少，1分；動(dòng)脈顯影等于或高于對(duì)側(cè)相應(yīng)區(qū)域，2分。評(píng)估區(qū)域包括基底節(jié)區(qū)、大腦前動(dòng)脈區(qū)和Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分區(qū)域（M1～M6）；外側(cè)裂區(qū)的軟腦膜動(dòng)脈評(píng)分翻倍，總分0～10分為側(cè)支循環(huán)不良，74例；11～20分為循環(huán)良好[8-9]，71例。使用MIStar軟件重建CTP，缺血半暗帶為達(dá)峰時(shí)間在6 s以上；核心梗死區(qū)（最初梗死體積）為腦血流量在30%以下區(qū)域[10]；以患者取栓術(shù)后7 d的影像結(jié)果，計(jì)算最終梗死體積，并以最終梗死體積-最初梗死體積=進(jìn)展梗死體積。

1.3 觀察指標(biāo) 收集患者年齡、性別、合并高血壓、合并糖尿病、心房顫動(dòng)、心功能不全、出院時(shí)收縮壓、舒張壓、住院時(shí)間、缺血半暗帶體積、取栓用時(shí)、發(fā)病時(shí)間＜6 h、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積、核心梗死區(qū)等。所有患者均在取栓治療后實(shí)現(xiàn)灌注再通，住院期間定期動(dòng)態(tài)評(píng)估患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分，并于術(shù)后24 h內(nèi)復(fù)查頭顱CT檢查患者有無(wú)出血轉(zhuǎn)化等情況?；颊叱鲈汉筮M(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為3個(gè)月，并以改良mRs評(píng)估患者預(yù)后，0～2分為預(yù)后良好，79例；3～6分為預(yù)后不良，66例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用ˉx±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)單因素分析結(jié)果因素中非實(shí)際值部分進(jìn)行賦值。對(duì)預(yù)后情況，預(yù)后良好賦值為0，預(yù)后不良賦值為1；對(duì)心房顫動(dòng)、心功能不全、出血轉(zhuǎn)化，均為否賦值為0，是賦值為1；對(duì)側(cè)支循環(huán)，良好賦值為0，不良賦值為1。采用多因素Logistic回歸對(duì)影響急性腦梗死患者預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行分析，采用受試者工作特征（ROC）曲線檢驗(yàn)各指標(biāo)聯(lián)合的預(yù)測(cè)效能，并采用Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)判斷模型的擬合優(yōu)度，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同側(cè)支循環(huán)患者相關(guān)資料比較 側(cè)支良好組患者年齡、基線NIHSS、術(shù)后24 h NIHSS、核心梗死區(qū)、90 d后mRs評(píng)分均明顯低于側(cè)支不良組（P＜0.05）；且側(cè)支良好組患者的心房顫動(dòng)、心功能不全情況均優(yōu)于側(cè)支不良組（P＜0.05），見表1。

表1 側(cè)支良好組與側(cè)支不良組患者相關(guān)資料比較

2.2 不同預(yù)后患者相關(guān)指標(biāo)比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者性別、合并高血壓、合并糖尿病、收縮壓、舒張壓、缺血半暗帶體積、取栓用時(shí)、發(fā)病時(shí)間＜6 h差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者年齡、心房顫動(dòng)、心功能不全、住院時(shí)間、基線NIHSS、術(shù)后24 h NIHSS、術(shù)后7 d NIHSS、出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積、核心梗死區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者相關(guān)指標(biāo)分析

2.3 影響患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 年齡、術(shù)后24 h NIHSS、出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表3。

表3 影響腦梗死患者術(shù)后3個(gè)月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.4 ROC曲線評(píng)估 將多因素分析中的年齡、術(shù)后24 h NIHSS、出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積進(jìn)行聯(lián)合預(yù)測(cè)，以ROC曲線評(píng)估其預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)效能良好，ROC曲線下面積為0.861（95%CI0.801～0.921），截?cái)嘀禐?1.296，敏感度為82.3%，特異度為78.6%，準(zhǔn)確度為79.8%（圖1）。經(jīng)Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)結(jié)果提示，該模型預(yù)測(cè)影響急性腦梗死患者預(yù)后不良的概率與實(shí)際概率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，擬合度較好，預(yù)測(cè)價(jià)值高（χ2=12.354，P=0.136）。

圖1 各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)患者術(shù)后3 個(gè)月預(yù)后的ROC 曲線

2.5 外部驗(yàn)證 將外部驗(yàn)證集的72 例患者各因素代入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行外部驗(yàn)證，根據(jù)預(yù)測(cè)模型的截?cái)嘀?，即預(yù)測(cè)值≥11.296 時(shí)，可認(rèn)為急性腦梗死患者預(yù)后不良。驗(yàn)證集患者實(shí)際出現(xiàn)預(yù)后不良共32 例，預(yù)后不良發(fā)生率為44.4%。預(yù)測(cè)模型判斷患者發(fā)生淋巴水腫39 例，敏感度為84.4%（27/32），特異度為70.0%（28/40），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為69.2%（27/39），陰性預(yù)測(cè)值為84.8%（28/33），總準(zhǔn)確率為76.4%（55/72）。

3 討論

3.1 急性腦梗死的發(fā)病機(jī)制及側(cè)支循環(huán)評(píng)估 急性腦梗死具有發(fā)病迅速、高發(fā)病率、高病死率、高致殘率等特點(diǎn)，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，大多數(shù)病因可能與人體血流動(dòng)力學(xué)變化、血脂異常、動(dòng)脈粥樣硬化等因素相關(guān)，患者的局部腦血管堵塞，血供異常，從而出現(xiàn)失語(yǔ)、空間定向障礙、活動(dòng)受限、肢體無(wú)力等異常表現(xiàn)[11-12]。當(dāng)機(jī)體由于顱內(nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)閉塞或嚴(yán)重狹窄誘發(fā)腦卒中時(shí)，側(cè)支血管的建立會(huì)發(fā)揮代償作用，減慢顱內(nèi)梗死灶的擴(kuò)大，避免腦組織因缺血缺氧而損傷，進(jìn)而改善患者預(yù)后[13]。因此，術(shù)前進(jìn)行正確、有效、快速的側(cè)支循環(huán)評(píng)估，對(duì)患者的取栓手術(shù)決策選擇具有重要意義。目前臨床上以數(shù)字減影血管造影為評(píng)估側(cè)支循環(huán)的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)、費(fèi)用高、耗時(shí)長(zhǎng)、技術(shù)要求高，在術(shù)前篩選患者方面具有局限性[14]。傳統(tǒng)CT受到掃描野等限制，灌注分析僅限于某一層面，難以達(dá)到全病灶的分析；而若采用螺旋掃描，掃描范圍雖有增加，但其所產(chǎn)生的漂移偽影將影響數(shù)據(jù)穩(wěn)定性，且增加輻射劑量。而本研究中所用CT具有16 cm寬體探測(cè)器，可實(shí)現(xiàn)一次軸掃完成掃描目標(biāo)的灌注成像，同時(shí)保證灌注數(shù)據(jù)真實(shí)性，又能降低輻射劑量，達(dá)到X射線劑量與圖像質(zhì)量的平衡。而CTP聯(lián)合成像不匹配在臨床評(píng)估側(cè)支循環(huán)中得到廣泛應(yīng)用，將患者之前6 h的取栓治療時(shí)間窗擴(kuò)展到24 h，對(duì)臨床治療意義重大[15]。以寬體探測(cè)器CT進(jìn)行CTP檢測(cè)，將為患者精準(zhǔn)檢測(cè)達(dá)到一個(gè)新高度。

3.2 基于CTP評(píng)估側(cè)支循環(huán)與急性腦梗死體積及預(yù)后關(guān)系的危險(xiǎn)因素分析 本研究發(fā)現(xiàn)側(cè)支良好組患者年齡、基線NIHSS、術(shù)后24 h NIHSS、核心梗死區(qū)、90 d后mRs評(píng)分均明顯低于側(cè)支不良組；且側(cè)支良好組患者心房顫動(dòng)、心功能不全情況均優(yōu)于側(cè)支不良組，提示年齡、心房顫動(dòng)、心功能不全等均可能與側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，而具有良好側(cè)支循環(huán)的患者臨床情況更佳，治療后的臨床效果及預(yù)后情況更好，與既往相關(guān)研究結(jié)果相似[16]。

為進(jìn)一步研究影響患者預(yù)后的相關(guān)因素，本研究以患者治療后3個(gè)月的預(yù)后情況進(jìn)行分組，采用多因素Logistic回歸分析影響急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)獨(dú)立因素，結(jié)果顯示年齡、術(shù)后24 h NIHSS、出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但本研究中預(yù)后良好組與預(yù)后不良組患者缺血半暗帶體積、取栓用時(shí)、發(fā)病時(shí)間＜6 h指標(biāo)無(wú)顯著差異，與既往相關(guān)研究不同，推測(cè)可能原因是本研究為單中心回顧性研究，部分?jǐn)?shù)據(jù)可能受到抽樣偏差和回顧性樣本收集的限制，具體因素不明。本研究中患者年齡越大，預(yù)后情況越差，其原因可能為隨著患者年齡增加，其身體功能逐漸下降，自身基礎(chǔ)疾病較多，出現(xiàn)腦梗死后，其進(jìn)展更為迅速。沈芳等[17]研究認(rèn)為，高齡（年齡＞80歲）是影響前循環(huán)閉塞急性腦梗死患者在取栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相似。NIHSS是臨床常用的評(píng)估腦卒中的神經(jīng)功能檢查量表，Kazi等[18]的研究認(rèn)為，NIHSS是影響腦卒中患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，特別是在預(yù)測(cè)前循環(huán)障礙時(shí)效果更佳。本研究中術(shù)后24 h NIHSS為影響患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其原因可能為術(shù)后24 h NIHSS是患者術(shù)后療效較為直觀的體現(xiàn)，其值較低，反映患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好。預(yù)后不良組患者出血轉(zhuǎn)化發(fā)生率較高，其體現(xiàn)患者癥狀性腦出血發(fā)生率較高，其原因可能為發(fā)生出血轉(zhuǎn)化患者的血-腦屏障被破壞，導(dǎo)致顱內(nèi)占位效應(yīng)及炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，最終破壞顱內(nèi)微弱的血液循環(huán)平衡，腦組織進(jìn)一步受損，造成患者預(yù)后較差[19]。側(cè)支循環(huán)良好者血液循環(huán)代償能力更強(qiáng)，其能加強(qiáng)梗死區(qū)的血液灌注，減少梗死區(qū)血管所受損傷。Seners等[20]研究認(rèn)為，側(cè)支循環(huán)良好者溶栓再通療效更佳，良好的側(cè)支循環(huán)可延長(zhǎng)患者的治療時(shí)間窗。進(jìn)展梗死體積較小者預(yù)后更佳，本研究顯示，側(cè)支循環(huán)較好者的核心梗死區(qū)體積更小，患者腦部灌注不匹配區(qū)域更多，其原因可能為側(cè)支循環(huán)良好者具有較好的灌注局部組織的代償能力，可維持梗死灶周圍的缺血半暗帶組織，緩解患者梗死體積進(jìn)展，使得患者在24 h內(nèi)取栓仍能受益[21]。張哲宇等[22]研究認(rèn)為，進(jìn)展梗死體積、出血轉(zhuǎn)化均是影響急性腦梗死患者取栓治療遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立影響因素，與本研究結(jié)果較為相似。各指標(biāo)聯(lián)合的ROC曲線顯示其預(yù)測(cè)效能良好。

綜上所述，基于寬體探測(cè)器CT灌注成像評(píng)估的側(cè)支循環(huán)與急性腦梗死患者的梗死體積及臨床預(yù)后具有明顯相關(guān)性，年齡、術(shù)后24 h NIHSS、出血轉(zhuǎn)化、側(cè)支循環(huán)情況、進(jìn)展梗死體積均是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，各指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測(cè)效能良好，臨床中可予以關(guān)注。然而，本研究納入樣本量較少且為單中心研究，有待進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量研究提高模型的準(zhǔn)確性和試驗(yàn)的可靠度。