廖 丹, 劉德果, 李其尚

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)是終末期腎病患者常見的并發(fā)癥。對(duì)于內(nèi)科治療無效的SHPT患者行甲狀旁腺切除術(shù)(parathyroidectomy,PTX)是有效的治療方法。我國2016年《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[1]對(duì)規(guī)范外科治療SHPT提出了指導(dǎo)性意見。近年來,各大型綜合醫(yī)院都普遍開展了PTX治療SHPT,但由于術(shù)前定位不準(zhǔn)確、術(shù)中異位甲狀旁腺的遺漏以及移植物復(fù)發(fā)等因素,患者術(shù)后持續(xù)/復(fù)發(fā)發(fā)生率高達(dá)10%～30%[2]。本研究對(duì)我院收治的20例術(shù)后持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)SHPT患者的臨床資料、治療策略和臨床效果進(jìn)行分析,為臨床提供參考,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2013年1月至2021年11月我院收治的20例SHPT術(shù)后持續(xù)/復(fù)發(fā)患者,首次手術(shù)方法均為甲狀旁腺全切除術(shù)(total parathyroidectomy,TPTX),再次手術(shù)距前次手時(shí)間為3～12(4.5±9.2)個(gè)月,對(duì)殘留甲狀旁腺均再行TPTX。

1.2持續(xù)/復(fù)發(fā)SHPT診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]術(shù)后24 h全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)≥300 pg/ml為持續(xù)性SHPT,患者術(shù)后6個(gè)月后iPTH≥300 pg/ml即診斷為復(fù)發(fā)性SHPT。本組患者中持續(xù)SHPT 9例,復(fù)發(fā)SHPT 11例。

1.3納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)iPTH達(dá)到持續(xù)/復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)術(shù)前相關(guān)影像學(xué)提示至少1個(gè)甲狀旁腺增大。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重心、肺、腦功能障礙等全身性疾病不能耐受手術(shù);(2)嚴(yán)重凝血功能障礙。

1.4治療方法

1.4.1 術(shù)前處理 術(shù)前常規(guī)血液透析治療,行血常規(guī)、電解質(zhì)六項(xiàng)、iPTH測(cè)定,以及胸片、心電圖、肺功能和心臟彩超等檢查。術(shù)前手術(shù)醫(yī)師與B超、放射科、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師開展多學(xué)科協(xié)作共同閱片分析,采用高頻彩色多普勒超聲(型號(hào):SEQUOIASl2)、寶石能譜CT(動(dòng)態(tài)500排,美國GE公司)進(jìn)行術(shù)前甲狀旁腺定位。

1.4.2 手術(shù)方法 全身麻醉,取頸部原手術(shù)切口,探查甲狀旁腺,結(jié)合術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)定位,術(shù)中辨識(shí)甲狀旁腺,以“摘草莓”手術(shù)方法逐個(gè)摘除甲狀旁腺,將殘留甲狀旁腺完整摘除。術(shù)中行冰凍切片檢查證實(shí)切除組織為病變甲狀旁腺,切除病灶后20 min測(cè)試靜脈血iPTH值,下降達(dá)80%以上視為手術(shù)成功,停止手術(shù)探查。若檢測(cè)iPTH值下降未超過80%,則采用“清掃式甲狀旁腺切除術(shù)(purge parathyroidectomy,pPTX)”,清掃探查范圍為上至甲狀腺上極水平,右下至頭臂干,左下至頸總動(dòng)脈起始處以上,外至頸總動(dòng)脈,內(nèi)至氣管食管壁,對(duì)中央?yún)^(qū)和上縱隔(包括胸腺舌葉在內(nèi))的Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行徹底清掃。

1.4.3 術(shù)后處理 術(shù)后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、術(shù)區(qū)有無出血、傷口引流量變化等。常規(guī)給予碳酸鈣口服(2 g/次,3次/d)?？诜腔?1 μg/次,2次/d)。對(duì)血鈣<1.8 mmol/L者給予深靜脈微泵補(bǔ)鈣,根據(jù)血鈣值調(diào)整補(bǔ)鈣劑量,維持血鈣正常水平。根據(jù)患者實(shí)際情況逐漸過渡到口服碳酸鈣為主的補(bǔ)鈣方式。術(shù)后1周內(nèi)采用無肝素透析,1周后常規(guī)血液透析。

1.5觀察指標(biāo) (1)iPTH值:于術(shù)前,以及術(shù)后20 min、6個(gè)月、12個(gè)月、3年采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)iPTH值(試劑盒購自Sigma公司,貨號(hào):SCP0230)。(2)血鈣、血磷值:于術(shù)前,以及術(shù)后12個(gè)月、3年應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(上海帝博思生物科技有限公司,型號(hào):PUZS-300)檢測(cè)血鈣、血磷值。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,如抽搐、低鈣血癥、心律失常等。

2 結(jié)果

2.1再手術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)定位結(jié)果 術(shù)前采用彩色多普勒超聲聯(lián)合CT掃描甲狀旁腺定位,其中影像學(xué)甲狀旁腺定位陽性30枚,經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)符合甲狀旁腺組織29枚,病理結(jié)果陰性1枚,定位準(zhǔn)確度達(dá)93.55%(29/31)。影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺,但術(shù)中探查切除后經(jīng)病理檢查證實(shí)為甲狀旁腺組織2枚。

2.2手術(shù)情況 20例患者共切除甲狀旁腺及甲狀旁腺移植物共32枚,其中頸部原位26枚,異位6枚(位于胸腺1枚,甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)3枚,頸動(dòng)脈鞘內(nèi)1枚,喉旁1枚)。有2例患者術(shù)中各探查到甲狀旁腺1枚,術(shù)中切除送病理證實(shí)為甲狀旁腺,但檢測(cè)iPTH值下降未超過80%,后采用pPTX分別于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)、胸腺后方各發(fā)現(xiàn)1枚甲狀旁腺,切除后患者iPTH值較術(shù)前均下降超過80%。

2.3術(shù)后臨床療效及相關(guān)生化指標(biāo)變化情況 本組患者手術(shù)均成功,骨痛及皮膚瘙癢臨床癥狀消失,無明顯并發(fā)癥發(fā)生,無圍手術(shù)期死亡。20例患者術(shù)前平均血iPTH水平為(1251.75±753.19l)pg/ml,術(shù)后20 min為(124.26±80.05)pg/ml,術(shù)后6個(gè)月為(82.78±25.43)pg/ml,術(shù)后12個(gè)月為(89.36±35.67)pg/ml,術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)iPTH水平均較術(shù)前顯著降低(F=45.232,P<0.001)。8例患者術(shù)后完成3年隨訪,平均血iPTH水平為(110.25±45.35)pg/ml,均未出現(xiàn)SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)。20例患者術(shù)后12個(gè)月的血鈣、血磷水平均較術(shù)前顯著下降[血鈣:(2.15±0.15)mmol/L vs(2.61±0.28)mmol/L;t=8.944,P<0.001。血磷:(1.72±0.25)mmol/L vs(2.52±0.31)mmol/L;t=8.875,P<0.001]。8例患者術(shù)后完成3年隨訪,平均血鈣水平為(1.94±0.35)mmol/L,血磷為(1.53±0.61)mmol/L。術(shù)后各時(shí)段隨訪血鈣值較正常范圍低,予口服鈣劑補(bǔ)充,低鈣血癥可控,無嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生。

2.4典型病例介紹

2.4.1 典型病例1 患者,男,48歲,主訴“甲狀旁腺切除術(shù)后2年,皮膚瘙癢4個(gè)月”。入院診斷SHPT術(shù)后復(fù)發(fā),術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)定位于甲狀腺下級(jí)殘留甲狀旁腺1枚,經(jīng)術(shù)中辨識(shí)后切除,檢測(cè)iPTH值下降未超過80%,考慮仍有甲狀旁腺殘留,通過pPTX于頸動(dòng)脈鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)1枚甲狀旁腺并予切除。見圖1。

圖1 典型病例1術(shù)中所見 圖2 典型病例2術(shù)中所見

2.4.2 典型病例2 患者,男,54歲,主訴“甲狀旁腺切除術(shù)后9個(gè)月,全身骨痛2個(gè)月”。入院診斷持續(xù)性SHPT,術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)定位甲狀腺右葉中部后方殘留甲狀旁腺1枚,經(jīng)術(shù)中辨識(shí)后切除,檢測(cè)iPTH值下降未超過80%,考慮仍有甲狀旁腺殘留,通過pPTX于胸腺后方發(fā)現(xiàn)1枚甲狀旁腺并予切除。見圖2。

3 討論

3.1SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)指征 《慢性腎功能衰竭繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)外科臨床實(shí)踐專家共識(shí)》[1]提出SHPT手術(shù)指征:(1)臨床表現(xiàn):皮膚、心腦血管等呈進(jìn)展性異位鈣化;嚴(yán)重的骨痛、骨質(zhì)疏松、肌痛、皮膚瘙癢等癥狀影響生活質(zhì)量;嚴(yán)重貧血且對(duì)促紅細(xì)胞生成素抵抗者等。(2)對(duì)鈣敏感受體激動(dòng)劑、維生素D及其類似物等藥物抵抗;內(nèi)科治療無效的高鈣血癥。(3)持續(xù)性iPTH>800 pg/ml。(4)超聲檢查提示至少1個(gè)甲狀旁腺增大并且直徑>1 cm或最大體積>300 mm3,或99mTc-MIBI顯示高密度濃縮影,符合上述(1)～(3)中任何一項(xiàng)均建議手術(shù)。SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)指征目前國內(nèi)尚未有共識(shí),國內(nèi)學(xué)者報(bào)道再手術(shù)指征可參照首次手術(shù)指征[4-5]。由于患者在首次手術(shù)前大部分經(jīng)過內(nèi)科各種治療無效或藥物抵抗,再次行類似既往內(nèi)科治療也大多無效,其臨床癥狀逐漸加重,及時(shí)再手術(shù)可有效改善臨床癥狀,持續(xù)性iPTH>800 pg/ml也不應(yīng)是再手術(shù)指征。本組持續(xù)/復(fù)發(fā)病例再手術(shù)指征:(1)iPTH達(dá)到持續(xù)/復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn);(2)相關(guān)影像學(xué)檢查提示至少發(fā)現(xiàn)1個(gè)甲狀旁腺增大。參照上述手術(shù)指征,本組再手術(shù)病例均取得成功,隨訪期間無再次復(fù)發(fā)及嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生。

3.2SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)檢查甲狀旁腺次全切除術(shù)(subtotal parathyroidectomy,SPTX)、甲狀旁腺全切除+自體移植術(shù)(parathyroidectomy with autotransplantation,TPTX+AT)及TPTX是治療SHPT常用的三種手術(shù)方式。三種術(shù)式各有優(yōu)缺點(diǎn),都有一定復(fù)發(fā)率,但無論如何,術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)檢查精準(zhǔn)定位對(duì)提高手術(shù)成功率、減少術(shù)后復(fù)發(fā)率均有重要的臨床意義。目前,SHPT術(shù)前定位方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前定位的影像學(xué)檢查方法主要有彩色多普勒超聲、CT、MRI和99mTc-MIBI核素顯像。頸部超聲檢查因其經(jīng)濟(jì)、快捷、可重復(fù)檢查,是常用的術(shù)前定位方法,但對(duì)位于縱隔胸骨后等異位甲狀旁腺,超聲檢查難以判斷。有研究顯示,彩色多普勒超聲術(shù)前甲狀旁腺定位靈敏度為36%～76%,聯(lián)合多種影像學(xué)檢查進(jìn)行術(shù)前定位可以減少漏診[4]。王曼等[5]報(bào)道也顯示,聯(lián)合彩色多普勒超聲、99mTc-MIBI核素顯像、MRI術(shù)前甲狀旁腺定位的靈敏度高于單一檢查。再手術(shù)病例往往存在異位甲狀旁腺殘留,單一的影像學(xué)檢查難以發(fā)現(xiàn),因此聯(lián)合多種影像學(xué)檢查是再手術(shù)前甲狀旁腺定位的基本要求。在本組研究中,手術(shù)醫(yī)師術(shù)前與B超、放射科、核醫(yī)學(xué)科醫(yī)師開展多學(xué)科協(xié)作共同閱片分析,采用彩色多普勒超聲聯(lián)合CT行術(shù)前甲狀旁腺定位,準(zhǔn)確度達(dá)93.55%,高于上述相關(guān)報(bào)道。

3.3SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)方式 SHPT常規(guī)手術(shù)方式包括SPTX、TPTX+AT、TPTX。SPTX由于術(shù)后復(fù)發(fā)率較高、復(fù)發(fā)后再手術(shù)困難等原因,目前臨床已較少采用,以TPTX+AT、TPTX常見[6-7]。臨床報(bào)道TPTX+AT治療SHPT的復(fù)發(fā)率相對(duì)TPTX低,但TPTX+AT術(shù)后低鈣血癥和低動(dòng)力型骨病發(fā)生率相對(duì)較高[8-9]。筆者前期研究發(fā)現(xiàn),TPTX和TPTX+AT治療SHPT的不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率均較低,臨床效果良好,根據(jù)患者有無腎移植意愿、術(shù)中能否找到全部旁腺、術(shù)中切除旁腺病理狀況選擇手術(shù)方式,并結(jié)合患者病情及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)行個(gè)性化手術(shù)更為合理[10]。目前對(duì)于SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)方式國內(nèi)外均尚無共識(shí),相關(guān)研究報(bào)道亦較少。國內(nèi)報(bào)道SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)方式采用TPTX,手術(shù)成功率高,無再次復(fù)發(fā),術(shù)后采取積極的補(bǔ)鈣措施,無嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生[2,5,11]。本組采用這種手術(shù)方式均取得手術(shù)成功,無再次復(fù)發(fā)者,術(shù)后經(jīng)規(guī)范補(bǔ)鈣治療,無嚴(yán)重低鈣血癥發(fā)生。關(guān)于再次手術(shù)時(shí)是否行甲狀旁腺部分自體移植仍存在爭(zhēng)議[12-13]。由于未接受腎移植的患者需要進(jìn)行永久透析,持續(xù)尿毒癥環(huán)境會(huì)刺激剩余甲狀旁腺組織生長(zhǎng),增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[14],且SHPT患者多伴有較為嚴(yán)重的心腦血管基礎(chǔ)疾病,反復(fù)多次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。因此,筆者建議SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)方式采用TPTX,包括切除移植的甲狀旁腺組織。

3.4SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)中iPTH測(cè)定的應(yīng)用目前多種影像學(xué)檢查可幫助提高甲狀旁腺的術(shù)前定位的準(zhǔn)確率,但仍存在不足,不能完全定位。有學(xué)者認(rèn)為無論術(shù)前影像檢查結(jié)果如何,并不能改變其手術(shù)方式及手術(shù)探查的范圍[15]。術(shù)中判斷是否徹底切除全部殘余甲狀旁腺或復(fù)發(fā)移植物,是決定停止手術(shù)探查,減少手術(shù)時(shí)間和創(chuàng)傷的重要措施。近年來,臨床通過術(shù)中iPTH值來判斷甲狀旁腺是否完整切除,以評(píng)估手術(shù)成功情況,但未形成共識(shí)[16]。Mendon?a等[17]報(bào)道術(shù)后20 min檢測(cè)iPTH值下降超過88.9%能有效地評(píng)估手術(shù)成功情況。國內(nèi)學(xué)者提出術(shù)后20 min檢測(cè)iPTH值下降超過80%可作為預(yù)測(cè)手術(shù)成功的指標(biāo),但仍存在一定的假陰性率[18]。本組再手術(shù)病例以術(shù)后20 min檢測(cè)iPTH下降超過80%作為判定手術(shù)成功的指標(biāo),患者術(shù)后隨訪均未發(fā)生SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)。由于首次手術(shù)形成瘢痕粘連,再手術(shù)時(shí)尋找切除甲狀旁腺難度更高,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)更大,再手術(shù)中通過檢測(cè)iPTH來預(yù)測(cè)手術(shù)成功,有助于減少術(shù)中盲目探查,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

3.5SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)甲狀旁腺探查切除策略甲狀旁腺數(shù)量及位置存在變異,異位甲狀旁腺常位于胸腺內(nèi)、上縱隔、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)、食管后、喉旁、甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)等[19]。SHPT部分甲狀旁腺大小正常,外觀增生不明顯,隱匿于脂肪組織極易與淋巴結(jié)和脂肪組織混淆[20]。由于異位和隱匿性甲狀旁腺術(shù)前影像學(xué)定位困難,術(shù)中難以尋找,導(dǎo)致手術(shù)失敗。目前國內(nèi)外SHPT手術(shù)探查與切除甲狀旁腺常規(guī)操作方法是在術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺后將其逐個(gè)摘除,這種手術(shù)操作方法被形象地稱為“摘草莓”法。此手術(shù)方法探查范圍不大,創(chuàng)傷小,但也往往遺留術(shù)前影像學(xué)不能定位的隱匿性、異位甲狀旁腺。術(shù)中識(shí)別甲狀旁腺的方法包括術(shù)中超聲、亞甲藍(lán)染色法以及吲哚菁綠熒光成像法。這些方法因術(shù)中定位甲狀旁腺敏感度差或費(fèi)用高昂,臨床應(yīng)用不多。目前臨床應(yīng)用較多的術(shù)中甲狀旁腺定位方法是術(shù)中使用納米碳示蹤劑,其可使甲狀腺及淋巴結(jié)黑染而甲狀旁腺不著色,從而快速地找到甲狀旁腺,減少組織損傷,提高手術(shù)成功率,縮短手術(shù)時(shí)間[21-22]。利用示蹤劑雖然可以快速辨認(rèn)甲狀腺、淋巴結(jié)與甲狀旁腺,但對(duì)于異位和隱匿性甲狀旁腺定位的臨床價(jià)值有限。針對(duì)異位和隱匿性甲狀旁腺術(shù)中易遺留現(xiàn)象,Shan等[23]于2017年提出一種類似于中央淋巴結(jié)清掃的手術(shù)方法,即pPTX,取得了初步滿意的療效。pPTX清掃探查范圍:上至甲狀腺上極水平,右下至頭臂干,左下至頸總動(dòng)脈起始處以上,外至頸總動(dòng)脈,內(nèi)至氣管食管壁,對(duì)中央?yún)^(qū)和上縱隔(包括胸腺舌葉在內(nèi))的Ⅶ區(qū)淋巴脂肪組織進(jìn)行徹底清掃,若術(shù)中發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫物,同期行甲狀腺部分切除及腫物切除術(shù),以排除甲狀腺內(nèi)甲狀旁腺。薄少軍等[21]采用pPTX治療195例SHPT患者,手術(shù)均取得成功。此術(shù)式的手術(shù)范圍包含了頸部異位甲狀旁腺的可能存在部位,其理念為力爭(zhēng)一次性手術(shù)切除所有甲狀旁腺以達(dá)到術(shù)后無復(fù)發(fā)目的。但此術(shù)式探查范圍大、創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,筆者認(rèn)為應(yīng)謹(jǐn)慎采用,但對(duì)于SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)不失為一種可參考的手術(shù)方式。本組復(fù)發(fā)病例有2例患者術(shù)前甲狀旁腺影像學(xué)定位檢查各發(fā)現(xiàn)1枚甲狀旁腺殘留,術(shù)中辨認(rèn)切除,但術(shù)后iPTH值下降均未超過80%,后采用pPTX共切除2枚經(jīng)術(shù)中病理證實(shí)的異位甲狀旁腺,其中1枚位于胸腺后,1枚位于頸動(dòng)脈鞘內(nèi),取得手術(shù)成功。SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)患者基礎(chǔ)疾病多,再手術(shù)耐受能力差,理想的手術(shù)方式應(yīng)滿足手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)創(chuàng)傷小、甲狀旁腺切除完全的條件,外科醫(yī)師應(yīng)充分權(quán)衡手術(shù)的徹底性與安全性。

綜上所述,手術(shù)探查路徑范圍存在諸多困惑和挑戰(zhàn),SHPT持續(xù)/復(fù)發(fā)再手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn):(1)充分了解首次手術(shù)情況,采用多種影像學(xué)檢查、多學(xué)科醫(yī)師共同閱片的方式做好術(shù)前甲狀旁腺定位。(2)根據(jù)術(shù)前定位首先采用“摘草莓”手術(shù)方法切除殘留及移植的甲狀旁腺,術(shù)中檢測(cè)iPTH值,若術(shù)后20 min檢測(cè)iPTH值下降超過80%則可停止手術(shù)探查。(3)術(shù)中檢測(cè)iPTH值未達(dá)標(biāo),結(jié)合術(shù)中患者耐受手術(shù)情況分析,并經(jīng)與患者家屬充分溝通后可考慮選擇pPTX。