陳純玲, 胡 燕, 王 春, 陳佩玲, 吳家興, 王 靜, 鄭貴浪, 周成斌, 溫樹生, 郭予雄

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是一種改良后的心肺分流治療方法,可進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的心肺支持,其在患有嚴(yán)重呼吸或循環(huán)衰竭患者中的應(yīng)用越來越普遍。ECMO可分為靜脈-動(dòng)脈體外膜肺氧合(veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO)和靜脈-靜脈體外膜肺氧合(veno-venous extracorporeal membrane oxygenation,VV-ECMO)。對(duì)于兒童心臟術(shù)后嚴(yán)重心功能不全患者,常采用VA-ECMO治療幫助術(shù)后心臟度過危險(xiǎn)期,達(dá)到維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目的,同時(shí)輔助因心功能不全而繼發(fā)的呼吸功能異常[1]。ECMO支持的危重癥患者易出現(xiàn)高分解代謝、負(fù)氮平衡、營養(yǎng)輸送不足等,增加機(jī)體營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響臨床結(jié)局[2]。因此,對(duì)這些患者提供足夠的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。本研究旨在探討不同營養(yǎng)干預(yù)策略對(duì)VA-ECMO治療的先天性心臟病(以下簡(jiǎn)稱先心病)患兒臨床結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年1月至2021年1月在廣東省人民醫(yī)院行先心病手術(shù)并接受VA-ECMO治療的患兒的臨床資料,共有75例先心病患兒手術(shù)后接受VA-ECMO治療,排除17例由于ECMO時(shí)間≤48 h、上機(jī)48 h內(nèi)死亡或數(shù)據(jù)資料缺失的患兒,最終研究納入58例患兒。其中男33例,女25例,21例(36.21%)出現(xiàn)消化道并發(fā)癥,包括消化道出血、腹瀉、胃潴留、腹脹、消化道梗阻;31例(53.45%)患兒住院期間死亡。35例(60.34%)VA-ECMO治療患兒發(fā)生新發(fā)的感染,以肺部感染或呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎最常見。VA-ECMO治療先心病患兒的臨床資料見表1。根據(jù)營養(yǎng)干預(yù)策略將58例患兒分為腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)組(n=15)、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition,PN)組(n=33)和EN+PN組(n=10)。33例(56.90%)患兒ECMO期間沒有接受EN,25例(43.10%)患兒接受EN或EN+PN。根據(jù)EN干預(yù)時(shí)機(jī)分組:VA-ECMO啟動(dòng)后48 h內(nèi)開始EN的患兒為早期EN組(n=9),VA-ECMO啟動(dòng)48 h以后開始EN的患兒為晚期EN組(n=16)。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):KY2023-490-01)。

表1 58例VA-ECMO治療先心病患兒的臨床資料 [M(P25,P75),n(%)]

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患兒年齡<18歲;(2)患有先心病進(jìn)行外科手術(shù)且術(shù)后需要ECMO治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<28 d;(2)ECMO時(shí)間≤48 h或上機(jī)48 h內(nèi)死亡患者;(3)二次ECMO患者;(4)數(shù)據(jù)資料缺失者。

1.3資料收集 收集患兒臨床資料,包括性別、年齡、體重、入院時(shí)PCIS、ECMO術(shù)前狀態(tài)、CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ECMO期間使用鎮(zhèn)靜藥物劑量、血管活性藥物評(píng)分(Vasoactive Inotropic Score,VIS)、ECMO治療時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、ECMO期間相關(guān)并發(fā)癥及住院死亡率。關(guān)于營養(yǎng)干預(yù),記錄提供的營養(yǎng)類型、從ECMO啟動(dòng)到引入EN的時(shí)間、消化道并發(fā)癥(包括消化道出血、腹瀉、胃潴留、腹脹、消化道梗阻等)的發(fā)生情況等。

2 結(jié)果

2.1三組患兒臨床資料比較 三組患兒的年齡、體重、性別、CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間及ECMO第1天、第2天的VIS評(píng)分及力月西劑量等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。三組住院死亡率、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、新發(fā)感染率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患兒臨床資料比較[M(P25,P75),n(%)]

2.2早期EN組和晚期EN組患兒臨床資料比較 EN組25例患兒中,9例(36.00%)在ECMO啟動(dòng)48 h內(nèi)進(jìn)行EN,16例(64.00%)患兒延遲喂養(yǎng)。從ECMO啟動(dòng)到引入EN,早期EN組的平均啟動(dòng)時(shí)間短于晚期EN組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與早期EN組相比,晚期EN組患兒CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間較長(zhǎng),ECMO第2天VIS評(píng)分較高,術(shù)后早期血管活性藥物劑量較大,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組的住院死亡率、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間、新發(fā)感染率及消化道并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 早期EN組和晚期EN組患兒臨床資料比較

3 討論

3.1ECMO為嚴(yán)重心肺功能衰竭患者提供持續(xù)的心肺支持,由于患兒基礎(chǔ)疾病危重,易出現(xiàn)高代謝狀態(tài),能量需求大,這類患者住院期間的營養(yǎng)狀態(tài)是影響預(yù)后的重要因素。研究顯示,經(jīng)ECMO治療后患兒蛋白質(zhì)分解代謝明顯升高[3]。當(dāng)營養(yǎng)輸送不足時(shí),機(jī)體大量的蛋白質(zhì)會(huì)被分解消耗,出現(xiàn)負(fù)氮平衡,患者發(fā)生獲得性營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)增高[2,4]。國外研究報(bào)道,ECMO支持期間患兒營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)24.4%;與正常體重患兒相比,此類患兒住院死亡率顯著增加,可高達(dá)65.8%[5]。同樣,ECMO支持期間患兒營養(yǎng)攝入不足可引起腸道功能受損、免疫功能低下、肌肉萎縮、重要臟器恢復(fù)緩慢等,從而增加住院死亡率[6-8]。因此,在ECMO治療期間進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)至關(guān)重要。

3.2先心病患兒往往術(shù)前存在血流動(dòng)力學(xué)異常,進(jìn)行外科手術(shù)治療過程中使用CPB、深低溫停循環(huán)或出現(xiàn)手術(shù)損傷、缺血再灌注損傷等均可引起胃腸道的血流灌注減少,使胃腸道黏膜出血壞死[9]。術(shù)后鎮(zhèn)靜及肌松藥物的使用可能會(huì)影響患兒胃腸蠕動(dòng),導(dǎo)致胃潴留、喂養(yǎng)不耐受等并發(fā)癥的發(fā)生。先心病術(shù)后ECMO支持絕大多數(shù)采用VA-ECMO模式,微循環(huán)搏動(dòng)血流的減少可能會(huì)加重腸道血流灌注的減少及黏膜缺血損傷,導(dǎo)致早期出現(xiàn)消化道出血,甚至腸道穿孔等[10-11]。上述因素疊加,會(huì)嚴(yán)重影響患兒胃腸道功能,導(dǎo)致一定程度的胃腸動(dòng)力障礙及腸道缺血。長(zhǎng)時(shí)間腸道缺血會(huì)損害黏膜屏障功能,增加腸道細(xì)菌移位,從而導(dǎo)致敗血癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能衰竭等[12-13]。臨床上,先心病術(shù)后進(jìn)行ECMO(尤其VA-ECMO)支持治療的患兒往往推遲EN。

3.3在本研究中,25例(43.10%)VA-ECMO治療先心病患兒接受EN或EN+PN,15例(60.00%)住院期間出現(xiàn)消化道并發(fā)癥,包括消化道出血、腹瀉、胃潴留、腹脹、消化道梗阻。與PN組相比,ECMO期間進(jìn)行EN或EN+PN更容易出現(xiàn)消化道并發(fā)癥。國外有研究表明,先心病患兒和VA-ECMO支持治療患兒于ECMO術(shù)后第1周接受EN的可能性較小[14]。本研究對(duì)接受VA-ECMO治療先心病患兒EN啟動(dòng)時(shí)機(jī)暫無明確指征,更多憑借臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及對(duì)胃腸道功能的謹(jǐn)慎評(píng)估。

3.4目前越來越多研究表明,ECMO支持期間進(jìn)行EN具有充分的安全性和耐受性[15-17]。一項(xiàng)對(duì)96例接受ECMO治療的研究發(fā)現(xiàn),EN沒有增加ECMO支持期間膿毒癥的發(fā)生率[18]。近期也有研究發(fā)現(xiàn),ECMO支持時(shí)間和低心輸出量綜合征是與死亡率相關(guān)的因素,ECMO患兒早期EN不增加胃腸道相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率[19],甚至早期EN有降低住院死亡率的趨勢(shì);而早期EN聯(lián)合PN能夠更快實(shí)現(xiàn)充足的能量和蛋白質(zhì)攝入[20]。研究也發(fā)現(xiàn)PN與多種并發(fā)癥相關(guān),包括腸絨毛發(fā)育不良、腸道吸收功能降低、細(xì)菌移位增加、感染、高血糖和膽汁淤積等[21]。因此,國際體外生命支持組織指南推薦,一旦患者臨床情況穩(wěn)定,應(yīng)在所有兒童ECMO患者中盡快啟動(dòng)EN[22]。

3.5在臨床實(shí)踐中,筆者也傾向于在ECMO支持下實(shí)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后進(jìn)行EN。在本研究中,與早期EN組相比,晚期EN組患兒術(shù)中CPB轉(zhuǎn)機(jī)時(shí)間及主動(dòng)脈阻斷時(shí)間更長(zhǎng),術(shù)后早期VIS評(píng)分更高(說明血管活性藥物劑量更大)。據(jù)報(bào)道,EN與胃腸道黏膜完整性、黏膜免疫功能和組織修復(fù)反應(yīng)的改善有關(guān)[23-25],可能有助于降低早期EN組的死亡率。

3.6本研究存在以下不足:首先,本研究為單中心回顧性研究,且樣本量少,結(jié)論存在一定偏倚;其次,缺乏關(guān)于如何喂食、營養(yǎng)素?cái)z入量、何時(shí)達(dá)到目標(biāo)熱卡的數(shù)據(jù)以及營養(yǎng)狀況的監(jiān)測(cè)。未來需要對(duì)能量需求進(jìn)行研究,以優(yōu)化ECMO支持期間的營養(yǎng)管理。

綜上所述,與PN相比,EN或EN+PN容易出現(xiàn)消化道并發(fā)癥,但不增加住院死亡率。出于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腸道灌注的擔(dān)憂,在VA-ECMO治療先心病患兒中可優(yōu)先選擇PN作為營養(yǎng)干預(yù)途徑,但不應(yīng)拒絕患兒在危重疾病中接受EN的益處。早期EN較晚期EN不增加消化道并發(fā)癥或住院死亡率,在密切監(jiān)測(cè)胃腸道功能的情況下,可盡早嘗試EN。營養(yǎng)干預(yù)策略對(duì)VA-ECMO治療先心病患兒預(yù)后的影響需要開展多中心大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。