胡愛玲 陳琳 周青 王泠

慢性傷口是指由于受各種因素的影響，超過1 個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍以及慢性感染性傷口等[1]。隨著人口老齡化速度加快、肥胖和糖尿病等問題日益突出，慢性傷口的發(fā)病率逐年上升。據統(tǒng)計，全球有1%～2%的人深受慢性傷口遷延不愈的影響[2]。慢性傷口患者常合并多種基礎疾病，容易繼發(fā)感染、敗血癥等并發(fā)癥導致截肢，甚至危及生命，患者治療期間常面臨疼痛、滲液、異味、睡眠障礙等多重癥狀，嚴重影響其功能狀況和生活質量[3]。近年來，國內外關于慢性傷口癥狀的研究不斷深入，越來越需要科學的理論、正確的方式來管理患者的身體、心理和傷口癥狀，以形成規(guī)范、有效的慢性傷口干預模式，改善患者的癥狀，提高其帶傷生活質量。慢性傷口的管理以遵循濕性愈合理論為前提，從整體管理理論出發(fā)，形成多學科多部門參與、?？坡撁酥鲗?、遠程指導及居家護理并舉的多樣化管理模式。因此，本文針對慢性傷口管理的相關理論及管理模式進行綜述，以期為今后的慢性傷口管理提供相應的參考和支持。

1 慢性傷口管理的相關理論

1.1 濕性愈合理論

濕性愈合理論的提出源于1962 年，英國動物學家Winter 發(fā)現水皰不予刺破有利于創(chuàng)傷修復；后是指慢性傷口治療過程中保持創(chuàng)面處于適度濕潤、低氧或無氧、自溶清創(chuàng)的環(huán)境中，加速其愈合[4]。濕性愈合理論的提出具有里程碑意義，它為臨床傷口處理時清創(chuàng)方式、傷口敷料、換藥頻率等的選擇提供了傷口管理的理論依據，并一直沿用至今。濕性愈合干預指運用各種新型敷料，保持傷口濕潤，達到促進創(chuàng)面愈合的一種治療方法，具有操作簡單、恢復期短、安全性高等優(yōu)勢，現已被廣泛應用于慢性傷口治療[5]。在濕性愈合理論指導下，研發(fā)出的各種濕性敷料供臨床使用，傷口造口?？迫藛T正確、靈活地運用濕性敷料管理慢性傷口的作用愈發(fā)顯著。近年來，傷口濕性愈合已不僅在常見的慢性傷口中取得顯著效果，越來越多的研究已證實其在其他類型傷口愈合中的有效性，如動靜脈內瘺穿刺和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等傷口。此外，濕性愈合聯合負壓傷口治療[6]、新型敷料（如含β-葡聚糖水凝膠[7]）以及新型濕性敷料中的堿性成纖維生長因子、血管內皮生長因子及血小板衍生生長因子等對于傷口愈合具有廣闊的應用前景。

1.2 整體護理理論

整體護理是一類“以患者為中心、以現代護理理論為指導、以護理路徑為基礎”的護理模式[8]。在慢性傷口管理過程中，整體的、綜合的護理理論倡導的是一種全方位、人性化和現代化的護理觀念，有助于有效提高患者的依從性和主觀能動性，護患配合良好，縮短傷口愈合的時間[9]。國內外關于各種類型慢性傷口整體護理的研究大多聚焦于人文和關懷理論的視角，幫助患者實現全方位健康。隨著其深入開展，近年來慢性傷口患者更愿意參與到醫(yī)療護理中，越來越多的慢性傷口患者主動進行傷口自我管理。例如：Watson 的關懷理論開始在腫瘤、結核等特殊類型傷口患者中實施，并且取得了滿意的效果[10]；伊朗嘗試了燒傷病房實行“生存關懷”理論向實踐的轉化[11]；國內也在開展基于信息-知識-信念-行為理論構建慢性傷口患者的整體管理方案，臨床效果較好[12]。與此同時，慢性傷口患者及家屬通常渴望得到專業(yè)人員指導，學習基本的傷口處理技能，具備一定的傷口自我管理能力，以應對突發(fā)情況時的傷口換藥。伊朗的一項研究證實，Orem 的自我護理理論能提高未愈的引流管口傷口患者的知識、態(tài)度和行為水平，改善自我護理能力[13]。倪璇[14]以自我調節(jié)常識模型理論為框架，通過下肢靜脈潰瘍患者對自身癥狀（群）的感知，采取一系列管理行為，從而提升生活質量。有研究指出，授權賦能管理可以增強慢性傷口患者的自我護理經驗，促進患者傷口愈合，提高患者自我護理能力及護理滿意度，具有較好的臨床干預效果[15]。整體護理理論的應用使慢性傷口患者的軀體和心理健康得到關注，促進傷口管理發(fā)展為一種醫(yī)護通力合作的多學科管理模式。在整體護理理論的指導下，多學科合作管理充分發(fā)揮了各領域內醫(yī)生的作用，為患者提供了更加科學的護理[16]，同時也調動了患者及家屬的積極性，提高了患者的依從性及自我管理的意識，醫(yī)護患共同合作，更好地滿足患者的需求，提高護理管理質量[17]。

1.3 姑息性護理理論

早期關于姑息性治療的定義多為采用多學科、專業(yè)化的醫(yī)療護理，旨在滿足嚴重疾病患者及其家屬和陪護人員的身體、精神和社會心理需求。姑息性治療又可分為初級姑息性治療和專業(yè)姑息性治療[18]。姑息性護理則是從姑息性治療衍生而來的，而傷口姑息性護理則與專業(yè)姑息性治療相似，是指由通過專科資格認證的治療師或護士針對無法理想愈合的、進展性惡化的傷口進行姑息性護理，主要側重疼痛控制、癥狀改善及心理支持，鼓勵患者積極接受帶傷生存。慢性傷口中存在一類愈合難度大、成本高的傷口，例如惡性腫瘤傷口、部分壞疽的糖尿病足潰瘍、深部組織損傷階段的壓力性損傷等，通常可被認為是難愈性或不可愈性傷口，醫(yī)患雙方通常達成采用姑息的管理模式以緩解癥狀，幫助患者逐漸適應帶傷生存。

2 慢性傷口的管理模式

2.1 基于?？坡撁说膫诠芾砟Ｊ?/h3>

傷口?？谱o理聯盟是指由護理團隊或者護理專家及相應學科人員組成的以傷口造口?？谱o士為主導的團隊，有固定的工作場所及成員，為慢性傷口患者提供科學、系統(tǒng)、專業(yè)的護理服務，并在護理學科建設、人才培養(yǎng)和專業(yè)發(fā)展等方面取得一定成效的組織[19]。國內外研究針對慢性傷口管理模式進行了探索，總結了傷口護理?？崎T診、傷口護理?？乒ぷ魇摇碗s疑難傷口會診等以傷口?？浦鲗У亩喾N模式，為同類醫(yī)院相關科室的傷口管理提供參考。此外，Monaro 等[20]針對慢性傷口患者進行了半結構式訪談，結果顯示，他們希望有更加便利的傷口診所，或者有傷口?？谱o士監(jiān)督的社區(qū)傷口護理，特別是老年患者居住的社區(qū)環(huán)境和機構，從而簡化煩瑣的醫(yī)院就診流程。基于?？坡撁说穆詡诠芾砟Ｊ绞窃诜旨壴\療背景下符合醫(yī)療衛(wèi)生資源合理分配客觀要求的一種管理模式，輻射周邊多個基層醫(yī)療單位，適應目前醫(yī)療現狀。然而，由于城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分布不均衡、未能有效整合，城鄉(xiāng)醫(yī)院傷口?？瓢l(fā)展水平兩極分化。因此，各地區(qū)應發(fā)揮三級醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療中心的帶動作用，引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉，以專科協(xié)作為紐帶，努力發(fā)展基層傷口專科，讓側重發(fā)展?？坡撁四Ｊ匠蔀槲覈t(yī)療衛(wèi)生改革探索方向。近年來派生出的新型慢性傷口管理模式，如傷口造口居家護理模式、傷口網約服務模式以及居家傷口負壓治療等均是基于傷口?？频摹⒂蓚谠炜趯？谱o士主導的慢性傷口模式，有助于發(fā)揮三級醫(yī)院的輻射作用，幫助周邊更多的慢性傷口患者[21]。

2.2 基于多學科參與的傷口管理模式

多學科診療（MultiDisciplinary Treatment，MDT）模式是以患者為中心，針對特定疾病，依托多學科團隊緊密協(xié)作，制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合治療方案[22]。由于慢性傷口患者常合并多種疾病，傷口癥狀的多樣性，愈合結局的特殊性，往往需要多個學科或團隊共同合作，幫助傷口達到理想的愈合狀態(tài)。在慢性傷口處理的全過程中，無論是傷口類型的判斷定性、傷口清創(chuàng)方式的選擇，或是動態(tài)關注相關疾病對傷口進展的影響，還是傷口愈合后期對理想愈合狀態(tài)和美學的追求，多學科通力協(xié)作往往能達到“1+1 ＞2”的效果。慢性傷口中最常見的并發(fā)癥即為感染，也是影響傷口愈合最重要的因素之一，Falcone 等[23]確定了慢性傷口感染管理辦法，即除進行充分的傷口處理和消毒外，最佳的治療方式是組建來自不同領域的專家小組，共同列出“要避免的主要行為”，預防感染比治療更有必要；在臨床管理各類具體傷口時，MDT 模式的干預效果為醫(yī)護人員和患者喜聞樂見的，如針對癌性出血傷口，中南大學湘雅醫(yī)學院腫瘤科組建了包括造口治療師及皮膚科、營養(yǎng)科和心理科等其他學科專家的MDT 團隊，進行院內會診、雙向轉診等使患者得到安全、有效救治[24]。葉寧等[25]采用歷史對照研究設計，進行了包括助產士和傷口?？谱o士的多學組的新型分層管理模式，促進了傷口愈合，降低了就醫(yī)成本且提高了患者滿意度。Rendell 等[26]調查了2 個國家的364 名外科醫(yī)生，結果顯示，他們十分支持傷口護理管理，并分享了同傷口專業(yè)人員合作的有利經驗，總結了慢性傷口多學科管理的必要性。隨著醫(yī)學的發(fā)展、?？频募毣?，再生醫(yī)學治療（如細胞治療、基因治療）等新興的學科也滲透到慢性傷口的管理中[27]。未來的慢性傷口管理應組建更加強大的多學科團隊，發(fā)揮其重要作用。

2.3 基于姑息性護理的管理模式

慢性傷口中存在一類愈合難度大、治療成本高的傷口，通常被認為是不可愈性傷口，醫(yī)患雙方通常達成采用姑息的管理模式以減輕患者痛苦并緩解癥狀。國內外傷口姑息性護理在癌性傷口中開展較早，主要關注傷口的癥狀和患者的心理，但仍缺乏高質量的臨床研究和臨床實踐指南。例如，李均平等[28]總結了癌性傷口的姑息性護理一般采用癥狀標準化的、綜合的管理模式來管理傷口癥狀并對患者和家屬心理狀況及時評價；這與Vardhan 等[29]的結論一致。此類患者常尚未確定最佳的治療方法，而姑息性地護理突出癥狀可以改善患者的生活質量；Walsh[30]認為部分壓力性損傷患者同樣需要相對姑息性的護理方法，并指出傷口姑息性治療的專業(yè)臨床醫(yī)師十分缺乏；Alam 等[31]認為老年人群常見的慢性創(chuàng)傷有壓力性損傷、血管性潰瘍和糖尿病足潰瘍等，對于一些老年人，姑息性傷口處理可能更為合適；近年來，姑息性護理也被應用于急性創(chuàng)傷患者[32]、燒傷患者中[33]，但其使用時機、適用機制尚未清楚，需要基于循證的指導方針來支持這些人群姑息性治療的應用。Lee 等[34]嘗試探索構建傷口姑息性護理的框架，揭示了姑息性傷口護理的4 個關鍵因素。國內外針對傷口的姑息性管理均未提及是否由專業(yè)的或具有資質的姑息性護理團隊來實施干預、是否基于科學理論或利用科學方法制定護理干預方案，同樣缺乏高質量同期隨機對照研究。因此，未來仍需要進一步完善傷口姑息性護理方法，以改善患者癥狀，促進患者身心健康，提高患者生活質量。

2.4 基于現代化技術的管理模式

國內外移動醫(yī)療在慢性傷口患者中的應用主要基于互聯網、微信平臺、移動應用程序等實現。在互聯網智慧醫(yī)院背景下，胡芳等[35]對慢性傷口患者入戶護理，即以“線上申請、線下服務”的模式進行實踐，拓寬了互聯網與?？谱o理的結合通道。徐陽等[36]基于微信平臺實現了對乳腺癌癌性傷口患者的隨訪管理，促進了患者自我管理能力的養(yǎng)成，改善了癌性傷口癥狀，提高了患者生活質量。隨著移動應用程序不斷更新、改編，如今國內外移動應用程序的主要功能包括遠程咨詢、數據收集和分析以及對非專業(yè)人員進行指導。鑒于全球健康管理系統(tǒng)目前面臨的挑戰(zhàn)，Martinengo 等[37]認為越來越需要綜合證據，證明數字化干預對慢性傷口管理的有效性；Vaughan等[38]對護士在慢性傷口管理中使用移動醫(yī)療應用程序進行綜述時發(fā)現，現在有各種各樣的傷口護理應用程序可用于傷口護理，也可帶來許多好處，但臨床實際中醫(yī)務人員較少使用該類設備、應用程序用于患者傷口的管理，例如對于傷口的評估、記錄使用移動醫(yī)療進行多學科團隊間的遠程咨詢。此外，Dabas 等[39]總結了人工智能在慢性傷口護理和管理中應用的可行性，以期開展人工智能的遠程咨詢，幫助診斷和處理慢性傷口。

3 慢性傷口管理中的經濟學評價

慢性傷口治療周期長、費用高，無論是專科聯盟主導或是多學科參與的管理模式，傷口治療期間給個人、家庭和社會均造成了沉重的社會壓力和經濟負擔。而熟練掌握衛(wèi)生經濟學評價方法，不僅可以減輕患者的經濟負擔，還可以提高醫(yī)療資源的使用效率。國內的研究僅局限于系統(tǒng)綜述衛(wèi)生經濟學在慢性傷口照護中的應用，缺乏有力的證據。李靜如等[40]的研究顯示，慢性傷口照護者需要對患者的直接成本、間接成本和隱性成本以及臨床產出和人文產出充分考慮，可基于決策樹模型、Markov 模型或決策樹-Markov 模型3 種衛(wèi)生經濟學評價模型，采用最小成本法、成本-效果分析、成本-效益分析或成本-效用分析4 種衛(wèi)生經濟學評價方法綜合評價。謝華曉等[41]對慢性傷口管理的衛(wèi)生經濟評價進行了思考，介紹了糖尿病足潰瘍和下肢靜脈潰瘍的衛(wèi)生經濟學評價，同時也指出目前存在成本投入和產出指標考慮不夠全面，缺乏統(tǒng)一評價標準等問題。作為醫(yī)護人員，應關注慢性傷口患者的生活質量，以療效和社會效益為出發(fā)點，合理、規(guī)范地運用衛(wèi)生經濟學評價方法，有助于減輕醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)負擔。

4 非傷口專科人員對慢性傷口管理知識的需求

慢性傷口的治療、護理和康復是個長期、復雜的過程，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭多方努力。謝敏儀等[42]對非傷口專科護士慢性傷口護理知識和培訓需求現狀及影響因素進行了分析，了解到慢性傷口護理知識培訓的需求較高。另外，基層和社區(qū)醫(yī)院存在缺乏專業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料、規(guī)范化的傷口護理新理念、醫(yī)療資源未有效整合等問題，制約了慢性傷口管理相關工作的開展。因此，需要優(yōu)化整合醫(yī)療資源，提高基層和社區(qū)醫(yī)院慢性傷口診療水平，促進慢性傷口患者的持續(xù)健康。

對于慢性傷口患者及家屬，他們經常陷入既渴望共同參與護理傷口，又缺乏傷口管理知識和技能的兩難境地。馬靜等[43]在慢性傷口患者治療期間開展了基于患者需求的慢性傷口管理模式，發(fā)現能加快傷口愈合，且能改善患者心理狀態(tài)?？偠灾?，慢性傷口管理知識和技能迫切需要在非傷口?？谱o理人員、基層和社區(qū)醫(yī)院以及患者和家屬中培訓和普及，幫助他們認識傷口癥狀，基于科學、正確的理論和模式對傷口進行有效的管理。

5 小結

慢性傷口管理的相關理論及模式常用以改善患者的軀體、心理或傷口癥狀，而隨著國內外關于慢性傷口癥狀研究的不斷深入，越來越需要科學的理論、正確的方式來管理傷口癥狀，以形成規(guī)范、有效的慢性傷口干預模式，提高患者帶傷生活質量。隨著遠程醫(yī)療和移動應用程序逐漸走進醫(yī)療系統(tǒng)，網絡平臺咨詢不斷被人們接受，慢性傷口患者就診愈發(fā)便利。目前，國內的研究多聚焦于綜述現代化管理理論和模式的現狀，未來需要結合我國國情，借鑒國外的干預模式進行大樣本、隨機對照研究，在各種常見類型的慢性傷口患者中進一步驗證其適用性和科學性。