張紅梅,張文靜,趙麗婷

(山西省汾陽(yáng)醫(yī)院,山西 呂梁 032200)

血管導(dǎo)管相關(guān)感染(vesselcatheterassociated infection,VCAI)是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染,包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染[1]。隨著血管內(nèi)導(dǎo)管(IVC)在臨床應(yīng)用的增多,VCAI發(fā)生率也越來越高,不僅給患者疾病康復(fù)帶來嚴(yán)重影響,還給患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。相關(guān)研究顯示,超過85%的原發(fā)性菌血癥與IVC有關(guān)[2]。2021年2月,國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳印發(fā)《2021年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》,明確將“降低血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率”作為改進(jìn)目標(biāo)之一[3]。基于此,本研究采取真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作(MDT)模式及計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理(PDCA)循環(huán)管理方法,給置管患者制訂護(hù)理方案,以期有效降低VCAI發(fā)生率,提高醫(yī)療效率和醫(yī)療質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月山西省汾陽(yáng)醫(yī)院住院患者為研究對(duì)象,將2020年1—4季度(實(shí)施干預(yù)前)VCAI發(fā)生數(shù)據(jù)作為對(duì)照組(見表1),將2021年1—4季度(實(shí)施干預(yù)后)VCAI發(fā)生數(shù)據(jù)作為觀察組。對(duì)照組11例,男6例,女5例;年齡28～71歲,平均年齡(49.57±5.06)歲;體質(zhì)量40～76kg,平均體質(zhì)量(58.58±5.27)kg;觀察組6例,男4例,女2例;年齡30～72歲,平均年齡(51.02±5.51)歲;體質(zhì)量42～74kg,平均體質(zhì)量(58.11±5.32)kg。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)山西省汾陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批號(hào):2021153)。

表1 2020年1—4季度山西省汾陽(yáng)醫(yī)院住院患者血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 數(shù)據(jù)采集自國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)及我院護(hù)理質(zhì)量健康系統(tǒng)[4]。納入病例遵循VCAI診斷標(biāo)準(zhǔn):留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性、且與其他部位感染無(wú)關(guān)的感染,包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染?；颊呔植扛腥緯r(shí)可出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、滲出等炎癥表現(xiàn),血流感染除局部表現(xiàn)外還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱(＞38℃)、寒戰(zhàn)或低血壓等全身感染表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性,或從導(dǎo)管尖端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 信息化系統(tǒng)故障生成的數(shù)據(jù)。

2 干預(yù)方法

對(duì)照組以落實(shí)導(dǎo)管常規(guī)護(hù)理及常規(guī)宣教為主。觀察組基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究聯(lián)合MDT 模式,首先對(duì)發(fā)生VCAI的原因進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析,再應(yīng)用PDCA循環(huán)管理方法,制定對(duì)策實(shí)踐于臨床,具體方案如下。

2.1 真實(shí)世界數(shù)據(jù)挖掘 真實(shí)世界研究(RWS)契合醫(yī)學(xué)診療模式的特點(diǎn),在解決疾病管理科學(xué)問題方面具有重要意義。RWS利用真實(shí)醫(yī)療環(huán)境中的數(shù)據(jù)[5],按照臨床診療實(shí)際和患者意愿進(jìn)行干預(yù),以結(jié)局指標(biāo)為效應(yīng)指標(biāo)開展長(zhǎng)期評(píng)價(jià),可進(jìn)一步評(píng)估干預(yù)措施的有效性,將回顧性數(shù)據(jù)庫(kù)與臨床質(zhì)控實(shí)時(shí)監(jiān)控信息進(jìn)行對(duì)比分析[6]。本研究依據(jù)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)及我院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

2.2 成立多學(xué)科協(xié)作小組 MDT 模式即針對(duì)某一疾病或相關(guān)并發(fā)癥,在綜合各學(xué)科專家意見的基礎(chǔ)上為患者制訂出最佳治療方案,并由相關(guān)單獨(dú)學(xué)科或多學(xué)科聯(lián)合執(zhí)行該治療方案的治療模式[7]。為了更有效地降低住院患者VCAI發(fā)生率,我院由護(hù)理部牽頭,成立了包括醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)院感染管理、藥學(xué)、靜脈治療、急診、麻醉、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科、多部門組成的專家組,從而在第一時(shí)間綜合分析置管患者感染情況,給置管患者制訂更加合理的治療護(hù)理方案,從而進(jìn)一步減少感染風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)病情恢復(fù)。

2.3 PDCA 循環(huán)管理方法

(1)計(jì)劃階段 ①設(shè)定目標(biāo)值。由表1 可知,2020年我院VCAI 發(fā)生率以第3 季度最高,達(dá)到0.673‰;第4季度VCAI發(fā)生率最低,為0.333‰。因此,經(jīng)過MDT 小組成員專題討論,結(jié)合我院實(shí)際情況和成員能力,最終確定2021年我院VCAI發(fā)生率的目標(biāo)值為＜0.333‰,并按政策要求持續(xù)改進(jìn)。②分析原因。MDT 小組成員通過頭腦風(fēng)暴[8],采取關(guān)聯(lián)圖的方式對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行原因分析(見圖1)。③確定要因。通過確認(rèn)問題、方法、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)人、時(shí)間等,對(duì)每個(gè)因素逐條確認(rèn)、整理,最終得出三大要因。首先,政策要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展的相關(guān)培訓(xùn)知識(shí)、技能缺乏,效果評(píng)價(jià)差;其次,職能科室對(duì)臨床科室監(jiān)管不到位,管理層面督查方式與方法滯后;第三,導(dǎo)管維護(hù)操作規(guī)范內(nèi)容不完善,無(wú)細(xì)化的相關(guān)操作規(guī)程等。④擬定措施。針對(duì)調(diào)查結(jié)果和原因分析,制訂VCAI預(yù)防計(jì)劃,內(nèi)容包括:組織MDT 小組成員深入重點(diǎn)科室進(jìn)行進(jìn)一步真實(shí)世界數(shù)據(jù)的挖掘與研究,針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題在科室內(nèi)進(jìn)行討論,并開展培訓(xùn)前的調(diào)研;結(jié)合國(guó)家層面出臺(tái)的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范、指南、專家共識(shí)等修訂和完善本土化的相關(guān)制度、靜脈治療操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)、考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo);通過匯總分析培訓(xùn)前的調(diào)研結(jié)果及修訂完善的制度、規(guī)程等,進(jìn)行課程設(shè)計(jì)與培訓(xùn),通過工作坊等形式進(jìn)行院內(nèi)實(shí)操訓(xùn)練與臨床實(shí)踐能力考核,以提高醫(yī)護(hù)的理論水平和操作技能,落實(shí)同質(zhì)化管理;MDT 小組成員根據(jù)制定的考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)落實(shí)監(jiān)管,實(shí)行目標(biāo)管理。

圖1 血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生的原因分析關(guān)聯(lián)圖

(2)實(shí)施階段 ①?gòu)?qiáng)化業(yè)務(wù)培訓(xùn)。MDT 小組成員首先通過發(fā)放調(diào)查問卷[9],了解臨床醫(yī)生、護(hù)士對(duì)預(yù)防VCAI的相關(guān)知識(shí)(包括解剖知識(shí)、置管的適應(yīng)證、置管前的評(píng)估、置管操作、置管后的維護(hù)、并發(fā)癥預(yù)防等)掌握程度,通過討論,設(shè)置培訓(xùn)課程及內(nèi)容,定期在院內(nèi)進(jìn)行教育培訓(xùn)。②完善制度流程。結(jié)合國(guó)家層面出臺(tái)的行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)規(guī)范、指南、專家共識(shí)等,進(jìn)一步完善相關(guān)管理制度、操作規(guī)程、護(hù)理常規(guī)、考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo),匯編成《靜脈治療實(shí)踐指南》,并向各個(gè)病區(qū)發(fā)放,開展全員培訓(xùn)。③加強(qiáng)監(jiān)管與督導(dǎo)。組織MDT小組成員定期開展活動(dòng),深入科室參與討論,從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個(gè)層面進(jìn)行管控[10],落實(shí)目標(biāo)管理[11],并結(jié)合出臺(tái)的制度流程、護(hù)理常規(guī)、考核標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)測(cè)指標(biāo)等進(jìn)行指導(dǎo)與實(shí)施,及時(shí)正確收集數(shù)據(jù)、匯總分析,以達(dá)到既定目標(biāo)。

(3)檢查階段 MDT 小組成員定時(shí)從不同的角度利用員工訪談、患者訪談、記錄查看、現(xiàn)場(chǎng)檢查、醫(yī)護(hù)操作等方式進(jìn)行真實(shí)世界數(shù)據(jù)的挖掘與研究,督查相關(guān)制度、操作規(guī)程等內(nèi)容的落地,對(duì)不規(guī)范之處及時(shí)予以糾正并記錄。每月月底匯總,通過質(zhì)控員會(huì)議、科主任與護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行反饋,并予以點(diǎn)評(píng),提出改進(jìn)措施,繼續(xù)跟蹤改進(jìn)情況。做到檢查與指導(dǎo)相結(jié)合,個(gè)人自查與質(zhì)控督查相結(jié)合,總結(jié)與整改相結(jié)合。

(4)處理階段 對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理,是PDCA 循環(huán)管理的重要階段[12]。MDT 小組成員在月底對(duì)實(shí)施情況進(jìn)行小結(jié),在季末進(jìn)行匯總分析,通過監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)的呈現(xiàn),來發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)背后的故事,將成功的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分享與推廣,對(duì)疑似或發(fā)生VCAI的病例進(jìn)行分析,查找診療、護(hù)理過程中導(dǎo)致相關(guān)感染的危險(xiǎn)因素與問題,制訂下一步的改進(jìn)措施并落實(shí),將其落實(shí)到下一個(gè)PDCA 循環(huán),不斷提高工作質(zhì)量,降低VCAI的發(fā)生率。

3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

3.1 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 對(duì)干預(yù)前后依據(jù)國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)及我院護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)采集的VCAI發(fā)生數(shù)據(jù)進(jìn)行同期比較。

3.2 衡量指標(biāo) 住院患者VCAI發(fā)生率=統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者血管置管VCAI發(fā)生例數(shù)/同期住院患者血管置管監(jiān)控總床日數(shù)×1000‰。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 利用信息系統(tǒng)直接提取數(shù)據(jù),導(dǎo)入EXCEL軟件進(jìn)行透視統(tǒng)計(jì)分析[13]。

3.4 結(jié)果 實(shí)施干預(yù)后,2021年1—4季度VCAI發(fā)生率均低于目標(biāo)值0.333‰(見表2)。與2020年同期相比,2021年第1季度VCAI發(fā)生率由0.513‰降至0.142‰,第2 季 度VCAI 發(fā) 生 率 由0.550‰ 降 至0.150‰,第3季度由0.673‰降至0.247‰,第4季度由0.333‰降至0.308‰(見圖2)。與2020 年相比,2021年VCAI發(fā)生率由0.516‰降至0.212‰。

圖2 兩組住院患者血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率折線圖比較

表2 2021年1—4季度山西省汾陽(yáng)醫(yī)院住院患者血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生情況

4 討論

本研究旨在通過挖掘真實(shí)世界數(shù)據(jù),并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析,以準(zhǔn)確把握引起患者VCAI的危險(xiǎn)因素,并應(yīng)用多種管理工具以優(yōu)化護(hù)理模式,從而降低住院患者血管導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率,進(jìn)而維護(hù)患者身心健康。本研究結(jié)果顯示,與2020 年相比,2021年VCAI發(fā)生率由0.516‰降至0.212‰,說明真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究聯(lián)合MDT 模式及PDCA 循環(huán)管理方法切實(shí)有效。其中2020 年、2021 年第3 季度VCAI發(fā)生率均高于其他季度,這可能與研究的時(shí)間序列呈現(xiàn)出周期性、季節(jié)性的變化趨勢(shì)有關(guān)[14-15],不影響整體數(shù)據(jù)的比較。

聯(lián)合應(yīng)用多種管理工具可以使醫(yī)療工作者在VCAI監(jiān)控過程中準(zhǔn)確把握引起患者VCAI的危險(xiǎn)因素,即內(nèi)在因素和外在因素,并針對(duì)具體問題進(jìn)行具體分析,實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)[16]。從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度出發(fā),可以從真實(shí)世界數(shù)據(jù)中確定臨床上具有不同風(fēng)險(xiǎn)置管患者群體,進(jìn)而充分比較和評(píng)估不同治療方案及相關(guān)的經(jīng)濟(jì)支出,既能合理使用醫(yī)保資源,又能滿足患者治療需求,改善患者就醫(yī)感受。一次性使用耗材生產(chǎn)廠家可以采用真實(shí)世界數(shù)據(jù),就產(chǎn)品的某些潛在隱患做出預(yù)測(cè),以進(jìn)一步改進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量。從醫(yī)院角度來說,真實(shí)世界數(shù)據(jù)分析可以用于患者病情評(píng)估,比如預(yù)測(cè)重癥患者VCAI風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后等,識(shí)別最有可能從相關(guān)治療中受益的患者,識(shí)別可能有潛在不良反應(yīng)的患者,從而針對(duì)性地采取預(yù)防措施,降低診療風(fēng)險(xiǎn)[17]。

團(tuán)隊(duì)協(xié)作有利于提高護(hù)理管理的整體效能,通過加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作建設(shè),發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神,能從不同層面加強(qiáng)VCAI的監(jiān)控。具有協(xié)作精神的團(tuán)隊(duì),尊重和重視成員的不同想法,同時(shí)能激發(fā)管理者的評(píng)判性思維能力[18],增強(qiáng)管理者親和力和團(tuán)隊(duì)中人員之間的凝聚力,使每個(gè)成員真正參與到團(tuán)隊(duì)工作中,相互配合,完成工作目標(biāo)。本案例中,各個(gè)成員的主觀能動(dòng)性得到充分調(diào)動(dòng),故取得了較好的效果。

綜上所述,真實(shí)世界數(shù)據(jù)研究聯(lián)合多學(xué)科協(xié)作模式及PDCA 循環(huán)管理方法可以保證患者的置管安全,有效降低VCAI發(fā)生率,促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),具有一定的推廣價(jià)值。