王 卓,段 政

(河南省南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院,河南 南陽(yáng) 473000)

過(guò)敏性鼻炎(allergicrhinitis,AR)是以鼻塞、鼻癢、流鼻涕、打噴嚏為主要表現(xiàn)的一種兒科疾病,是易感患兒因接觸相應(yīng)變應(yīng)原以后,誘發(fā)多種炎癥介質(zhì)釋放,導(dǎo)致發(fā)生在鼻腔黏膜部位的慢性炎癥性疾病[1]。家庭遺傳、生活方式、社會(huì)環(huán)境、心理壓力等因素均可影響本病的預(yù)后。AR 歸屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇,其發(fā)病與正氣虧虛及外邪侵襲有關(guān)?！稖夭l辨》曰:“鼻為肺竅?！薄鹅`樞·本神》曰:“肺藏氣,氣舍魄,肺氣虛則鼻塞不利?！薄稄埵厢t(yī)通》曰:“營(yíng)運(yùn)之氣不能上升,邪塞孔竅,故鼻不利而不聞香臭也?！比舴纹⒉蛔恪⒈歉[不充,則鼻癢;水谷精微不能輸布、濕濁犯鼻,則鼻竅不利;風(fēng)寒之邪乘虛而入,肺氣失宣、津液停聚,則流涕、打噴嚏、鼻塞。西醫(yī)將糖皮質(zhì)激素作為治療AR 的一線藥物,其可以緩解鼻部癥狀,但長(zhǎng)期服藥存在不良反應(yīng),且停藥后易復(fù)發(fā),遠(yuǎn)期療效不佳。筆者在中醫(yī)整體觀及辨證論治指導(dǎo)下,根據(jù)“塞因塞用,以補(bǔ)開(kāi)塞”的治療原則,采用益氣建中通竅方治療小兒肺脾氣虛型AR取得顯著療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年9—12月在南陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診的84例肺脾氣虛型AR患兒,采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對(duì)照組和觀察組,每組42例。對(duì)照組男23例,女19例;病程1～24個(gè)月,平均(12.16±3.76)個(gè)月;年齡3～12歲,平均(6.46±1.82)歲;體質(zhì)量14～47kg,平均(30.15±4.87)kg。觀察組男25例,女17例;病程1～22個(gè)月,平均(10.34±2.26)個(gè)月;年齡3～12歲,平均(5.64±1.71)歲;體質(zhì)量13～48kg,平均(30.18±5.23)kg。兩組患兒一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[2]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《變應(yīng)性鼻炎的診斷和治療指南(2015年,天津)》制定:結(jié)合病史及家族史;出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏、鼻塞及流清水樣涕中的至少兩項(xiàng)癥狀,且每日持續(xù)或累計(jì)發(fā)作1h以上;鼻內(nèi)鏡檢查見(jiàn)鼻黏膜蒼白、水腫及水樣分泌物;黏膜變應(yīng)原檢測(cè)可見(jiàn)至少1種變應(yīng)原皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和/或血清特異性免疫球蛋白E(IgE)陽(yáng)性[3]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見(jiàn)病診療指南》及《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒鼻鼽》中肺脾氣虛型鼻鼽的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定:以發(fā)作性鼻癢、噴嚏連作、清涕量多、鼻塞為主癥,以鼻黏膜色淡紅或蒼白,下鼻甲腫大為體征,伴有語(yǔ)聲低怯、易感、畏寒、咳嗽等癥狀,舌淡紅,苔薄白,脈細(xì)弱[4-5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡3～12歲;患兒監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情同意,并簽署書(shū)面聲明。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 因急性上呼吸道感染出現(xiàn)類似AR癥狀的患兒;合并肺炎或處于哮喘發(fā)作期的患兒;合并心腦血管疾病、肝腎功能損害、惡性腫瘤、造血及免疫系統(tǒng)原發(fā)病等疾病的患兒;對(duì)本研究治療藥物過(guò)敏的患兒;參與治療前1個(gè)月使用過(guò)激素、抗組胺藥及接受過(guò)免疫治療的患兒;存在精神性疾病的患兒。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 接受地氯雷他定干混懸劑(海南普利制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20110018,1g∶5mg)及糠酸莫米松鼻噴霧劑(浙江仙琚制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20113481,50μg/撳)治療。地氯雷他定干混懸劑口服,每日1次,3～5歲患兒每次1.25mg,6～12歲患兒每次2.5mg。糠酸莫米松鼻噴霧劑外用,每日1次,每側(cè)鼻孔1撳。兩周為1個(gè)療程,連續(xù)用藥兩個(gè)療程。

2.2 觀察組 接受益氣建中通竅方口服治療。處方:黃芪15g,茯苓12g,黃芩片、檳榔、連翹各10g,白術(shù)、姜半夏、防風(fēng)、辛夷各6g,甘草片3g。顆粒劑,每日兩劑,早晚飯后溫水沖服,3～6歲患兒藥量為以上藥量的2/3,7～12歲為以上藥物原量。兩周為1個(gè)療程,連續(xù)服藥兩個(gè)療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀及體征評(píng)分。分別于治療前后對(duì)兩組患兒的癥狀及體征進(jìn)行評(píng)分。癥狀評(píng)分:將鼻癢、打噴嚏、流涕、鼻塞分為無(wú)、輕度、中度、重度4個(gè)等級(jí),依次計(jì)0、1、2、3分。體征評(píng)分:正常,計(jì)0分;下鼻甲輕微腫脹,可見(jiàn)鼻中隔及中鼻甲,計(jì)1分;下鼻甲與鼻中隔靠近,下鼻甲與鼻中隔間有小縫隙,計(jì)2分;下鼻甲與鼻中隔或鼻底緊靠,見(jiàn)不到中鼻甲或中鼻甲黏膜息肉樣變,計(jì)3分[6]。②血清IgE 水平。分別于治療前后采集兩組患兒的外周靜脈血3mL,離心分離血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清IgE水平,試劑盒由深圳晶美公司提供,檢測(cè)儀器購(gòu)于芬蘭Wellscan MK3酶標(biāo)儀器公司。③治療結(jié)束后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行隨訪,記錄兩組患兒復(fù)發(fā)情況。④記錄兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生情況,以評(píng)價(jià)其安全性。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)耳鼻喉科常見(jiàn)病診療指南》制定[4]。根據(jù)患兒癥狀和體征評(píng)分評(píng)定療效。顯效:癥狀、體征消失,療效指數(shù)≥66%;有效:癥狀、體征較治療前好轉(zhuǎn),療效指數(shù)26%～＜66%;無(wú)效:癥狀、體征均未改善,療效指數(shù)＜26%。療效指數(shù)=[(治療前癥狀及體征評(píng)分之和-治療后癥狀及體征評(píng)分之和)/治療前癥狀及體征評(píng)分之和]×100%。總有效=顯效+有效。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)癥狀、體征評(píng)分比較 治療前,兩組患兒癥狀、體征評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒癥狀、體征評(píng)分均較治療前降低,且觀察組癥狀、體征評(píng)分均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒治療前后癥狀、體征評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒治療前后癥狀、體征評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 癥狀評(píng)分 體征評(píng)分觀察組 42 治療前 6.80±1.32 2.87±0.47治療后 1.66±0.37△▲ 1.12±0.23△▲對(duì)照組 42 治療前 6.74±1.43 2.93±0.38治療后 2.85±1.28△ 1.46±0.26△

(2)血清IgE 水平比較 治療前,兩組患兒血清IgE水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患兒血清IgE水平均較治療前降低,且觀察組血清IgE水平低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒治療前后血清免疫球蛋白E水平比較(μg/L,±s)

表2 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒治療前后血清免疫球蛋白E水平比較(μg/L,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前水平 治療后水平觀察組 42 426.32±108.57 90.34±23.62△▲對(duì)照組 42 419.67±115.78 145.16±37.29△

(3)臨床療效比較 觀察組總有效率為95.24%(40/42),高于對(duì)照組的78.57%(33/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒臨床療效比較[例(%)]

(4)復(fù)發(fā)情況比較 觀察組復(fù)發(fā)率為19.05%(8/42),低于對(duì)照組的35.71%(15/42),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組肺脾氣虛型過(guò)敏性鼻炎患兒復(fù)發(fā)情況比較

(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療期間,兩組患兒均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

4 討論

西醫(yī)認(rèn)為,AR 的發(fā)生為機(jī)體接觸變應(yīng)原后,通過(guò)IgE介導(dǎo),引起炎癥介質(zhì)釋放和炎癥細(xì)胞聚集,造成鼻黏膜對(duì)上述各種刺激因子的過(guò)度反應(yīng)[7]。治療上,西醫(yī)提倡在使用鼻用糖皮質(zhì)激素基礎(chǔ)上進(jìn)行早期、綜合、多模式的干預(yù),以獲得更好的治療效果[8],但在臨床治療中,鼻用激素、抗組胺藥及免疫療法等治療的短期效果尚可,遠(yuǎn)期收效均不理想,停藥后多有復(fù)發(fā)。小兒AR 遷延不愈,不僅影響患兒的日常生活、情緒及心理健康,更易誘發(fā)支氣管哮喘。

AR 歸屬于中醫(yī)“鼻鼽”范疇。中醫(yī)認(rèn)為,鼻為肺竅,肺在液為涕,肺通過(guò)宣發(fā)運(yùn)動(dòng)將精微物質(zhì)輸送至人體頭面諸竅,故肺氣宣暢則鼻竅通利,肺失宣肅則鼻塞、流涕。脾將自身化生的水谷精微輸布于肺,借助肺氣將精微物質(zhì)布散于鼻竅,濡養(yǎng)鼻竅而化生鼻涕,若脾氣虛則無(wú)以化生津液濡養(yǎng)鼻竅,同時(shí)不能輸布水谷精微于肺。所以,肺脾氣虛、衛(wèi)表不固為本病的發(fā)病之本。小兒肺脾皆不足,若喂養(yǎng)不當(dāng),會(huì)損傷脾胃,脾虛日久則“土不生金”,導(dǎo)致肺氣虛弱,則衛(wèi)外失固,風(fēng)寒之邪乘虛而入,出現(xiàn)鼻癢、打噴嚏,肺氣失宣、津液停聚、鼻竅失養(yǎng)則流鼻涕、鼻塞。另外,小兒乃“純陽(yáng)”之體,外邪易入里化熱,或因患兒喜食肥甘、痰熱內(nèi)生,均易上犯于鼻,致流鼻涕、鼻癢、打噴嚏。小兒AR 雖表現(xiàn)為氣機(jī)阻滯、鼻竅不通,但應(yīng)治本溯源,若只攻其實(shí)、不補(bǔ)其虛,雖癥狀減輕,但藥效一過(guò),其塞仍在;若只補(bǔ)其虛,不知疏通,則其塞難去。故治療本病應(yīng)以補(bǔ)虛為主、辛通為輔,通過(guò)“塞因塞用,以補(bǔ)開(kāi)塞”的治療原則,可有效治療本病。

益氣建中通竅方中,黃芪補(bǔ)脾肺之氣,為君藥。白術(shù)、茯苓健脾祛濕,健脾可助黃芪固表、祛濕,可斷生痰之源,此三藥“以補(bǔ)開(kāi)塞”。防風(fēng)祛風(fēng)走表,與黃芪一補(bǔ)一散,使補(bǔ)而不壅、散而不疏。此外,黃芪、白術(shù)、防風(fēng)聯(lián)用有玉屏風(fēng)散之意,有補(bǔ)氣固表、祛風(fēng)解表之效。黃芩苦寒,助上焦肅降,姜半夏辛溫,助中焦升清,兩者稟陰陽(yáng)之性而順陰陽(yáng)之用,以達(dá)辛開(kāi)通陽(yáng)、苦降泄?jié)岬淖饔?。小兒脾常?加之飲食不節(jié),易導(dǎo)致食滯中焦、濕熱內(nèi)生,久病熱郁,故用連翹清上、中二焦之熱,用檳榔消中焦之積。風(fēng)盛則癢,薄荷辛涼疏風(fēng)以止癢。辛夷辛溫散寒以通竅。甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏健脾益氣、補(bǔ)肺固表、清熱祛濕、疏風(fēng)通竅之效。藥理學(xué)研究顯示,黃芪的有效成分黃芪甲苷可顯著抑制氣道炎癥,具有免疫調(diào)節(jié)功能[9-10]。防風(fēng)的主要有效成分為防風(fēng)多糖,可雙向調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞亞群平衡,減輕鼻黏膜充血和炎癥[11]。辛夷可抑制組胺、炎癥介質(zhì)的釋放,辛夷二氯甲烷可促進(jìn)炎癥吸收,收縮鼻黏膜血管,達(dá)到通利鼻竅的作用[12]。

本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患兒癥狀、體征評(píng)分及血清IgE 水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05);觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P＜0.05),兩組患兒治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng),表明益氣建中通竅方和西藥治療均對(duì)肺脾氣虛型小兒AR 安全有效,但益氣建中通竅方的治療效果優(yōu)于西藥,可以更有效地緩解患兒的癥狀、體征,降低復(fù)發(fā)率。AR 屬免疫系統(tǒng)疾病,發(fā)病多與患兒體質(zhì)相關(guān),益氣建中通竅方通過(guò)補(bǔ)中氣、實(shí)衛(wèi)氣,可以有效改善患兒肺脾氣虛的體質(zhì)特點(diǎn),提高機(jī)體防病能力,同時(shí)輔以祛邪通竅之法,緩解患兒鼻癢、打噴嚏、流鼻涕等癥狀。

綜上所述,“以補(bǔ)開(kāi)塞”法治療肺脾氣虛型小兒AR 療效確切,體現(xiàn)了中醫(yī)“以人為本”“因人制宜”的個(gè)體化診療思想;其將治療與預(yù)防相結(jié)合,旨在提高患兒免疫力,體現(xiàn)了中醫(yī)“治病求本”的思想。本研究由于時(shí)間和地域的限制,選取樣本較單一,同時(shí)很多中藥的藥理作用機(jī)制尚不明確,仍需進(jìn)行大量實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)本研究結(jié)果的可靠性。