李春林

(廣東省江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院,廣東 江門(mén) 529100)

脊髓損傷(spinalcordinjury,SCI)是一種由暴力損傷、跌倒外傷、交通事故等導(dǎo)致的脊髓結(jié)構(gòu)、功能損壞,表現(xiàn)為自主神經(jīng)及感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能障礙[1]。神經(jīng)源性膀胱(neurogenicbladder,NB)是SCI的并發(fā)癥之一,是指患者排尿功能紊亂,具體表現(xiàn)為遺尿、尿潴留、尿失禁、尿急、尿頻等[2]。SCI后NB 尿潴留具有病程長(zhǎng)、治愈難度大等特點(diǎn),如果得不到及時(shí)有效治療,會(huì)增加腎損傷等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),情況嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致患者死亡。常規(guī)康復(fù)治療SCI后NB尿潴留療程較長(zhǎng)、見(jiàn)效緩慢,整體效果欠佳。中醫(yī)治療SCI后NB尿潴留以針刺和湯藥為主。相關(guān)研究表明,中醫(yī)治療尿潴留效果顯著,可有效減少患者殘余尿量[3-4]?；诖?本研究探討針灸聯(lián)合金匱腎氣湯治療SCI后NB尿潴留的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年10月至2021年10月江門(mén)市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院收治的SCI后NB尿潴留患者100例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。對(duì)照組男28例,女22例;年齡35～67歲,平均(50.58±6.68)歲;病程12～25d,平均(18.68±3.37)d;損傷部位:腰段14例,胸段18例,頸段18例;損傷程度:不完全性損傷35 例,完全性損傷15 例;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)26～32kg/m2,平均(27.65±1.51)kg/m2;美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(ASIA)脊柱損傷分級(jí):A 級(jí)13例,B級(jí)11例,C級(jí)17例,D級(jí)9例。觀察組男29例,女21例;年齡32～68歲,平均(50.62±6.74)歲;病程10～26d,平均(18.62±3.41)d;損傷部位:腰段12例,胸段19例,頸段19例;損傷程度:不完全性損傷38例,完全性損傷12例;BMI25～32kg/m2,平均(27.62±1.54)kg/m2;ASIA脊柱損傷分級(jí):A級(jí)12例,B級(jí)10例,C級(jí)18例,D級(jí)10例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理要求[5]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):脊髓損傷后出現(xiàn)尿潴留相關(guān)癥狀,如排尿困難,排尿不充分感,反復(fù)尿急,多次排空膀胱仍感尿意等現(xiàn)象;通過(guò)輸尿管造影、膀胱鏡檢查、膀胱超聲、膀胱CT/MRI等檢查手段,判斷或者排除出現(xiàn)狹窄、結(jié)石等異物阻塞、神經(jīng)損傷、膀胱壁肥厚等病因[6]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):小便困難、量少,涓滴不暢,點(diǎn)滴而下,口干不欲飲,小腹脹滿,舌紅、苔黃膩,脈滑數(shù)[7]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);首次發(fā)生SCI,首次并發(fā)NB尿潴留;年齡＞18歲,性別不限;對(duì)答切題、意識(shí)清醒;殘余尿量＞80 mL;既往無(wú)泌尿系手術(shù)史;患者家屬簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他泌尿系統(tǒng)疾病者;合并急、慢性感染性疾病者;妊娠期、哺乳期女性;生命體征不穩(wěn)定,處于脊髓休克期者;入組前1個(gè)月接受過(guò)康復(fù)治療者;合并惡性腫瘤者;酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂者;合并腎積水、腎功能不全等疾病者;合并狂躁癥、抑郁癥等精神疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 接受康復(fù)治療。①盆底肌訓(xùn)練。指導(dǎo)患者將盆底肌持續(xù)性收縮2～6s,而后松弛2～6s,連續(xù)進(jìn)行20 個(gè)來(lái)回,每日早、中、晚各1 次。②間歇導(dǎo)尿。殘余尿量≤80mL的患者,不實(shí)施導(dǎo)尿;殘余尿量為＞80～150 mL 的患者,每日導(dǎo)尿1 次;殘余尿量為＞150～200mL 的患者,每日導(dǎo)尿兩次。在此基礎(chǔ)上尿量每增加100mL,導(dǎo)尿次數(shù)增加1次。③飲水指導(dǎo)。患者每日飲水量控制在1.5～2.0L,以上飲水量從早6時(shí)至晚8時(shí)平均分配,單次飲水量控制在400mL以下,晚8時(shí)后禁止飲水。療程為4周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受針灸聯(lián)合金匱腎氣丸治療。①針灸。取穴:膀胱俞(雙)、三焦俞(雙)、次髎(雙)、下髎(雙)、三陰交(雙)、陰陵泉(雙)、中極、歸來(lái)。膀胱俞、三焦俞向下斜刺,進(jìn)針深度50mm,次髎、下髎斜向下刺入骶后孔中,進(jìn)針深度40mm,三陰交、陰陵泉、中極、歸來(lái)向上斜刺,進(jìn)針深度15mm,每日1次。②金匱腎氣湯。處方:熟地黃32g,山藥、酒萸肉各16g,茯苓、牡丹皮、澤瀉各12g,桂枝、炮附片(先煎)各4g。每日1劑,水煎取汁400mL,分兩次服用,每次200mL。療程為4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用尿流率測(cè)量?jī)x(成都維信電子科大新技術(shù)有限公司,URODYN-1000)測(cè)量殘余尿量、膀胱排尿壓力、最大膀胱容量和最大排尿量。②平均單次排尿量、每日排尿次數(shù)。③世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表(WHOQOL-BREF)評(píng)分。該量表包括社會(huì)、環(huán)境、心理、生理4個(gè)維度,每個(gè)維度有3～8個(gè)條目,每個(gè)條目以0～4級(jí)評(píng)分法評(píng)定,分值為0～100分,生活質(zhì)量越高則總分越高。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:可自主排尿,殘余尿量在50 mL以下;有效:可自主排尿,殘余尿量為50～100 mL;無(wú)效:不能自主排尿,殘余尿量在100 mL以上,需放置導(dǎo)尿管。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率為96.00%(48/50),高于對(duì)照組的72.00%(36/50),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者臨床療效比較

(2)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 治療前,兩組患者殘余尿量、膀胱排尿壓力、最大膀胱容量和最大排尿量比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者殘余尿量均較治療前減少,膀胱排尿壓力均較治療前升高,最大膀胱容量和最大排尿量均較治療前增大,觀察組殘余尿量少于對(duì)照組,膀胱排尿壓力高于對(duì)照組,最大膀胱容量和最大排尿量均大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注:1.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。2.1cm H2O≈0.098kPa。

組別 例數(shù) 時(shí)間 殘余尿量(mL) 膀胱排尿壓力(cm H2O)觀察組 50 治療前 146.16±6.49 41.71±2.62治療后 60.26±1.45△▲ 68.62±6.92△▲對(duì)照組 50 治療前 145.62±6.52 41.62±2.52治療后 70.62±5.26△ 52.62±3.62△組別 例數(shù) 時(shí)間 最大膀胱容量(mL) 最大排尿量(mL)觀察組 50 治療前 249.62±10.52 151.16±10.19治療后 379.62±16.52△▲ 216.25±17.14△▲對(duì)照組 50 治療前 245.62±10.62 150.62±10.11治療后 325.62±15.92△ 182.62±15.62△

(3)平均單次排尿量、每日排尿次數(shù)比較 治療前,兩組患者平均單次排尿量、每日排尿次數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者平均單次排尿量均較治療前增多,每日排尿次數(shù)均較治療前減少,觀察組平均單次排尿量多于對(duì)照組,每日排尿次數(shù)少于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后平均單次排尿量、每日排尿次數(shù)比較(±s)

表3 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后平均單次排尿量、每日排尿次數(shù)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 平均單次排尿量(mL) 每日排尿次數(shù)(次)觀察組 50 治療前 62.66±3.59 16.91±3.49治療后 195.62±19.74△▲ 9.06±0.62△▲對(duì)照組 50 治療前 62.52±3.62 16.82±3.52治療后 141.62±10.52△ 12.62±1.52△

(4)WHOQOL-BREF評(píng)分比較 治療前,兩組患者社會(huì)、環(huán)境、心理、生理評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者社會(huì)、環(huán)境、心理、生理評(píng)分均較治療前升高,且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表評(píng)分比較(分,±s)

表4 兩組脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱尿潴留患者治療前后世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 社會(huì)評(píng)分 環(huán)境評(píng)分觀察組 50 治療前 12.71±1.49 15.71±1.36治療后 20.62±3.52△▲ 21.62±3.52△▲對(duì)照組 50 治療前 12.62±1.52 15.62±1.33治療后 16.82±1.95△ 18.62±1.92△組別 例數(shù) 時(shí)間 心理評(píng)分 生理評(píng)分觀察組 50 治療前 9.77±1.49 10.66±1.62治療后 17.82±2.52△▲ 19.62±3.85△▲對(duì)照組 50 治療前 9.62±1.52 10.62±1.54治療后 12.62±1.94△ 13.62±2.55△

4 討論

NB是SCI患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥,以殘余尿量增加、放射性尿失禁、膀胱容量減少為主要特征,患者普遍存在尿失禁、尿急、尿頻、尿潴留等排尿功能障礙[8-9]。SCI后NB尿潴留患者如果得不到及時(shí)、有效的治療,會(huì)引發(fā)上尿路功能損傷,增加腎積水、尿路感染、腎功能不全等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),部分患者甚至還會(huì)發(fā)生腎衰竭,威脅其生命安全[10]。調(diào)查顯示,NB尿潴留的死亡率可達(dá)40%[11]。臨床常規(guī)治療方法包括導(dǎo)尿、藥物、手術(shù)等,但都存在不同程度的不良反應(yīng)和治療效果不佳的問(wèn)題。目前,針灸聯(lián)合中藥已經(jīng)逐漸被廣泛應(yīng)用于SCI后NB尿潴留的治療中。

SCI后NB 尿潴留可歸屬于中醫(yī)“癃閉”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為,本病的病變部位在膀胱,主要是由于外傷導(dǎo)致筋脈瘀滯,阻塞膀胱,膀胱氣化不利,引發(fā)小便不暢等癥,常伴隨腎虛、脾虛等虛證表現(xiàn)[12]。治療上遵循培補(bǔ)元?dú)狻仃?yáng)化氣、通利小便的原則,治療方法分為內(nèi)治與外治兩類(lèi)。中醫(yī)內(nèi)治的治療重點(diǎn)是補(bǔ)腎益氣、溫陽(yáng)健脾,通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)部代謝平衡,改善膀胱括約肌功能,從而達(dá)到改善膀胱尿潴留的目的,常用藥物包括金匱腎氣丸、六味地黃丸等。本研究選用金匱腎氣湯進(jìn)行治療,方中熟地黃具有清熱涼血、填精益髓的作用,酒萸肉具有補(bǔ)益肝腎、澀精固脫功效,澤瀉具有清濕熱、利小便作用,牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀作用,桂枝及炮附片具有溫陽(yáng)補(bǔ)氣功效。諸藥配伍,協(xié)同作用,可發(fā)揮補(bǔ)腎益氣、溫陽(yáng)健脾的功效。中醫(yī)外治的治療原則是通過(guò)改善膀胱的神經(jīng)反射功能,減輕尿潴留癥狀,常用的方法包括艾灸、針灸、拔罐等。針灸具有操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn),患者耐受性較強(qiáng),已在臨床廣泛應(yīng)用,常用于運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)神經(jīng)障礙,以及疼痛等問(wèn)題。研究表明,針灸療法可以調(diào)節(jié)膀胱、尿道功能的外周、中樞神經(jīng)形成刺激,提高膀胱逼尿肌的興奮性,建立排尿反射,改善排尿及貯尿功能[13]。本研究選取的針刺穴位包括中極、八髎等穴。中極位于足太陽(yáng)膀胱經(jīng),可用于治療尿頻、遺尿、尿道炎等相關(guān)癥狀。八髎亦為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴,主治泌尿系統(tǒng)疾病,刺激八髎穴可以疏通腰部氣血,有助于緩解腰痛、尿頻、尿急等癥狀。有研究顯示,針刺可改善膀胱區(qū)域的微循環(huán),降低血管升壓素水平,促進(jìn)受損的膀胱功能恢復(fù)[14]。針灸產(chǎn)生的作用可在熱滲透作用下直達(dá)病灶,改善膀胱、盆底肌周?chē)?xì)血管的血液灌注,增強(qiáng)膀胱氣化功能[15]。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),治療后,兩組患者殘余尿量均較治療前減少(P＜0.05),膀胱排尿壓力均較治療前升高(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均較治療前增大(P＜0.05),且觀察組殘余尿量少于對(duì)照組(P＜0.05),膀胱排尿壓力高于對(duì)照組(P＜0.05),最大膀胱容量和最大排尿量均大于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者平均單次排尿量均較治療前增多(P＜0.05),每日排尿次數(shù)均較治療前減少(P＜0.05),且觀察組平均單次排尿量多于對(duì)照組(P＜0.05),每日排尿次數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者社會(huì)、環(huán)境、心理、生理評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組(P＜0.05),表明在康復(fù)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸、金匱腎氣湯治療SCI后NB尿潴留,可增強(qiáng)療效,有效改善膀胱功能,減少殘余尿量,提高生活質(zhì)量,值得臨床借鑒。本研究存在一定的不足,例如樣本量較少、病例來(lái)源為同一家醫(yī)院、研究時(shí)間較短,研究結(jié)果可能存在偏倚,后續(xù)需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究,以證實(shí)針灸聯(lián)合金匱腎氣湯治療SCI后NB 尿潴留的有效性,為臨床治療本病提供更有力的參考依據(jù)。