宋新民,梅 成

(黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150036)

腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn),嚴(yán)重威脅著當(dāng)今人類的生命健康[1]。痙攣性偏癱是腦卒中患者致殘的主要原因,一般由弛緩性偏癱移行而來(lái),通常在軟癱期2～3周后開(kāi)始出現(xiàn),臨床主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高、腱反射亢進(jìn),嚴(yán)重者將喪失活動(dòng)能力,給患者身體、心理都造成嚴(yán)重傷害。針刺療法對(duì)緩解中風(fēng)后肢體攣縮確有療效[2],但從時(shí)間因素探討針刺治療中風(fēng)后痙攣性偏癱療效的臨床研究相對(duì)較少。本研究主要觀察子午流注納干法針刺治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年10月至2021年9月黑龍江省中醫(yī)醫(yī)院收治的腦卒中痙攣性偏癱患者56例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組28例。對(duì)照組男17例,女11例;年齡53～72歲,平均(62.28±5.79)歲;病程16～60d,平均(36.93±10.61)d;腦出血兩例,腦梗死26例。觀察組男16例,女12例;年齡55～78歲,平均(63.02±4.98)歲;病程15～70d,平均(34.61±12.52)d;腦出血1例,腦梗死27例。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理準(zhǔn)則[3]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)急性腦卒中臨床研究規(guī)范共識(shí)2018》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn):發(fā)病迅速,常有誘發(fā)因素,且伴有先兆癥狀;發(fā)病后迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀,如偏身麻木、失語(yǔ)等;排除非血管性病因;經(jīng)CT 或MRI證實(shí)存在相應(yīng)病灶[4]。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中風(fēng)診斷療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》制定中風(fēng)-中經(jīng)絡(luò)的診斷標(biāo)準(zhǔn):主癥包括偏身不遂、語(yǔ)言謇澀或不語(yǔ)、口舌?斜等癥狀,次癥包括頭痛、眩暈、飲水嗆咳、共濟(jì)失調(diào)等癥狀[5]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡＞40歲;首次發(fā)病;病程最短15d,最長(zhǎng)6個(gè)月;經(jīng)改良阿什沃思量表(MAS)評(píng)定,患者患肢肌張力評(píng)級(jí)為1～3級(jí)[6-7];意識(shí)清醒,依從性較好且病情基本穩(wěn)定,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥;患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重的視、聽(tīng)障礙,無(wú)法進(jìn)行正常溝通者;其他誘因?qū)е轮w痙攣或活動(dòng)障礙者;伴有嚴(yán)重肝、腎功能不全或血液系統(tǒng)疾病、傳染病者;嚴(yán)重的惡病體質(zhì)者;接受鎮(zhèn)靜類藥物、肌肉松弛劑等藥物治療者。

2 治療方法

兩組患者均接受常規(guī)住院治療,包括:①血壓控制。苯磺酸左氨氯地平片[施慧達(dá)藥業(yè)集團(tuán)(吉林)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H19991083,2.5mg/片)口服,每次2.5mg,每日1次。②血糖控制。鹽酸二甲雙胍緩釋片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20031104,0.5g/片)隨餐口服,每次0.5g,每日1次;口服降糖藥不可控時(shí),皮下注射胰島素。③血脂控制。阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字J20030047,10mg/片)口服,每次10mg,每日1次。④營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)。胞磷膽堿鈉注射液(日本武田藥品工業(yè)株式會(huì)社,國(guó)藥準(zhǔn)字H20040632,2mL∶0.25g)靜脈滴注,每次2 mL,溶于150 mL 葡萄糖溶液,每日1次。兩組患者均行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療,主要包括軀干活動(dòng)訓(xùn)練、站起準(zhǔn)備訓(xùn)練、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練、站起坐下訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、伸肘運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練,以及日常生活活動(dòng)能力的康復(fù)訓(xùn)練等[6]。

2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)循經(jīng)針刺治療。參考《針灸治療學(xué)》及《針灸大成》進(jìn)行取穴,以陽(yáng)明經(jīng)腧穴為主,適當(dāng)選取太陽(yáng)經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)等經(jīng)腧穴以輔助治療[7-8]。肢體選穴:上肢選取肩髃、手三里、曲池、外關(guān)、合谷、后溪,下肢取環(huán)跳、髀關(guān)、梁丘、足三里、豐隆、承山、昆侖、懸鐘、解溪、申脈。隨證選穴:風(fēng)痰阻絡(luò)配豐隆、合谷,風(fēng)陽(yáng)上擾配太沖、太溪,痰熱腑實(shí)配內(nèi)庭、豐隆,氣虛血瘀配氣海、血海,陰虛風(fēng)動(dòng)配太溪、風(fēng)池等穴。肢體選穴以患側(cè)為主,隨證選穴為雙側(cè)取穴。針刺前先用75%醫(yī)用酒精棉對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒,再使用0.30mm×40mm 毫針(貴州安迪藥械有限公司)進(jìn)行針刺,根據(jù)患者癥狀表現(xiàn)分別采取補(bǔ)虛瀉實(shí)手法,針刺時(shí)間應(yīng)避開(kāi)子午流注納干法的選穴時(shí)間。靜留針30min,每日治療1次,10d為1個(gè)療程,連續(xù)治療10d后休息1d。治療4個(gè)療程。

2.2 觀察組 接受子午流注納干法針刺治療。子午流注納干法開(kāi)穴:根據(jù)徐氏子午流注逐日按時(shí)定穴歌選穴[8],若正值閉穴或無(wú)穴可開(kāi)時(shí)按照單玉堂《子午流注與靈龜八法講稿》中“一四二五三零”增補(bǔ)開(kāi)穴原則及合日互用原則進(jìn)行選穴(見(jiàn)表1)[9]。操作時(shí)用75%醫(yī)用酒精棉對(duì)針刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒,針具規(guī)格同對(duì)照組,先針刺納干法所開(kāi)時(shí)穴,針刺雙側(cè)腧穴,針刺后留針,再依對(duì)照組循經(jīng)選穴原則針刺患側(cè)肢體,操作手法、留針時(shí)間及療程均同對(duì)照組。

表1 子午流注納干法開(kāi)穴補(bǔ)瀉表

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①改良阿什沃思量表(MAS)評(píng)分。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià),將患者患肢肘、膝關(guān)節(jié)作為評(píng)定對(duì)象,進(jìn)行被動(dòng)的牽拉,觀察其活動(dòng)范圍,并感受其肌張力變化,評(píng)級(jí)、記錄得分(級(jí)數(shù)分為0、1、1+、2、3、4級(jí),分別計(jì)1～6分),得分越高表示患肢痙攣程度越嚴(yán)重[10-11]。②Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(FMA)評(píng)分。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià),FMA 評(píng)分包括上肢、下肢兩部分,滿分100分,評(píng)分越低表示患者運(yùn)動(dòng)功能越差[10]。③日常活動(dòng)能力評(píng)分(Barthel指數(shù))。分別于治療前后進(jìn)行評(píng)價(jià),Barthel指數(shù)包括吃飯、修飾、移動(dòng)、穿衣等10個(gè)因子,滿分為100分,得分越高表示患者日常活動(dòng)能力越強(qiáng)[10]。

3.3 結(jié)果 治療前,兩組患者M(jìn)AS 評(píng)分、BI評(píng)分、Barthel指數(shù)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者M(jìn)AS評(píng)分均低于治療前,且觀察組低于對(duì)照組;兩組患者FMA 評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于治療前,且觀察組均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組中風(fēng)后痙攣性偏癱患者治療前后改良阿什沃思量表評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分、日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組中風(fēng)后痙攣性偏癱患者治療前后改良阿什沃思量表評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分、日?；顒?dòng)能力評(píng)分比較(分,±s)

注:1.MAS,改良阿什沃思量表;FMA,Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表;Barthel指數(shù),日常生活活動(dòng)能力評(píng)分。2.與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 MAS評(píng)分 FMA 評(píng)分 Barthel指數(shù)觀察組 28 治療前 4.75±0.78 42.82±4.68 47.27±4.33治療后 3.25±1.45△▲ 69.53±6.25△▲ 64.97±3.92△▲對(duì)照組 28 治療前 4.50±0.77 42.25±5.67 46.06±5.34治療后 3.64±1.21△ 59.21±2.96△ 56.38±4.28△

4 討論

中風(fēng)患者的中樞神經(jīng)受損,大腦高級(jí)中樞對(duì)低級(jí)中樞失去控制,造成運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元過(guò)度興奮,下中樞神經(jīng)功能異常,從而表現(xiàn)為肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)、患肢呈痙攣狀態(tài)、姿勢(shì)控制減弱或喪失等,不僅削弱了患者的日常生活能力,還使其產(chǎn)生了較大的心理負(fù)擔(dān)[12]。西醫(yī)治療中風(fēng)后痙攣性偏癱的常規(guī)療法包括康復(fù)訓(xùn)練、藥物治療(如巴氯芬、替扎尼定、丹曲林等)及手術(shù)治療等,均可在一定程度上緩解患者痙攣狀態(tài),但因其治療費(fèi)用昂貴、治療周期長(zhǎng)、存在不良反應(yīng)等,患者依從性不高,嚴(yán)重影響治療效果。

中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后痙攣性偏癱早有認(rèn)識(shí),將其歸為“筋病”“瘛疭”“痙證”等范疇。對(duì)于其病因病機(jī),《難經(jīng)·二十九難》載:“陰蹺為病,陽(yáng)緩而陰急,陽(yáng)蹺為病,陰緩而陽(yáng)急?！标?yáng)蹺循行于下肢外側(cè),陰蹺循行于下肢內(nèi)側(cè),二者相互協(xié)調(diào)、相互配合,共同實(shí)現(xiàn)肢體的靈活運(yùn)動(dòng)。若陰蹺脈氣失調(diào),則會(huì)出現(xiàn)肢體外側(cè)肌肉遲緩而內(nèi)側(cè)肌肉拘急攣縮;若陽(yáng)蹺脈氣失調(diào),則會(huì)出現(xiàn)肢體內(nèi)側(cè)肌肉遲緩而外側(cè)肌肉拘急攣縮。此外,肝腎虧虛、氣血不養(yǎng)筋脈亦可導(dǎo)致痙攣,《奉時(shí)旨要》亦載:“口眼歪斜,半身不遂,及四肢無(wú)力,掉搖拘攣瘛疭者,皆筋骨之病也。肝主筋,腎主骨,肝藏血,腎藏精,精血虧損,不能滋養(yǎng)百骸…… 然血非氣不行,氣非血不化,血中無(wú)氣,則病為縱緩,氣中無(wú)血,則病為拘攣?！薄夺t(yī)方集解》則指出:“手足拘攣,風(fēng)燥其筋而血不濡也。”現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為,中風(fēng)后痙攣性偏癱的病機(jī)多為肝腎陰虛,水不涵木,導(dǎo)致肝陽(yáng)上亢,風(fēng)火相煽,以致痰瘀內(nèi)生,肝風(fēng)夾痰瘀阻滯脈絡(luò),使?fàn)I衛(wèi)脈絡(luò)失和,筋脈不得氣血潤(rùn)養(yǎng),導(dǎo)致肢體攣急,治療方面既要滋陰潛陽(yáng),又要息風(fēng)通絡(luò)[13]。

子午流注是“天人相應(yīng)”思想在針灸學(xué)中的發(fā)展及衍生。中醫(yī)認(rèn)為人的生命活動(dòng)與自然界息息相關(guān),這便是“天人相應(yīng)”。正如《素問(wèn)·生氣通天論》所言:“天地之間,六合之內(nèi),其氣九州、九竅、五臟、十二節(jié),皆通乎于天氣?！敝劣诩膊〉陌l(fā)生發(fā)展,《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》認(rèn)為,疾病在一日之內(nèi)有著旦慧、晝安、夕加、夜甚的不同變化,而某些疾病易在某一特定的時(shí)令季節(jié)或一天中的某一特定的時(shí)間段發(fā)作。子午流注針?lè)ū闶且源死砟顬榛A(chǔ),根據(jù)人體氣血運(yùn)行的盛衰開(kāi)闔,將五輸穴作為基本穴,按照陰陽(yáng)五行的生克規(guī)律,結(jié)合天干地支時(shí)間周期,按時(shí)取穴治療疾病的一種特殊的針刺方法。由于其順應(yīng)人體疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律,在治療時(shí)往往會(huì)取得事半功倍效果。亦有研究表明,腦卒中發(fā)病具有明顯的晝夜偏差,且認(rèn)為兒茶酚胺早晨活力增強(qiáng)是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)時(shí)間節(jié)律性的原因,考慮到時(shí)差因素,其好發(fā)時(shí)間段應(yīng)多為辰、巳時(shí)[14]?！端貑?wèn)·六微旨大論》云:“謹(jǐn)候其時(shí),氣可與期。”由此可見(jiàn),針刺治療應(yīng)合理選擇治療疾病的時(shí)間,在此基礎(chǔ)上應(yīng)進(jìn)行辨證取穴,加之適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法,可以使機(jī)體更易達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的平衡狀態(tài),從而起到預(yù)防、治療疾病的作用。

合日互用配穴由“五門十變”演化而來(lái),兩天干相合之日,即甲與己合,乙與庚合,丙與辛合,丁與壬合,戊與癸合,其穴位可互為通用。增補(bǔ)開(kāi)穴是單玉堂教授根據(jù)五行生克反向推演的開(kāi)穴規(guī)律。單玉堂教授認(rèn)為人體營(yíng)衛(wèi)之氣的晝夜運(yùn)行是從相克到相生的,所以在納干法中五輸穴的排序應(yīng)為“井、經(jīng)、滎、合、輸”,而在干支相配形成的六甲、六乙……六癸的時(shí)辰亦遵循五行反克規(guī)律;再以天干配經(jīng)絡(luò)(甲膽乙肝丙小腸……包絡(luò)同歸入癸方),“六穴”配“六時(shí)”,即甲戌、甲子、甲寅、甲辰、甲午,依次配膽經(jīng)井(一)足竅陰、經(jīng)(四)陽(yáng)輔、滎(二)俠溪、合(五)陽(yáng)陵泉、輸(三)足臨泣、納穴(零)液門[9]。依照以上方法,單玉堂教授最終將徐氏納干法循環(huán)流注所空缺的穴位補(bǔ)充完整,進(jìn)一步擴(kuò)大了其應(yīng)用范圍,相關(guān)臨床報(bào)道亦證實(shí)了此方法的正確性及可行性[15]。本研究參考單玉堂《子午流注與靈龜八法講稿》進(jìn)行逐日按時(shí)開(kāi)穴,與傳統(tǒng)徐氏納干法開(kāi)穴相比較,其推算方法更加簡(jiǎn)便、易懂;在無(wú)穴可開(kāi)時(shí),通過(guò)增補(bǔ)開(kāi)穴法可變閉穴為開(kāi)穴,保證每日每時(shí)都有穴可開(kāi),使治療不會(huì)間斷。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者M(jìn)AS評(píng)分均低于治療前(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者FMA 評(píng)分、Barthel指數(shù)均高于治療前(P＜0.05),且觀察組均高于對(duì)照組(P＜0.05),表明子午流注納干法針刺療法可改善中風(fēng)后痙攣性偏癱患者肢體痙攣程度,提高運(yùn)動(dòng)能力及日常生活活動(dòng)能力,值得臨床推廣。本研究樣本量不足,療程較短,評(píng)價(jià)指標(biāo)相對(duì)單一,可能導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚,應(yīng)在今后研究中加以完善。