溫 琦

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,山西 太原 030013)

腰椎間盤突出癥是臨床上常見(jiàn)的疼痛性疾病之一,病變部位多見(jiàn)于L4～5、L5～S1,以腰腿痛為主要臨床癥狀[1]。長(zhǎng)期的腰腿痛會(huì)影響患者的生活及工作,降低其生活質(zhì)量。腰椎間盤突出癥發(fā)病率較高,且以中老年人居多,而隨著現(xiàn)代人生活及工作方式的改變,本病發(fā)病逐漸趨于年輕化[2]。臨床治療腰椎間盤突出癥的方法包括保守治療和手術(shù)治療,臨床上以保守治療為主,干預(yù)措施包括藥物、針灸、推拿等;手術(shù)治療雖然療效尚可,但存在創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[3]。溫針灸是將針刺與艾灸相結(jié)合的一種治療方式,具有溫經(jīng)通脈、散寒止痛的作用,在臨床中應(yīng)用廣泛,尤其適合寒濕型疾病。本研究主要觀察溫針灸治療寒濕型腰椎間盤突出癥的臨床療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2018年6月至2021年12月山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨一科收治的寒濕型腰椎間盤突出癥患者80例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組40例。對(duì)照組男22例,女28例;年齡30～65歲,平均(49.54±9.57)歲;病程1～3年,平均(1.45±0.41)年。觀察組男25例,女15例;年齡30～65歲,平均(50.23±10.33)歲;病程1～3年,平均(1.52±0.46)年。兩組患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中關(guān)于人類受試者醫(yī)學(xué)研究的倫理原則[4]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參考《實(shí)用骨科學(xué)》中腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定:有慢性反復(fù)發(fā)作的腰痛史;有腰痛、坐骨神經(jīng)痛、尾骨疼痛、肢體麻木感等癥狀;腰椎側(cè)凸,腰部活動(dòng)受限,直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性;CT 或MRI檢查可見(jiàn)腰椎間盤突出的部位、程度和方向[5]。②中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中寒濕型腰椎間盤突出癥的辨證標(biāo)準(zhǔn)制定:腰腿冷痛重著,翻身困難,活動(dòng)受限,遇寒或陰雨天加重,舌質(zhì)淡、苔白或膩,脈沉緩[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡18～70歲;患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情,并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)影像學(xué)檢查確定需手術(shù)治療者;由外傷、腫瘤及結(jié)核等疾病引起的腰痛患者;腰部皮膚潰爛,或有其他皮膚病者;伴有嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病等其他疾病者;妊娠及哺乳期女性;精神疾病患者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 接受單純針刺治療。取穴:命門、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞(雙側(cè))、大腸俞(雙側(cè))、關(guān)元俞(雙側(cè))、腰眼(雙側(cè)),若伴有坐骨神經(jīng)痛,則加環(huán)跳(患側(cè))、承扶(患側(cè))、委中(患側(cè))?；颊呷「┡P位,醫(yī)者對(duì)以上穴位常規(guī)消毒后進(jìn)行針刺,選用0.25mm×50mm 針灸針針刺命門、腰陽(yáng)關(guān)、腎俞、大腸俞、關(guān)元俞、腰眼,針刺深度為30～40mm;選用0.25mm×75mm 針灸針針刺環(huán)跳、承扶針刺深度為50～60mm;選用0.25mm×50mm 針灸針針刺委中,針刺深度為30～40mm。進(jìn)針得氣后,留針30min,隔日治療1次,每周3次。連續(xù)治療兩周。

2.2 觀察組 接受溫針灸治療。穴位選擇及針刺手法、留針時(shí)間同對(duì)照組,在患者留針期間,醫(yī)者將高度1.5cm、直徑1cm 左右的艾炷放置于每個(gè)針柄上并點(diǎn)燃,連續(xù)灸兩壯。艾炷燃燒期間在針刺部位墊上紙片,以免燙傷。隔日治療1次,每周3 次。連續(xù)治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分。治療前后進(jìn)行評(píng)估。VAS 評(píng)分為0～10 分,其中0分表示無(wú)痛,10 分表示疼痛難以忍受,分?jǐn)?shù)越高則疼痛程度越重。②日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)(JOA 評(píng)分)。治療前后進(jìn)行評(píng)估。JOA 評(píng)分包括自覺(jué)癥狀、客觀體征、日常生活工作能力等項(xiàng)目,總分為0～29分,分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯[7]。③血清炎癥指標(biāo)。分別于治療前后抽取患者空腹上肢靜脈血2 mL,留置30 min后,離心10 min(離心半徑15cm,離心轉(zhuǎn)速2500r/min)取上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[6]。治愈:腰腿痛消失,直腿抬高70°以上,能恢復(fù)原工作;好轉(zhuǎn):腰腿痛減輕,腰部活動(dòng)功能改善;未愈:癥狀、體征均無(wú)改善?？傆行?(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)VAS評(píng)分比較 治療前,兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低,且觀察組低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

表1 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 40 5.54±1.56 2.12±0.79△▲對(duì)照組 40 5.89±1.79 3.23±1.11△

(2)JOA 評(píng)分比較 治療前,兩組患者JOA 評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者JOA 評(píng)分均較治療前升高,且觀察組高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

表2 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前評(píng)分 治療后評(píng)分觀察組 40 13.95±3.75 22.51±5.54△▲對(duì)照組 40 14.61±4.12 18.16±4.43△

(3)血清炎癥指標(biāo)比較 治療前,兩組患者血清IL-1β、TNF-α水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者血清IL-1β、TNF-α水平均較治療前降低,且觀察組均低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者治療前后血清炎癥指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 白細(xì)胞介素-1β(ng/L) 腫瘤壞死因子-α(pg/mL)觀察組 40 治療前 78.36±10.36 18.14±4.55治療后 30.23±5.94△▲ 9.34±2.01△▲對(duì)照組 40 治療前 79.31±9.97 17.67±4.71治療后 53.56±6.78△ 13.23±3.36△

(4)臨床療效比較 觀察組總有效率為87.50%(35/40),高于對(duì)照組的75.00%(30/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者臨床療效比較

4 討論

腰椎間盤突出癥是臨床多見(jiàn)病、常發(fā)病。目前西醫(yī)對(duì)于本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確,多考慮其與神經(jīng)根炎癥、神經(jīng)缺血、軟組織卡壓等因素有關(guān)[8]。神經(jīng)根炎癥是腰椎間盤突出癥發(fā)病的重要因素之一,神經(jīng)根可因不同程度的受壓而出現(xiàn)炎性反應(yīng),導(dǎo)致神經(jīng)根水腫,引發(fā)腰部疼痛、腰腿麻木等癥狀。在炎癥因子中,IL-1β、TNF-α是比較常見(jiàn)的介質(zhì)。IL-1β既是產(chǎn)生疼痛的因子之一,也是促使炎癥產(chǎn)生的重要因子,可加速蛋白多糖物質(zhì)分解,阻礙髓核內(nèi)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝,加速纖維細(xì)胞凋亡,促使椎間盤退化;TNF-α的產(chǎn)生與巨噬細(xì)胞分泌有密切關(guān)系,是炎性反應(yīng)的啟動(dòng)因子,當(dāng)腰椎間盤破壞后,TNF-α?xí)玫竭^(guò)度釋放,并在其他炎癥因子聯(lián)合影響下,加重破骨細(xì)胞增殖,促使腰椎間盤退變程度加重[9]。研究認(rèn)為,在腰椎間盤突出癥患者的椎間盤組織中,IL-1β、TNF-α水平明顯提高,且其水平的高低與腰痛程度呈正相關(guān)[10]。因此,在臨床中多通過(guò)IL-1β、TNF-α水平的變化來(lái)輔助評(píng)估腰椎間盤突出癥的病情恢復(fù)情況。

腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)“痹證”“腰腿痛”等病范疇,常見(jiàn)中醫(yī)證型包括血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型4種[11]。對(duì)于寒濕型腰椎間盤突出癥的病因病機(jī),可從虛和實(shí)兩個(gè)方面考慮。虛以腎虛為主,腎為先天之本,主骨生髓,且腰為腎之府,若腎氣充足則腎精充足,使腰部得養(yǎng)而功能正常;若腎虛則腰失所養(yǎng),不榮則痛。實(shí)與寒、濕之邪有關(guān),寒、濕均為陰邪,寒邪傷陽(yáng)氣,主氣血凝滯,濕邪易侵襲陰位,重濁黏滯,易使疾病纏綿不愈,寒、濕之邪共同侵犯腰部及下肢,使氣血凝滯,不通則痛。故在臨床上,對(duì)于寒濕型腰椎間盤突出癥,多以溫經(jīng)通脈為治法。

針灸在臨床中應(yīng)用廣泛。研究表明,針灸治療腰椎間盤突出癥的作用機(jī)制可能與促進(jìn)血液循環(huán)、降低炎癥因子水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)及提高自身免疫等有關(guān)[12]。相關(guān)薈萃分析顯示,針刺治療腰椎間盤突出癥具有很好的臨床療效,且還具有不良反應(yīng)少、安全性高等優(yōu)點(diǎn),值得在臨床中推廣[13]?！夺t(yī)學(xué)入門》載“藥之不及,針之不到,必須灸之”,體現(xiàn)出艾灸的重要性。研究認(rèn)為,艾灸燃燒可產(chǎn)生近紅外光線并通過(guò)皮膚滲透,促進(jìn)局部血液運(yùn)行,減少局部炎癥因子,加速致痛物質(zhì)代謝,達(dá)到治療腰痛的目的[14]。艾灸治療腰椎間盤突出癥效果顯著,可改善患者腰部功能,緩解疼痛,減輕水腫,降低炎癥因子水平[15]。

溫針灸是在針刺得氣基礎(chǔ)上加用艾炷灸,可以發(fā)揮針刺和艾灸的雙重作用,從而增強(qiáng)臨床治療效果。研究表明,溫針灸可通過(guò)艾炷的溫?zé)嶙饔檬贯槾滩课粶囟壬?促進(jìn)局部微循環(huán)加速,使炎癥快速吸收,同時(shí)還可放松肌肉及韌帶[16]。故本研究采用溫針灸治療寒濕型腰椎間盤突出癥,以發(fā)揮溫經(jīng)通脈、散寒止痛的作用。根據(jù)針灸“近治作用”的原則,選擇病變局部穴位為主。命門、腰陽(yáng)關(guān)為督脈之要穴,其中命門培元固本、強(qiáng)健腰膝,主治虛性腰痛;腰陽(yáng)關(guān)祛寒除濕、舒筋活絡(luò),主腰腿痛。腎俞、大腸俞、關(guān)元俞為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴,其中腎俞調(diào)補(bǔ)腎氣、通利腰脊;大腸俞強(qiáng)健腰膝,是治療腰腿痛之效穴,調(diào)節(jié)腰部氣血;關(guān)元俞培補(bǔ)元?dú)?調(diào)理下焦。三穴合用專攻腰痛。腰眼為經(jīng)外奇穴,專治腰腿疼痛。對(duì)于伴有坐骨神經(jīng)痛癥狀者,常取環(huán)跳、承扶、委中,環(huán)跳祛風(fēng)化濕,強(qiáng)健腰膝;承扶舒筋活絡(luò);委中為膀胱經(jīng)下合穴,“腰背委中求”,說(shuō)明委中主治腰腿痛。通過(guò)以上穴位可改善坐骨神經(jīng)痛的臨床癥狀。通過(guò)溫針灸刺激上述穴位,可激發(fā)督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)陽(yáng)氣,使陽(yáng)氣充足而寒濕之邪盡去,且根據(jù)“經(jīng)絡(luò)所過(guò),主治所及”的治療原則,腿部疼痛也能得到緩解。

本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P＜0.05),治療后,兩組患者VAS評(píng)分均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者JOA評(píng)分均較治療前升高(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05);兩組患者血清IL-1β、TNF-α水平均較治療前降低(P＜0.05),且觀察組均低于對(duì)照組(P＜0.05),表明相比于單純針刺治療,溫針灸能更有效地緩解寒濕型腰椎間盤突出癥患者疼痛癥狀,抑制機(jī)體炎性反應(yīng),改善其腰部功能。此外,本研究仍存在一些不足,如選取的樣本量較少,且為單中心研究,以后需進(jìn)行多中心及大樣本的臨床研究,以增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性。