謝俊明 周歌 唐杭琴 孫華琴 丁科 王筱萍 吳麗 張弘

我國從2009年開始進(jìn)行了關(guān)于醫(yī)保支付方式的一系列改革舉措并取得巨大的成就[1-2]，尤其是疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRG）和基于大數(shù)據(jù)的病種（big data diagnosis-intervention packet，DIP）分值付費技術(shù)改革的推進(jìn)。但隨著經(jīng)濟的持續(xù)快速發(fā)展、醫(yī)療體制改革的不斷深入，按項目付費為主的醫(yī)保支付機制、門診醫(yī)師薪酬計算方法、“多開多得”的醫(yī)?；鹗褂脵C制，以及住院DRG實施后的“鼴鼠效應(yīng)”[3-4]導(dǎo)致門診醫(yī)療費用持續(xù)攀升，迫切需要通過支付方式的變革扭轉(zhuǎn)門診激勵機制。門診病例分組（ambulatory patient groups，APG）則是針對門診病例的預(yù)付制醫(yī)保支付方式，其底層邏輯是將病例按照某種方式分組聚類，以方便管理或支付。本研究結(jié)合門診APG支付方式改革的背景、金華地區(qū)試點的實踐經(jīng)驗，分析APG改革背景下門診患者的服務(wù)感知度變化，了解醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的門診服務(wù)現(xiàn)狀，為探究全省實施門診APG支付方式改革的策略及可能遇見的問題和解決思路提供參考。

1 對象和方法

1.1 對象采用分層抽樣法選取2022年4至5月金華市15家醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進(jìn)行調(diào)查，其中三級醫(yī)院3家、社區(qū)醫(yī)院9家、民營醫(yī)院3家，針對門診就診患者共發(fā)放調(diào)查問卷113份，回收有效問卷108份，有效回收率為95.6%。

1.2 方法參考SERVQUAL評價量表[5]和郭音彤[6]設(shè)計的“服務(wù)質(zhì)量問卷”，采用Likert5級量表，自行設(shè)計調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況等社會人口學(xué)特征及患者醫(yī)療服務(wù)感知情況。

醫(yī)療服務(wù)感知指標(biāo)包括7個維度30個指標(biāo)，分別是有形性（就診服務(wù)、窗口布局、候診區(qū)環(huán)境、檢查室環(huán)境、候診秩序、候診時長、檢查等待時長、就診流程）8個指標(biāo)，可靠性（服務(wù)安全、技術(shù)專業(yè)性、診療合理性、應(yīng)急能力、檢查結(jié)果反饋及時性）5個指標(biāo)，信任感（尊重和隱私權(quán)、詢問病情和知情同意、信任）3個指標(biāo)，響應(yīng)性（診療方案/檢查報告解答疑問、主動關(guān)心、服務(wù)及時、投訴服務(wù)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)）5個指標(biāo)，有效性（診斷明確情況、治療效果）2個指標(biāo)，經(jīng)濟性（費用明細(xì)可及性、藥品費合理性、掛號費合理性和檢查費合理性）4個指標(biāo)，可達(dá)性和可獲得性（預(yù)約服務(wù)便利性、就診便利性和溝通渠道便利性）3個指標(biāo)，Cronbach's α系數(shù)均＞0.7。Likert 5級量表：1分表示非常不滿意，2分表示比較不滿意，3分表示一般，4分表示比較滿意，5分表示非常滿意，總分及各維度評分越高，門診就診患者的醫(yī)療服務(wù)感知滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用兩獨立樣本的t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；計數(shù)資料以例（%）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本次調(diào)查對象共108例，其中男46例，女62例，年齡18～91歲，其他社會人口學(xué)特征見表1。

表1 調(diào)查患者基本情況

2.2 調(diào)查患者醫(yī)療服務(wù)感知各維度得分情況APG門診支付方式改革后，對門診就診患者醫(yī)療服務(wù)感知及各維度進(jìn)行評價發(fā)現(xiàn)，調(diào)查對象醫(yī)療服務(wù)感知得分為（138.79±11.58）分，信任感平均每道題得分最高為（4.75±0.38）分，然后依次為響應(yīng)性（4.66±0.43）分，可靠性（4.64±0.40）分，經(jīng)濟性（4.64±0.47）分，有效性（4.63±0.49）分，可達(dá)性和可獲得性（4.59±0.56）分，有形性（4.55±0.46）分，見表2。

表2 調(diào)查患者醫(yī)療服務(wù)感知及各維度得分情況（分）

2.3 不同特征調(diào)查患者醫(yī)療服務(wù)感知總得分情況分析不同人口學(xué)特征的門診就診患者醫(yī)療服務(wù)感知情況，除就診機構(gòu)類別差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）外，其他因素對醫(yī)療服務(wù)感知總得分的影響差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。就診機構(gòu)類別中，醫(yī)療服務(wù)感知總得分從高到低依次為社區(qū)醫(yī)院、三級醫(yī)院和民營醫(yī)院。見表3。

表3 不同特征調(diào)查患者醫(yī)療服務(wù)感知總得分情況（分）

3 討論

醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保險制度的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)保推動“三醫(yī)聯(lián)動”改革的著力點，它涉及醫(yī)、患、保三方，是醫(yī)療保險過程中涉及各方經(jīng)濟利益的最直接、最敏感的環(huán)節(jié)。雖然隨著“取消藥品加成”“帶量采購”“國談藥品”等政策的有序推進(jìn)，醫(yī)療費用情況得以改善，可并未從根本上改善門診支付現(xiàn)狀，因此，探索總額預(yù)算下門診費用按人頭包干結(jié)合門診APG點數(shù)法付費，是形成醫(yī)保支付方式改革閉環(huán)的關(guān)鍵點。

本研究對金華地區(qū)門診APG支付方式改革中最重要的利益相關(guān)者之一門診就診患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，APG門診支付方式改革實施背景下門診就診患者醫(yī)療服務(wù)感知滿意度較高，其中社區(qū)醫(yī)院門診就診患者的醫(yī)療服務(wù)感知滿意度明顯高于三級醫(yī)院和民營醫(yī)院，可見APG支付方式改革的推進(jìn)，對于明確醫(yī)保基金支付，有序推進(jìn)衛(wèi)生健康委員會完善分層診療體系和加強基層醫(yī)療建設(shè)具有重要意義。

門診APG與基層社區(qū)簽約服務(wù)和按人頭包干付費密切相關(guān)，門診APG改革既在一定程度上促進(jìn)了醫(yī)院門診體系合理接診，抑制門診醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和費用高速增長，還可以協(xié)助測量門診產(chǎn)出，促進(jìn)不同醫(yī)院門診間競爭，提高門診服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化。具體體現(xiàn)在，隨著醫(yī)保藥品指導(dǎo)價的推進(jìn)，醫(yī)保范圍的藥品單價得到了良好的遏制，整體單價不高，但是日治療費比較高，其原因在于為了快速起效，多數(shù)醫(yī)師會“聯(lián)合用藥”，甚至“過度治療”。隨著APG支付方式的實施，醫(yī)師在發(fā)現(xiàn)單一用藥也能有療效時，會考慮撤掉輔助用藥避免虧損、進(jìn)而爭取結(jié)余?；鶎娱T診檢驗檢查項目不多，同時減少常規(guī)檢查也會伴隨誤診、漏診的風(fēng)險，再者檢驗檢查項目對醫(yī)院門診的收支結(jié)余有貢獻(xiàn)，能在調(diào)節(jié)系數(shù)設(shè)置中給予一點政策傾向。而對于大型公立醫(yī)院才能開展的新型或價格比較高的檢查檢驗項目，可以考慮在提供衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)的前提下，給予一定的補償機制。

綜上所述，金華改革地區(qū)的APG支付方式改革促進(jìn)了社區(qū)（基層）醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)水平及能力提升；促進(jìn)了分級醫(yī)療的實現(xiàn)；促進(jìn)了醫(yī)療機構(gòu)的精細(xì)化管理及服務(wù)改善。在支付方式改革中作用的同時，穩(wěn)步推進(jìn)全省門診支付方式改革，對于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，推進(jìn)簽約服務(wù)的門診費用按人頭付費的健康管理模式，全面推進(jìn)健康看門人制度具有重要意義。