曹純 曾琴 張?zhí)靽?/p>

對于可切除的惡性腫瘤肝轉移灶，手術切除的療效已得到廣泛認可[1]，但對失去手術機會的肝轉移灶需尋求其他的局部治療方式，其中立體定向放療（stereotactic body radiotherapy，SBRT）是選擇之一[2]。SBRT應用三維重建技術以及立體定向技術，將根治性的放射劑量通過體外照射方式聚焦到設定靶區(qū)，具有臨床療效好，不良反應少等特點[3]。淋巴細胞在機體免疫應答過程中發(fā)揮重要作用[4]。免疫治療的療效與人體淋巴細胞的狀態(tài)密切相關，外周血中有更多淋巴細胞的患者采用免疫檢查點抑制劑后療效更好[5]。淋巴細胞對電離輻射非常敏感，放療會導致淋巴細胞減少，但同時也誘導腫瘤細胞死亡，促使腫瘤相關抗原遞呈及淋巴細胞活化，增強免疫反應[6]。目前有關肝臟SBRT對淋巴細胞影響的研究較少，本研究擬分析肝臟轉移灶SBRT前后患者外周血淋巴細胞計數(shù)（absolute lymphocyte count，ALC）的變化情況，探討不同放療分割次數(shù)、單次劑量和生物等效劑量（biological effective dose，BED）等參數(shù)對惡性腫瘤患者外周血ALC的影響。

1 對象和方法

1.1 對象選取2019年3月至2022年3月在自貢市第一人民醫(yī)院接受肝臟轉移灶SBRT的50例惡性腫瘤患者為研究對象，其中男20例，女30例；年齡33～76（63.00±6.54）歲；直腸癌20例，結腸癌15例，肺癌10例，胰腺癌5例；腫瘤直徑1.30～5.00（3.00±1.23）cm；肝臟轉移數(shù)1～6個，中位個數(shù)3（2，4）個。納入標準：（1）肝臟病灶經(jīng)病理活檢證實為肝臟轉移灶，未行病理活檢的患者經(jīng)CT、MRI、正電子發(fā)射計算機斷層顯像（positron emission tomography，PET）-CT檢查證實肝轉移；（2）腹部既往未接受放療；（3）AST和ALT不超過正常值上限的3倍；（4）無基礎慢性肝病史；（5）無嚴重內(nèi)科疾病或卡式評分≥70分；（6）放療前后3個月內(nèi)無免疫調節(jié)劑治療；（7）無椎體、骨盆、股骨轉移。排除標準：（1）合并免疫系統(tǒng)疾??；（2）合并感染性疾病；（3）合并腎功能衰竭。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：倫理（M）2003-008]，所有患者均知情同意。

1.2 方法SBRT采用OUR-QGD型旋轉式立體定向伽瑪射線全身治療系統(tǒng)（深圳奧沃公司）實施治療。采用4D-CT或呼吸門控技術進行CT模擬定位，取仰臥位，行增強CT掃描定位，層厚5 mm。將掃描圖像、相關數(shù)據(jù)輸入計劃系統(tǒng)，勾畫靶區(qū)，制定治療計劃，分別命名為內(nèi)靶區(qū)（internal target volume，ITV）或腫瘤區(qū)（gross tumor volume，GTV）。在ITV或GTV的基礎上外擴5 mm形成計劃靶區(qū)（planning target volume，PTV），勾畫危及器官（organ at risk，OAR），OAR包括正常肝臟、腸道、胰腺、肺、腎臟、胃、脊髓。靶區(qū)勾畫參考患者的上腹部增強MRI或PET-CT，處方劑量為40～50 Gy/（4～13次），處方劑量的98%等劑量線覆蓋PTV體積的90%以上，處方劑量的100%等劑量線覆蓋ITV或GTV體積的100%，每周照射5次，每次治療前使用錐形束CT確?；颊叩臄[位誤差在許可范圍內(nèi)再治療。OAR限量：正常肝平均劑量≤23 Gy，與靶區(qū)相鄰的部分肺平均劑量≤20 Gy，十二指腸或胃最大劑量＜54 Gy，脊髓最大劑量＜45 Gy，雙腎平均劑量≤18 Gy。BED=n×d/[1+d/（α/β）]，其中d為單次劑量，n為治療次數(shù)，α/β為腫瘤組織損傷恢復時間。分別于放療前1周、放療后1周、1個月、3個月使用XN-1000血液分析儀（日本Sysmex株式會社）檢測患者外周血ALC。

1.3 分組標準文獻報道肝臟腫瘤SBRT最常見的劑量分割方式包括20～30 Gy/3次、8～10 Gy/（4～6次），其中50 Gy/5次的安全性最高，患者的不良反應最小[7]；BED≥100 Gy是影響腫瘤局部控制率最重要的放療因素。因此，本研究選取分割次數(shù)5次、單次劑量10 Gy、BED 100 Gy作為分組標準。比較不同放療分割次數(shù)（≤5次和＞5次）、單次劑量（≤10 Gy和＞10 Gy）和BED（＜100 Gy和≥100 Gy）對患者ALC的影響。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不同時間點外周血ALC比較采用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者不同時間點外周血ALC比較患者放療前、放療后1周、1個月、3個月外周血ALC分別為（1.72±0.43）×109/L、（1.24±0.38）×109/L、（1.36±0.41）×109/L、（1.75±0.39）×109/L，不同時間點外周血ALC比較差異有統(tǒng)計學意義（F=78.15，P＜0.05）。放療后1周、1個月外周血ALC均低于放療前（均P＜0.05），放療后3個月外周血ALC逐漸恢復至放療前水平（P＞0.05）；放療后3個月外周血ALC均高于放療后1周、1個月（均P＜0.05）。

2.2 不同放療分割次數(shù)患者不同時間點外周血ALC比較放療后1周、1個月，分割次數(shù)≤5次患者外周血ALC均高于分割次數(shù)＞5次患者（均P＜0.05）；放療前、放療后3個月，不同放療分割次數(shù)患者外周血ALC比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 不同放療分割次數(shù)患者不同時間點外周血ALC比較（×109/L）

2.3 不同單次劑量患者不同時間點外周血ALC比較不同單次劑量患者不同時間點外周血ALC比較比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同單次劑量患者不同時間點外周血ALC比較（×109/L）

2.4 不同BED患者不同時間點外周血ALC比較放療后1周、1個月，BED≥100 Gy患者外周血ALC均高于BED＜100 Gy患者（均P＜0.05）；放療前、放療后3個月，不同BED患者外周血ALC比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 不同BED患者不同時間點外周血ALC比較（×109/L）

3 討論

免疫系統(tǒng)功能是由淋巴細胞主導完成的，淋巴細胞在免疫調控、免疫監(jiān)測過程中發(fā)揮重要作用，它可以誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤生長和轉移[8]。淋巴細胞對電離輻射非常敏感，即使是較低的輻射劑量也會導致淋巴細胞顯著減少，2 Gy照射劑量可使淋巴細胞的存活比例降低50%[9]。放療對機體免疫功能的影響是雙向的，一方面放療可以通過破壞淋巴細胞亞群和上調T淋巴細胞程序性死亡受體1、程序性死亡受體-配體1的表達誘導免疫抑制反應；另一方面放療誘導腫瘤細胞死亡可促使腫瘤相關抗原的遞呈以及T細胞的活化，增強免疫反應。研究顯示，長療程常規(guī)放療的惡性腫瘤患者放療結束時外周血ALC較放療前顯著下降，放療后3個月內(nèi)仍未恢復放療前水平，表明放療對循環(huán)淋巴細胞的殺傷作用較強[10]。Wild等[11]比較了局部晚期胰腺癌患者SBRT（32.5 Gy/5次）后和常規(guī)分割放療（50.4 Gy/28次）后ALC的差異，結果顯示，與常規(guī)分割放療相比，SBRT能降低放療后ALC減少的發(fā)生率。本研究中，肝臟轉移灶SBRT后1周、1個月外周血ALC出現(xiàn)不同程度降低，放療后3個月逐漸恢復到放療前水平。

免疫治療是目前腫瘤治療的熱點，免疫治療的療效與T淋巴細胞的活化狀態(tài)直接相關。研究顯示SBRT不僅可以促使腫瘤細胞釋放更多的抗原增強免疫應答，還能誘導腫瘤血管內(nèi)皮細胞凋亡，增加腫瘤血管的通透性，從而使腫瘤微環(huán)境淋巴細胞浸潤增多，增加免疫治療的療效[12]，因此，分析放療導致淋巴細胞減少的影響因素對提高接受免疫治療腫瘤患者的療效至關重要。目前SBRT對免疫效應的影響依賴于照射劑量、分割方式。小鼠實驗顯示，單次的大劑量放療（15～25 Gy）可刺激淋巴引流區(qū)淋巴細胞的激活，促進免疫應答，促使腫瘤縮小，這種免疫刺激反應在常規(guī)分割放療中未出現(xiàn)[13]。Lugade等[14]研究顯示B16-F10惡性黑色素瘤經(jīng)過單次大劑量分割（15 Gy）或多次分割照射（15 Gy/5次）后都會促使抗原提呈以及T淋巴細胞在引流淋巴結區(qū)域的聚集，不同的是15 Gy單次照射腫瘤浸潤的免疫細胞更多。本研究顯示，放療后1周和1個月，分割次數(shù)≤5次患者外周血ALC明顯高于分割次數(shù)＞5次患者。這與Pike等[15]的研究結果吻合，Pike等的一項回顧性分析顯示分割次數(shù)＞5次的SBRT會增加ALC減少的發(fā)生率，這提示分割次數(shù)＞5次的SBRT導致的淋巴細胞殺傷作用大于對淋巴細胞的激活作用。除此之外，本研究還顯示在放療后1周和1個月，BED≥100 Gy患者外周血ALC明顯高于BED＜100 Gy患者，這與徐文才等[16]的研究結果不一致，徐文才等的研究中，肺部SBRT后BED≥100 Gy與BE＜100 Gy組ALC比較差異無統(tǒng)計學意義，這提示不同部位的SBRT對ALC的影響可能不同。

綜上所述，在肝臟轉移灶SBRT治療中，分割次數(shù)≤5次及BED≥100 Gy的SBRT可能更有利于降低外周血ALC減少的發(fā)生率，這種SBRT分割方式聯(lián)合免疫治療可使免疫治療的療效最大化，當然本研究樣本量較少，上述結論還需加大樣本量進一步研究證實。