李慧 姜海丹 周漫 張泉波

據(jù)統(tǒng)計(jì)，乳腺疾病的發(fā)病率逐年上升，這與近年來人們生活方式的改變以及生活壓力的增加有關(guān)，其常見體征表現(xiàn)為乳腺腫塊，大多數(shù)乳腺腫塊屬于良性病變，但惡性病變的風(fēng)險(xiǎn)也高達(dá)30%，若發(fā)展為乳腺癌，其高病死率對女性的身體健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅[1-2]。因此，臨床應(yīng)注重乳腺病變的檢查，優(yōu)化診療方案以提高救治效果，最大程度地降低病死率。目前，超聲檢查是診斷乳腺疾病的重要手段，具有操作簡便、經(jīng)濟(jì)價(jià)值高等優(yōu)勢，在二維超聲的基礎(chǔ)上，乳腺影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data sys‐tem，BI-RADS）根據(jù)超聲特征鑒別診斷病變性質(zhì)，通過制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將乳腺超聲診斷進(jìn)一步規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，但在臨床應(yīng)用中仍存在一定的誤診率[3]。增強(qiáng)超聲造影通過靜脈注射對比劑，增強(qiáng)對組織血流灌注的探測能力，通過清晰顯示病變組織的血流灌注情況來判斷其性質(zhì)，提高了病變檢出率和診斷準(zhǔn)確率，在鑒別肝、腎、胰腺、卵巢等器官腫塊的良惡性方面具有重要價(jià)值，但對乳腺腫塊的診斷仍處于探討階段[4]。基于此，本研究旨在探討乳腺良惡性病變的診斷中聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)超聲造影和BI-RADS分級(jí)的臨床價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象回顧2021年1月至2022年1月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院就診后發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊100例患者的臨床資料，均為女性，年齡26～73（45.70±10.47）歲；腫塊最大直徑4～47 mm，中位數(shù)13.5（9.0，18.0）mm；病灶部位：外上象限30例，外下象限26例，內(nèi)上象限25例，內(nèi)下象限18例，乳頭后方1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊；（2）初次確診，未接受過相關(guān)治療者；（3）精神狀態(tài)正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在增強(qiáng)超聲造影檢查禁忌證者；（2）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（3）處于妊娠期或哺乳期者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：KY2022-R169）。

1.2 方法采用邁瑞Resona 8PRO彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查采用淺表探頭L14-5WU，探頭頻率4～13 MHz，記錄乳腺內(nèi)病灶聲像圖特征。增強(qiáng)造影檢查采用血管探頭L9-3U，探頭頻率3～9 MHz，選取最不規(guī)則或血流最豐富的切面，固定探頭，調(diào)整儀器進(jìn)入造影模式，對比劑采用SonoVue，其為磷脂包裹的六氟化硫凍干粉末，使用前加入0.9%氯化鈉注射液5 mL，振搖后形成混懸液。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注4.8 mL混懸液，隨后用0.9%氯化鈉注射液5 mL沖管。根據(jù)病灶的數(shù)目、部位分1～2次注射，于注入對比劑時(shí)開始計(jì)時(shí)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)對比劑的注入和消退情況。連續(xù)觀察3 min后，收集并儲(chǔ)存動(dòng)態(tài)圖像，由同一位診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科主治醫(yī)師分析圖像。惡性腫塊評估標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）邊緣不規(guī)則，與周圍組織界線不清晰；（2）周圍有粗大或扭曲的血管進(jìn)入病灶；（3）病灶增強(qiáng)強(qiáng)度高于周圍組織；（4）病灶內(nèi)存在充盈缺損區(qū)；（5）病灶呈明顯不均勻增強(qiáng)；（6）增強(qiáng)后病灶面積明顯增大（直徑＜1.7 cm的病灶增大＞0.3 cm，直徑≥1.7 cm的病灶增大＞0.4 cm）。符合（1）、（2）或符合上述任意3條及以上判定為惡性。

BI-RADS分級(jí)[6]：0級(jí)為評估不完全，需結(jié)合其他檢查進(jìn)一步評估，超聲檢查無征象；1級(jí)為完全陰性，超聲檢查無異常表現(xiàn)；2級(jí)為良性病變，無惡性病變風(fēng)險(xiǎn)，經(jīng)連續(xù)超聲檢查未發(fā)現(xiàn)改變的纖維瘤；3級(jí)為基本良性病變，腫塊邊緣界線清晰，橢圓形呈實(shí)質(zhì)性腫塊，可能為纖維瘤，惡性病變風(fēng)險(xiǎn)≤2%；4級(jí)為可疑惡性病變，有癌變可能性，可能性為＞2%～＜95%，其中4a級(jí)為惡性可能性較低（＞2%～≤10%），存在1個(gè)超聲疑似惡性特征，4b級(jí)為傾向于惡性病變（＞10%～≤50%），存在2個(gè)超聲疑似惡性特征，4c級(jí)為進(jìn)一步懷疑為惡性病變（＞50%～＜95%），存在3～4個(gè)超聲疑似惡性特征；5級(jí)為可疑高度惡性病變，存在5個(gè)超聲疑似惡性特征，可能性≥95%；6級(jí)為經(jīng)活檢證實(shí)為惡性病變。惡性腫塊評估標(biāo)準(zhǔn)：以4a級(jí)為界點(diǎn)，低于4a級(jí)判定為良性，4b～5級(jí)則判定為惡性。

超聲造影檢查和BI-RADS分級(jí)任何一項(xiàng)診斷為惡性即為兩者聯(lián)合診斷為惡性。

1.3 觀察指標(biāo)（1）分析乳腺良惡性病變影像學(xué)特征。（2）根據(jù)病理檢查結(jié)果，將100例患者分為惡性病變組和良性病變組，比較兩組患者增強(qiáng)超聲造影參數(shù)，包括增強(qiáng)開始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間、峰值強(qiáng)度。（3）以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較增強(qiáng)超聲造影檢查和BIRADS分級(jí)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對乳腺良惡性病變的診斷結(jié)果。（4）比較增強(qiáng)超聲造影檢查和BI-RADS分級(jí)單獨(dú)及聯(lián)合檢測對乳腺良惡性病變的診斷效能，具體計(jì)算公式：靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)，特異度=真陰性例數(shù)/（假陽性+真陰性）例數(shù)，準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例數(shù)，陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)，陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征典型病例見圖1、2。

圖1 58歲女性乳腺癌患者超聲影像圖（A：常規(guī)超聲顯示左側(cè)乳頭內(nèi)側(cè)一大小約13 mm×8 mm×12 mm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4a級(jí)；B：增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)為早期快速不均勻高增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，增強(qiáng)范圍大于二維圖像，周邊呈蟹足樣改變，提示惡性病變。病理檢查證實(shí)為浸潤性導(dǎo)管癌）

圖2 58歲女性腺病患者超聲影像圖（A：常規(guī)超聲顯示左側(cè)乳暈深方一大小約30 mm×7 mm×21 mm的低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見光點(diǎn)樣強(qiáng)回聲，常規(guī)超聲診斷為BI-RADS 4c級(jí)；B：增強(qiáng)超聲造影表現(xiàn)為緩慢不均勻低增強(qiáng)，增強(qiáng)后邊界不清，形態(tài)規(guī)則，增強(qiáng)范圍未見明顯擴(kuò)大，提示良性病變）

2.2 兩組患者增強(qiáng)超聲造影參數(shù)的比較良性病變組63例，惡性病變組37例。與良性病變組相比，惡性病變組的增強(qiáng)開始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均明顯縮短，峰值強(qiáng)度明顯增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者增強(qiáng)超聲造影參數(shù)的比較

2.3 增強(qiáng)超聲造影檢查、BI-RADS分級(jí)以及聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果增強(qiáng)超聲造影檢查結(jié)果顯示，準(zhǔn)確率為84.00%（84/100）；BI-RADS分級(jí)結(jié)果顯示，準(zhǔn)確率為79.00%（79/100）；增強(qiáng)超聲造影檢查聯(lián)合BI-RADS分級(jí)結(jié)果顯示，準(zhǔn)確率為94.00%（94/100）。增強(qiáng)超聲造影檢查聯(lián)合BI-RADS分級(jí)的準(zhǔn)確率高于增強(qiáng)超聲造影、BI-RADS分級(jí)單獨(dú)檢查，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.107、9.634，均P＜0.05），見表2。

表2 增強(qiáng)超聲造影檢查、BI-RADS分級(jí)以及聯(lián)合檢測的診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.4 增強(qiáng)超聲造影檢查、BI-RADS分級(jí)以及聯(lián)合檢測診斷的效能分析與單獨(dú)檢查相比，增強(qiáng)超聲造影檢查聯(lián)合BI-RADS分級(jí)的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值均明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而靈敏度與陰性預(yù)測值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 增強(qiáng)超聲造影檢查、BI-RADS分級(jí)以及聯(lián)合檢測的診斷效能比較

3 討論

乳腺癌在女性惡性腫瘤中的發(fā)病率位居首位，早期常表現(xiàn)為乳腺腫塊，多為良性腫瘤，但惡性腫瘤細(xì)胞易發(fā)生退行性病變甚至壞死，與良性病變存在較大差異。因而，鑒別乳腺腫塊的良惡性是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域研究的重點(diǎn)內(nèi)容。病理學(xué)檢查是鑒別乳腺良惡性病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于臨床實(shí)踐中良性病變占比遠(yuǎn)高于惡性，且乳腺周圍血管、神經(jīng)較為豐富，而穿刺活檢在一定程度上會(huì)傷害患者機(jī)體，增加組織損傷風(fēng)險(xiǎn)，故患者接受度不高，臨床應(yīng)用受到諸多限制。

目前，臨床常用的影像學(xué)方法為超聲檢查，具有實(shí)時(shí)、創(chuàng)傷小、操作簡便、費(fèi)用低廉、安全無輻射等特點(diǎn)，是篩查乳腺疾病的有效手段，可依靠病變的形態(tài)、大小、邊緣、病變內(nèi)部后方回聲以及鈣化等對乳腺病變的性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷[7]。增強(qiáng)超聲造影檢查能夠清晰反映乳腺組織新生血管的數(shù)量、粗細(xì)、走行，例如惡性病變的內(nèi)部及周圍新生血管粗大、走行迂曲，病灶周邊放射狀增強(qiáng)，并記錄時(shí)間-強(qiáng)度曲線，獲得超聲造影參數(shù)，通過觀察病變強(qiáng)化程度來判斷乳腺病變的良惡性[8]。本研究中，與良性病變組相比，惡性病變組的增強(qiáng)開始時(shí)間、達(dá)峰時(shí)間均明顯縮短，峰值強(qiáng)度明顯增大，與陳艷艷[5]研究結(jié)果相似，提示增強(qiáng)超聲造影檢查可用來區(qū)分乳腺良惡性病變。分析其原因在于，注射對比劑后，不同乳腺組織的增強(qiáng)強(qiáng)度存在差異，惡性病變呈高增強(qiáng)，增強(qiáng)速度極快，且峰值強(qiáng)度較大，而良性病變以低或等強(qiáng)化為主，增強(qiáng)速度緩慢[9]。但由于乳腺良惡性病變的影像學(xué)特征存在相似部分，而超聲檢查對微小血管的顯示不足，導(dǎo)致無法區(qū)分部分較小且邊界不清晰的病變性質(zhì)，因而單純的超聲造影檢查存在一定的誤診可能[10]。

BI-RADS分級(jí)為乳腺良惡性病變的超聲診斷制定了詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)，并為乳腺良惡性病變的聲像學(xué)表現(xiàn)提供了規(guī)范的描述術(shù)語，根據(jù)常規(guī)二維超聲顯示的病變范圍、形態(tài)、邊緣、鈣化、回聲等特征進(jìn)行分級(jí)，為臨床鑒別診斷乳腺病變的性質(zhì)提供了幫助[11]。但由于BIRADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中3級(jí)和4級(jí)的聲像學(xué)表現(xiàn)存在部分重疊，可能會(huì)因醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足出現(xiàn)個(gè)體差異，故單純依靠BI-RADS分級(jí)來判斷乳腺良惡性病變也存在一定的誤診可能[12]。因此，本研究在對乳腺良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷時(shí)聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)超聲造影和BI-RADS分級(jí)兩種方法，結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合檢測的特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值均高于單獨(dú)檢查，與丁敏俠等[13]研究結(jié)果較為相似，提示增強(qiáng)超聲造影聯(lián)合BI-RADS分級(jí)在乳腺良惡性病變的區(qū)分中具有較高的診斷價(jià)值。分析其原因在于，BI-RADS分級(jí)根據(jù)二維圖像和血流信號(hào)對乳腺病變性質(zhì)進(jìn)行鑒別診斷，而增強(qiáng)超聲造影根據(jù)動(dòng)態(tài)錄制且能反復(fù)回放的圖像進(jìn)行鑒別診斷，兩者聯(lián)合檢查可發(fā)揮互補(bǔ)互助優(yōu)勢，因而可得出以下結(jié)論：在對乳腺良惡性病變進(jìn)行診斷時(shí)，可先根據(jù)BI-RADS分級(jí)對乳腺病變的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步判斷，針對性質(zhì)難以確定的病變，再采用增強(qiáng)超聲造影技術(shù)進(jìn)一步檢查，以提高診斷效能，有助于減少不必要的活檢操作，指導(dǎo)臨床制定治療方案[14]。

綜上所述，在對乳腺良惡性病變進(jìn)行鑒別診斷時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用增強(qiáng)超聲造影和BI-RADS分級(jí)，兩者聯(lián)合檢測具有極高的診斷價(jià)值，可提高診斷準(zhǔn)確率，有助于臨床病情的評估，為治療方案的制定提供參考依據(jù)。