馬俊杰

(南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院·中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院,江蘇 南京 210023)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》有“兩感于寒”之論,而《傷寒論》有“兩感”之說(shuō),雖然兩處均有“兩感”之名,但實(shí)際含義卻有所區(qū)別。在理解《傷寒論》太少兩感證,即麻黃細(xì)辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證時(shí),因其涉及表里兩經(jīng)同病,故常與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”混淆,而由此感到困惑。如姜建國(guó)在《新世紀(jì)全國(guó)高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材:傷寒論》中提到,若以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”之論來(lái)解釋麻黃細(xì)辛附子湯證實(shí)屬?gòu)埞诶畲鱗1]。故有必要對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”和《傷寒論》“兩感”的真實(shí)內(nèi)涵進(jìn)行厘定,為《傷寒論》的學(xué)習(xí)和研究提供參考,為《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”的證治提供依據(jù)。

1 “兩感于寒”與“兩感”

《黃帝內(nèi)經(jīng)》首提“兩感于寒”:“人之傷于寒也,則為病熱,熱雖甚不死,其兩感于寒而病者,必不免于死”[2]62-63,另有論曰:“兩感于寒者,病一日,則巨陽(yáng)與少陰俱病,則頭痛口干而煩滿。二日,則陽(yáng)明與太陰俱病,則腹?jié)M身熱,不欲食,譫語(yǔ)。三日,則少陽(yáng)與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥,水漿不入,不知人,六日死……”[2]10。自《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“兩感于寒”的概念及相關(guān)臨床表現(xiàn)之后,《傷寒例》繼承此提法,秉承“兩感于寒”的說(shuō)法。當(dāng)然,關(guān)于《傷寒例》是否為仲景所著,歷代醫(yī)家存在爭(zhēng)議[3],本文于此暫不展開(kāi)論述。

《傷寒例》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上,進(jìn)一步闡述“傷于寒”與“兩感于寒”的區(qū)別:“凡傷于寒,則為病熱,熱雖甚不死。若兩感于寒而病者,必死。”[4]19以此強(qiáng)調(diào)“兩感于寒”的嚴(yán)重性,以“死”來(lái)明示危險(xiǎn)程度。此外,《傷寒例》又引錄《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩感于寒的傳變,曰:“若兩感于寒者,一日太陽(yáng)受之,即與少陰俱病,則頭痛,口干,煩滿而渴;二日陽(yáng)明受之,即與太陰俱病,則腹?jié)M,身熱,不欲食,譫語(yǔ);三日少陽(yáng)受之,即與厥陰俱病,則耳聾,囊縮而厥,水漿不入,不知人者,六日死……”[4]19描述與《素問(wèn)·熱論》基本一致。

“兩感”一詞并不見(jiàn)于《傷寒論》,金代成無(wú)己在《注解傷寒論》中首次提出“兩感”:“表里俱病者,謂之兩感”[5],專指互為表里之經(jīng)感邪。至此,后世醫(yī)家開(kāi)始以“兩感”來(lái)指代《傷寒論》中互為表里經(jīng)絡(luò)的病證,如太陽(yáng)與少陰兩感證、陽(yáng)明與太陰兩感證及少陽(yáng)與厥陰兩感證。錢(qián)禎對(duì)“兩感”之因進(jìn)行了分析:“少陰先潰于內(nèi),而太陽(yáng)繼之于外者,即縱情肆欲之兩感;太陰受傷于里,而陽(yáng)明感于表者,即勞倦竭力,飲食不調(diào)之兩感也;厥陰氣逆于臟,少陽(yáng)復(fù)病于腑者,即七情不慎疲筋敗血之兩感也?！盵6]錢(qián)禎所論之“兩感”則強(qiáng)調(diào)表里兩經(jīng)的病變,明顯與《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒例》中所論“兩感于寒”有所不同。此兩者看似相近,本質(zhì)上已有所區(qū)別。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”強(qiáng)調(diào)病證之危重,而“兩感”則強(qiáng)調(diào)“表里俱病”,側(cè)重各有不同,后世醫(yī)家在論述時(shí),常易將兩者混淆。如許叔微在其《傷寒九十論》中記載一醫(yī)案:“族弟初得病,頭痛口干煩渴,第三日,予往視之,則已耳聾囊縮,昏冒不知人,厥逆,水漿不下矣,予曰:‘速治后事,是謂兩感證,不可治矣,越三日死?！撛?仲景論傷寒兩感云,凡傷于寒,熱雖甚不死,若兩感于寒而病者必死。”[7]許叔微所載醫(yī)案即是《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”的實(shí)際體現(xiàn),指危重之證。郭雍在《仲景傷寒補(bǔ)亡論》中引用龐安時(shí)對(duì)“兩感”脈象的認(rèn)識(shí):“兩感之疾,《素問(wèn)》無(wú)脈候,今詳之,凡脈沉者,皆屬陰也,一日脈當(dāng)沉而大,沉者,少陰也,大者,太陽(yáng)也,二日脈當(dāng)沉而長(zhǎng),三日脈當(dāng)沉而弦,乃以合表里之脈,沉長(zhǎng)弦皆隱于沉大也,凡三陰無(wú)合病,惟三陽(yáng)有合病,今三陽(yáng)與三陰合病,故其脈似沉緊而大,似沉實(shí)而長(zhǎng),亦類(lèi)革至之死脈也?！盵8]龐安時(shí)對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”的脈候進(jìn)行了補(bǔ)充,并提到了“死脈”,亦強(qiáng)調(diào)了證候之危重。

亦有醫(yī)家根據(jù)仲景之說(shuō)重新理解“兩感”,即兩經(jīng)受邪之意。如《丁甘仁傷寒16案》記載:“兩感證較多,如太陽(yáng)、陽(yáng)明兩感,太陽(yáng)、少陰兩感;兩感證中,以太陽(yáng)、陽(yáng)明為多”[9],此處“兩感”并不局限于表里俱病,也非《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的“兩感于寒”,而是泛指兩經(jīng)感病,是“兩感”含義的泛化。曾鶯等[10]直接將太陽(yáng)、少陽(yáng)兩經(jīng)受邪稱為“太少兩感”。另有醫(yī)者直接提出“兩感邪氣”之說(shuō)[11],言患者同時(shí)感受寒溫之邪,此處“兩感”為同時(shí)感受兩種邪氣之意,已完全不同于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”與《注解傷寒論》“兩感”之內(nèi)涵了。

2 “兩感于寒”證與“兩感”證辨析

如上所述,《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”強(qiáng)調(diào)了病證的危重程度,而后世醫(yī)家提到“兩感”多強(qiáng)調(diào)其“表里俱病”,兩者并不相同。有醫(yī)家認(rèn)為《傷寒論》“少陰病,始得之,反發(fā)熱脈沉者,麻黃細(xì)辛附子湯主之?！?301條)[4]88,“少陰病,得之二三日,麻黃附子甘草湯微發(fā)汗。以二三日無(wú)證,故微發(fā)汗也。”(302條)[4]88等為太陽(yáng)少陰兩感證,其病情危重程度遠(yuǎn)達(dá)不到《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”所謂的“必不免于死”。可知《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”必有所特指。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”證,“病一日,則巨陽(yáng)與少陰俱病,則頭痛口干而煩滿”,此乃太陽(yáng)、少陰兩經(jīng)皆感寒,而表現(xiàn)為“頭痛口干而煩滿”;《傷寒論》的麻黃細(xì)辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證雖然也是太陽(yáng)、少陰“兩感”,但其表證“發(fā)熱、脈沉”與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”明顯不同,《傷寒論》中太少“兩感”明顯癥輕,《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”則病重,此差異當(dāng)由少陰腎陽(yáng)虛衰程度差異所致?！岸?則陽(yáng)明與太陰俱病,則腹?jié)M身熱,不欲食,譫語(yǔ)”,此為腎陽(yáng)虛衰不能生脾胃之陽(yáng),導(dǎo)致太陰脾衰,陽(yáng)明腑氣不通,故“腹?jié)M身熱,不欲食,譫語(yǔ)”?！叭?則少陽(yáng)與厥陰俱病,則耳聾囊縮而厥,水漿不入,不知人,六日死”,脾胃衰敗不久,病及少陽(yáng)及厥陰,故“耳聾囊縮而厥”。上文所引許叔微族弟一案即《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”證的真實(shí)寫(xiě)照,筆者臨證所遇不少惡疾患者均有此特點(diǎn),日久腎虛,稍感外邪,即厥逆而亡。

與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”證相對(duì),傷寒論學(xué)“兩感”證又有“狹義兩感”與“廣義兩感”之分。“狹義兩感”即特指表里兩經(jīng)之感邪;而“廣義兩感”并不限于互為表里的兩經(jīng)感邪,其他兩經(jīng)感邪也可包括在內(nèi),如太陽(yáng)太陰兼夾的桂枝湯證,太陽(yáng)少陽(yáng)同病的柴胡桂枝湯證及少陽(yáng)陽(yáng)明合病的大柴胡湯證、柴胡加芒硝湯證等。此外,還包括同一經(jīng)的經(jīng)腑表里同病等情況,如太陽(yáng)蓄水之五苓散證、太陽(yáng)蓄血之桃核承氣湯證及抵當(dāng)湯證等。有時(shí)若是患者三經(jīng)同時(shí)受邪,如三陽(yáng)合病,也可以理解為三感。在“廣義兩感”的概念下,只要是兩經(jīng)感邪,不管疾病是如何發(fā)病及傳變,皆為“兩感”之范疇,不僅涉及互為表里兩經(jīng)的合病,而且亦包括其他兩經(jīng)合病及并病的相關(guān)內(nèi)容,甚至同一經(jīng)的經(jīng)腑同病亦可被納入“兩感”,如此大大拓展了“兩感”的范疇。

3 “兩感于寒”證與“兩感”證的治法

柯琴在《傷寒來(lái)蘇集》中提出治療傷寒表里證五法:“仲景治表里證,有兩解表里者,有只解表而里自和者,有和里而表自解者,先救里而解表,先解表后攻里,遂成五法?！盵12]柯氏所謂表里證,不僅是互為表里兩經(jīng)的病變,亦有相對(duì)偏表及偏里兩經(jīng)病變或經(jīng)腑同病之意,此與“廣義兩感”有共通之處,總結(jié)起來(lái)如下。

(1)兩感皆輕,表里可雙解。在表里兩感病證皆比較輕,或程度差不多的時(shí)候,可采用表里雙解之法,如小青龍湯證、桂枝人參湯證、柴胡桂枝湯證及麻黃細(xì)辛附子湯證等即是如此。

(2)表重里微,解表里自和。如仲景治療太陽(yáng)陽(yáng)明合病時(shí),當(dāng)陽(yáng)明病證較輕,以太陽(yáng)病“喘而胸滿”等證為主的時(shí)候,則可用麻黃湯治療,表解則里自和,此外葛根湯條文雖言“自下利”,然其根本原因在于外邪襲表,正氣抗邪于表,不能顧護(hù)于里,里氣升降失常,由此導(dǎo)致的下利,疾病依然以太陽(yáng)表證為主,故可以解表為主的葛根湯逆流挽舟。

(3)里重表輕,和里表自解。如抵當(dāng)湯證:“太陽(yáng)病六七日,表證仍在,脈微而沉,反不結(jié)胸,其人發(fā)狂者,以熱在下焦,少腹當(dāng)硬滿。小便自利者,下血乃愈?！奔膊楸碜C伴瘀熱互結(jié)的蓄血證,然在里之瘀熱過(guò)重,故治療時(shí)無(wú)需再解表,直接攻下瘀熱。

(4)里重表緩,先里后解表。當(dāng)患者里證較重,尤其是里虛嚴(yán)重時(shí),當(dāng)先顧里,后再解表,如《傷寒論》91條所言:“傷寒,醫(yī)下之,續(xù)得下利清谷不止,身疼痛者,急當(dāng)救里。后身疼痛,清便自調(diào)者,急當(dāng)救表。救里,宜四逆湯;救表,宜桂枝湯。”[4]45當(dāng)里虛嚴(yán)重時(shí),須先扶正后祛邪,反之則運(yùn)用汗法更傷正氣。

(5)表重里輕,當(dāng)先表后里。此乃表兼里實(shí)證治療之常法,如桃核承氣湯證“……其外不解者,尚未可攻,當(dāng)先解其外。外解已,但少腹急結(jié)者,乃可攻之?！?/p>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖對(duì)“兩感于寒”有所論述,但并無(wú)相關(guān)治法方藥。雖然《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”與《傷寒論》“狹義兩感”存在明顯差異,然都屬于“廣義兩感”范疇,故其治療可以參照《傷寒論》表里同治的基本原則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”證可參考柯琴提煉的《傷寒論》治療“兩感”證中的“里重表輕,和里表自解”及“里重表緩,先里后解表”的思路,先用四逆湯或通脈四逆湯救里,若陽(yáng)氣來(lái)復(fù),正勝邪祛,則無(wú)需再治療;若陽(yáng)氣來(lái)復(fù)表邪尚存,再以桂枝湯等解表。

4 結(jié)語(yǔ)

目前《傷寒論》界關(guān)于“兩感”的認(rèn)識(shí)大多源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”之論,認(rèn)為“兩感”證即互為表里的陰陽(yáng)兩經(jīng)同時(shí)受邪。然這種認(rèn)識(shí)卻使人們忽略了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”的真實(shí)內(nèi)涵。筆者通過(guò)梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”內(nèi)涵的歷史演變,提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”證實(shí)為少陰虛衰之太陽(yáng)、少陰兩經(jīng)同時(shí)感受寒邪,初始為腎虛感邪,漸到脾胃之氣衰敗,再到陰陽(yáng)厥逆,直至死亡,屬于一種危重證候,與《傷寒論》的麻黃細(xì)辛附子湯證和麻黃附子甘草湯證的太少兩感證有明顯的區(qū)別?！秱摗贰皟筛小弊C有“狹義兩感”與“廣義兩感”之分?！蔼M義兩感”即特指表里兩經(jīng)之感邪;而“廣義兩感”則認(rèn)為,只要是兩經(jīng)感邪,不管疾病是如何發(fā)病及傳變,皆為“兩感”之范疇,不僅涉及互為表里兩經(jīng)的合病,而且亦包括其他兩經(jīng)合病及并病的相關(guān)內(nèi)容,甚至同一經(jīng)的經(jīng)腑同病亦可被納入“兩感”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖對(duì)“兩感于寒”有所論述,但并無(wú)相關(guān)治法方藥,故可以參照《傷寒論》對(duì)“兩感”的治法,提出《黃帝內(nèi)經(jīng)》“兩感于寒”可先用四逆湯或通脈四逆湯救里,根據(jù)病情決定是否再用桂枝湯等解表,供同道參考指正。