肖鳳霞 黃鐵剛

肺癌根治術(shù)有利于提高肺癌病人的生存時(shí)間[1]。七氟醚與異氟醚為術(shù)中維持麻醉的常用麻醉藥物[2]。臨床上對(duì)上述兩種麻醉藥物在術(shù)后認(rèn)知功能影響等方面的研究報(bào)道較多,但關(guān)于其對(duì)血清基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases,MMPs)、炎性因子、E-選擇素(E-selectin)及環(huán)氧合酶-2(cyclooxygenase-2,COX-2)水平影響的研究報(bào)道較少。本研究選取86例肺癌根治術(shù)病人作為研究對(duì)象,探討七氟醚與異氟醚用于肺癌根治術(shù)的效果及對(duì)血清MMPs表達(dá)、炎性因子、E-selectin及COX-2水平的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年5月～2020年12月行三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的肺癌病人86例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(術(shù)中使用七氟醚維持麻醉)與對(duì)照組(術(shù)中使用異氟醚維持麻醉),每組各43例。診斷標(biāo)準(zhǔn):符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南(2019版)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],經(jīng)影像和病理確診。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均實(shí)施胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療;(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)認(rèn)知功能正常;(4)TNM分期Ⅰ～Ⅲ期。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)本次研究藥物過(guò)敏;合并嚴(yán)重心功能不全;術(shù)前2周使用過(guò)麻醉或鎮(zhèn)痛類藥物;術(shù)前經(jīng)過(guò)化療或放療、免疫等治療。病人均知情同意,簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

二、方法

1.麻醉方法:在局麻下行頸內(nèi)靜脈穿刺,監(jiān)測(cè)血氧飽和度(SpO2)、中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)及尿量。麻醉誘導(dǎo):靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg;插入雙腔支氣管導(dǎo)管后行機(jī)械通氣。觀察組予以1%～2%七氟醚維持麻醉,對(duì)照組予以1%～1.5%異氟醚維持麻醉;兩組最低肺泡有效濃度(MAC)控制在1.5～2.0,氧流量2 L/min,并在縫皮時(shí)予以瑞芬太尼每分鐘0.2～0.4 μg/kg行靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),負(fù)荷量3 ml,背景劑量2 ml/h,單次劑量2 ml,鎖定時(shí)間20分鐘;麻醉期間維持MAC波動(dòng)<基礎(chǔ)值的20%,CVP 6～12 cm H2O、SpO2>95%,PETCO235～45 mmHg。

2.觀察指標(biāo):(1)對(duì)比兩組術(shù)前(T0)、手術(shù)開(kāi)始1小時(shí)(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后6小時(shí)(T3)等時(shí)點(diǎn)的MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2、IL-4、IL-10、IL-6水平變化。于上述時(shí)點(diǎn)采集病人靜脈血3 ml,離心處理后采用ELISA測(cè)定MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2、白細(xì)胞介素4(Interleukin 4 ,IL)-4、IL-10、IL-6。(2)對(duì)比兩組蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)、住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組MMPs、E-selectin、COX-2表達(dá)量比較,見(jiàn)表2。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間與分組的交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,在T0時(shí)點(diǎn),兩組MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn),觀察組的MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2比較

2.兩組炎性因子比較見(jiàn)表3。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,兩組IL-4、IL-10、IL-6的時(shí)間效應(yīng)、組間效應(yīng)、時(shí)間與分組的交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩比較顯示,在T0時(shí)點(diǎn),兩組IL-4、IL-10、IL-6比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);在T1、T2、T3時(shí)點(diǎn),觀察組的IL-4、IL-10、IL-6低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組IL-4、IL-10、IL-6比較

3.兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較見(jiàn)表4。結(jié)果表明,觀察組的蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、自主呼吸恢復(fù)短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組住院時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

討論

肺癌根治術(shù)存在較大創(chuàng)傷,引起強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng),不僅會(huì)抑制機(jī)體免疫功能,造成腫瘤細(xì)胞逃逸現(xiàn)象,并且還會(huì)激活內(nèi)皮細(xì)胞,通過(guò)上調(diào)E-selectin表達(dá)量,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、生長(zhǎng),以及增強(qiáng)其侵襲性[4-5]。有研究表示,肺癌根治術(shù)中使用吸入性麻醉藥劑時(shí)需和支氣管、肺泡等組織直接接觸,在一定程度上抑制肺癌細(xì)胞生長(zhǎng),減少腫瘤細(xì)胞手術(shù)期間的擴(kuò)散[6]。異氟醚與七氟醚為臨床常用的吸入麻醉藥物,通過(guò)氣體形式經(jīng)呼吸道進(jìn)入體內(nèi),具有麻醉起效迅速、可控性好等優(yōu)勢(shì)。有研究表明,異氟醚雖然能充分供氧,避免深度麻醉,但其鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱,僅能抑制自主神經(jīng)緊張度[7]。七氟醚對(duì)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)均有抑制作用,并且抑制交感神經(jīng)的作用更加明顯,能較好地減輕手術(shù)創(chuàng)傷帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)[8]。七氟醚揮發(fā)性強(qiáng)、麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn),可隨著麻醉作用加深,逐步降低病人的交感張力,從而控制應(yīng)激反應(yīng)[9]。

E-selectin是黏附分子選擇素家族中重要成員之一,通過(guò)介導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞,腫瘤細(xì)胞之間的黏度作用,促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[10]。COX-2在惡性腫瘤的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用,其高表達(dá)能促使腫瘤細(xì)胞增殖[11]。有研究表明,手術(shù)創(chuàng)傷所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)能通過(guò)激活內(nèi)皮細(xì)胞、上調(diào)E-selectin、COX-2表達(dá)量,使癌細(xì)胞降解和破壞細(xì)胞外基質(zhì)及基底膜,發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移[12]。MMP-2、MMP-9在腫瘤細(xì)胞侵襲轉(zhuǎn)移過(guò)程中發(fā)揮重要作用,它們是MMPs家族中重要成員,由癌細(xì)胞大量分泌,通過(guò)降解細(xì)胞外基質(zhì)、基底膜,為癌細(xì)胞經(jīng)血道、淋巴道向遠(yuǎn)處遷移提供有利條件[13]。在血清MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2比較中可見(jiàn),兩組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2水平較T0時(shí)點(diǎn)明顯升高,但組間比較發(fā)現(xiàn),觀察組上升幅度低于對(duì)照組,究其原因分析,可能與七氟醚的應(yīng)用有關(guān),通過(guò)降低炎性反應(yīng)、抑制氧自由基產(chǎn)生,緩解手術(shù)創(chuàng)傷所誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)[14];而應(yīng)激反應(yīng)的減輕又能阻止腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng);另外,七氟醚在體代謝率約為5.0%,其產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物能對(duì)癌細(xì)胞功能起到一定干擾作用,譬如通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的活性,下調(diào)MMPs基因表達(dá)[15]。故觀察組MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2表達(dá)量較對(duì)照組低。上述說(shuō)到,七氟醚的應(yīng)用有利于降低炎性反應(yīng),在本文炎性因子比較中可見(jiàn),觀察組T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)的IL-4、IL-10、IL-6水平顯著低于對(duì)照組,可能是七氟醚能增加抗炎因子的釋放,通過(guò)提高機(jī)體抗炎能力,使細(xì)胞處于炎癥-抗炎的動(dòng)態(tài)平衡中,維持機(jī)體穩(wěn)態(tài);此外,因七氟醚血液溶解度較低,具有誘導(dǎo)和復(fù)蘇迅速等特點(diǎn),即在術(shù)后蘇醒時(shí)間和自主呼吸恢復(fù)時(shí)間上,觀察組更短。

綜上所述,七氟醚與異氟醚相比,前者麻醉效果更為理想,能在抑制炎性因子的同時(shí),減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)MMP-2、MMP-9、E-selectin、COX-2的影響。