彭建明 徐衛(wèi)東 羅玉根 董圳

非肌層浸潤性膀胱腫瘤的發(fā)病率在膀胱腫瘤中占比超過75%,轉(zhuǎn)移率高、復(fù)發(fā)率高[1]。等離子電切術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)中出血量少、低溫切割。非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人的病因仍然存在,控制術(shù)后復(fù)發(fā)對改善病人的長期預(yù)后具有重要價值[2]。血小板與淋巴細胞比值(PLR)和全身炎癥反應(yīng)指數(shù)(SIRI)均是機體炎癥反應(yīng)狀態(tài)的評估指標,該炎癥指標與前列腺癌、消化系統(tǒng)惡性腫瘤、腎癌等多種惡性腫瘤的病理進展密切相關(guān)[3-4]。本研究采用前瞻性研究的方法,分析PLR聯(lián)合SIRI對非肌層浸潤性膀胱腫瘤等離子電切術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。

對象與方法

一、對象

2020年1月～2021年6月我收治的非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人108例,女29例,男79例,年齡37～73歲,平均年齡(55.73±6.68)歲。納入標準:(1)均符合《膀胱癌標本規(guī)范化處理和病理診斷共識》中膀胱癌的診斷標準,經(jīng)尿細胞學(xué)、影像學(xué)和病理學(xué)檢查確診[5];(2)年齡>18歲;(3)入組后1周內(nèi)均接受等離子電切術(shù)治療;(4)膀胱癌分期Ta、T1期;(5)健康狀況評分>65分;(6)病人均簽署研究知情同意書。排除標準:合并嚴重感染;合并其他惡性腫瘤;確診轉(zhuǎn)移或術(shù)中切除不完全;術(shù)前接受其他標準化抗腫瘤治療方案;合并血液系統(tǒng)疾病;心、肝、腎等重要臟器功能衰竭或指標檢測顯著異常;既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

二、方法

1.資料收集: 統(tǒng)計病人的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、糖尿病、病理分期、腫瘤直徑、腫瘤數(shù)量(單發(fā)、多發(fā))、術(shù)后膀胱灌注方案(卡介苗、絲裂霉素或吡柔比星等常規(guī)化療)等資料。

2.實驗室指標檢測:術(shù)前24小時內(nèi)采集病人的外周空腹靜脈血,采用全自動生化分析儀檢測中性粒細胞、淋巴細胞、血小板、單核細胞水平,SIRI=(中性粒細胞計數(shù)×單核細胞計數(shù))/淋巴細胞計數(shù),PLR=血小板/淋巴細胞計數(shù)[6-7]。

3.手術(shù)方法:所有受試者均于入組后1周內(nèi)均接受等離子電切術(shù)治療,均由同一醫(yī)師操作。針對腫瘤最大徑>2 cm者,沿瘤體頂部逐層切開延展至深肌層,瘤體切除后擴大切除2 cm范圍內(nèi)的正常黏膜,放置引流管;針對腫瘤直徑<2 cm的帶蒂小瘤體,電切環(huán)置于瘤體基底部直接完成切割,切至淺肌層,瘤體切除后擴大切除2 cm范圍內(nèi)的正常黏膜,放置引流管。

4.術(shù)后隨訪:以手術(shù)當天為起始日期,所有病人通過每月1次門診復(fù)查進行為期12個月的隨訪,截止隨訪日期為2022年6月。根據(jù)電子膀胱鏡檢查結(jié)果評估病人的術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)局,分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.復(fù)發(fā)結(jié)局:截止隨訪結(jié)束,108例病人中失訪7例,隨訪率93.52%。復(fù)發(fā)16例,復(fù)發(fā)率15.84%,其余85例(84.16%)病人均未復(fù)發(fā)。

2.兩組一般資料比較見表1。兩組病人性別、吸煙史、糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);復(fù)發(fā)組年齡大于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

3.兩組病理及手術(shù)指標比較:復(fù)發(fā)組腫瘤分期T1期、腫瘤多發(fā)、危險程度高危占比均高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05);兩組腫瘤直徑、術(shù)后膀胱灌注方案比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組病理及手術(shù)指標比較

4.兩組SIRI和PLR水平比較 :復(fù)發(fā)組SIRI和PLR高于未復(fù)發(fā)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組SIRI和PLR值比較

5.影響病人術(shù)后復(fù)發(fā)的Logistic回歸分析:以病人術(shù)后復(fù)發(fā)為因變量(是=1,否=0),不同復(fù)發(fā)結(jié)局組間比較存在差異性的年齡、TNM分期、腫瘤數(shù)量、SIRI和PLR為自變量,賦值如下:年齡、SIRI和PLR均賦值為連續(xù)變量(實際值);腫瘤分期T1期=1,Ta期=0;腫瘤多發(fā)=1,單發(fā)=0;危險程度高危=1,低/中危=0。Logistic分析結(jié)果顯示,高齡、TNM分期Ⅱ期、腫瘤多發(fā)、危險程度高危、SIRI和PLR升高均是病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素(P<0.05)。見表4。

6.預(yù)測效能分析:ROC分析結(jié)果顯示,SIRI、PLR值單一及聯(lián)合預(yù)測病人術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.748(95%CI:0.640～0.855)、0.790(95%CI:0.669～0.911)、0.819(95%CI:0.713～0.925)。見表5,圖1。

圖1 SIRI、PLR值對非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)的ROC預(yù)測

表5 SIRI、PLR對病人術(shù)后復(fù)發(fā)的預(yù)測效能分析

討論

等離子技術(shù)治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下[8]。非肌層浸潤性膀胱腫瘤等離子電切術(shù)后的定期檢測及預(yù)后評估成為現(xiàn)階段改善病人長期預(yù)后的積極指導(dǎo)方案。有研究表明,免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)可通過介導(dǎo)生物活性物質(zhì)誘導(dǎo)正常細胞損傷、凋亡和腫瘤細胞增殖、腫瘤血管生成,與腫瘤細胞的增殖、浸潤、轉(zhuǎn)移等過程密切相關(guān)[9]。

本研究結(jié)果顯示,復(fù)發(fā)組PLR、SIRI高于未復(fù)發(fā)組,提示病人術(shù)后復(fù)發(fā)可能與PLR、SIRI有關(guān)。PLR是血小板與淋巴細胞的雙向評估指標,血小板作為骨髓成熟的巨噬細胞中產(chǎn)生的重要生物學(xué)因子,除卻自身強效的凝血作用外,同時可參與腫瘤新生細胞和新生血管的合成過程[10]。細胞與分子研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細胞損傷血管內(nèi)皮后,血小板活性增加且釋放血管內(nèi)皮生長因子參與損傷內(nèi)皮細胞的修復(fù)過程[11]。此外有研究發(fā)現(xiàn),腫瘤細胞可通過血管內(nèi)皮修復(fù)途徑黏附在血管壁損傷組織及鄰近組織,且腫瘤新生血管的形成同樣與血小板活性密切相關(guān)[12]。淋巴細胞可分化為T淋巴細胞、B淋巴細胞等調(diào)節(jié)機體的體液免疫和細胞免疫,通過免疫識別、免疫應(yīng)答等過程誘導(dǎo)腫瘤細胞凋亡,從而阻礙腫瘤細胞的增殖、轉(zhuǎn)移過程[13]。SIRI影響非肌層浸潤性膀胱腫瘤復(fù)發(fā)的可能機制表現(xiàn)在中性粒細胞對淋巴細胞活性的抑制作用、單核細胞誘導(dǎo)淋巴細胞的特異性免疫性反應(yīng)和淋巴細胞自身的免疫識別功能有關(guān),其中單核細胞在吞噬腫瘤細胞抗原后可將攜帶的抗原決定簇轉(zhuǎn)移至淋巴細胞,誘導(dǎo)T淋巴細胞產(chǎn)生特異性免疫反應(yīng),抑制腫瘤細胞活性[14];中性粒細胞自身溶解后可釋放大量溶酶體酶誘導(dǎo)周圍組織形成膿腫,引起或加重炎癥反應(yīng)并阻礙血液凝固,抑制淋巴細胞活性,進而誘導(dǎo)腫瘤細胞的免疫逃逸,促進腫瘤進展,影響病人預(yù)后[15]。本研究Logistic回歸分析結(jié)果顯示,SIRI和PLR升高均是病人術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素,證實SIRI和PLR水平升高與非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)。此外本研究多因素分析篩出,高齡、腫瘤分期T1期、腫瘤多發(fā)、危險程度高危同樣影響病人術(shù)后復(fù)發(fā),隨著病人年齡的增加,泌尿系統(tǒng)抗感染、損傷修復(fù)、免疫等各項機體功能逐漸降低,術(shù)后恢復(fù)時間延長且局部存在持續(xù)性炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)等,可能是導(dǎo)致病人術(shù)后復(fù)發(fā)的病因;腫瘤分期作為客觀評估指標,T1期病人腫瘤侵入上皮下結(jié)締組織,浸潤性強,腫瘤細胞活躍程度更高,術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風險更高。腫瘤多發(fā)病人的術(shù)后復(fù)發(fā)率高于腫瘤單發(fā)病人,可能與腫瘤多發(fā)病人的腫瘤細胞活性強度有關(guān)。術(shù)后危險程度高危病人均滿足T1、G3、多發(fā)、直徑>3 cm等條件,腫瘤細胞侵襲性更強,術(shù)后復(fù)發(fā)風險更高。本研究ROC分析得出,SIRI、PLR單一及聯(lián)合預(yù)測病人術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC分別為0.748、0.790、0.819,表明SIRI、PLR可用于預(yù)測非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)的風險,且預(yù)測效能良好。

綜上所述,SIRI、PLR可用于預(yù)測非肌層浸潤性膀胱腫瘤病人術(shù)后復(fù)發(fā)的風險,且預(yù)測效能良好。但本研究中同樣存在不足,本研究為單中心小樣本研究,后續(xù)仍需大樣本多中心研究,此外SIRI、PLR中各項生物活性因子與非肌層浸潤性膀胱腫瘤的病理機制關(guān)系尚未完全明晰,仍是后續(xù)研究中不斷深入探討的重點。