肖犇 李學(xué)軍

脛骨骨折是臨床較為常見的下肢創(chuàng)傷,羅氏脛骨平臺三柱分型指的是自脛骨平臺縱向分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱[1]。目前在脛骨骨折的治療上,解剖復(fù)位后進行堅強內(nèi)固定是最顯效的手段,臨床常用的手術(shù)方式為前內(nèi)、外側(cè)入路,后期手術(shù)恢復(fù)效果理想[2]。但復(fù)雜型脛骨平臺后側(cè)柱骨折病人應(yīng)用此種手術(shù)方式,后期療效并不理想。近年來,為提高脛骨平臺三柱骨折病人的療效,有人提出自膝關(guān)節(jié)后側(cè)倒L形入路,可在一定程度上改善預(yù)后情況[3]。本研究探討脛骨平臺三柱骨折病人應(yīng)用外側(cè)入路聯(lián)合倒L入路雙鋼板固定術(shù)治療對膝關(guān)節(jié)活動度的影響。

對象和方法

一、對象

2017年11月～2020年12月我院收治的脛骨平臺三柱骨折病人88例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查結(jié)果均符合羅氏脛骨平臺三柱骨折分型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)均為閉合性骨折;(3)符合Schatzker分型Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脛骨平臺骨折,且合并后柱骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有嚴(yán)重軟組織和血管神經(jīng)損傷;抵抗力低下或全身性反應(yīng)較重;超過3周的陳舊性骨折或開放性骨折;合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎功能、造血系統(tǒng)功能不全以及惡性腫瘤;精神障礙;孕產(chǎn)婦和研究中途失訪。根據(jù)治療方式將其分為對照組和研究組,每組各44例。對照組男28例,女16例;交通事故傷26例,高處跌傷6例,其他原因受傷12例;年齡24～58歲,平均年齡(41.29±5.74)歲;骨折時間1～6天,平均(3.47±0.57)天,Schatzker分型:Ⅰ型16例,Ⅱ型12例,Ⅲ型10例,Ⅳ型6例。研究組男26例,女18例;交通事故傷27例,高處跌傷7例,其他原因受傷10例;年齡27～59歲,平均年齡(40.85±5.49)歲;骨折時間2～6天,平均(3.14±0.49)天,Schatzker分型:Ⅰ型15例,Ⅱ型13例,Ⅲ型9例,Ⅳ型7例。兩組病人性別、年齡、骨折時間、Schatzker分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.對照組:采用外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù),術(shù)時取仰臥位,行腰麻。自半月板下切開關(guān)節(jié)囊,充分暴露外側(cè)平臺,塌陷的外層平臺高度自骨折窗處采用植骨器打壓使其恢復(fù),將自體髂骨或者同種非自體骨植入后,采用解剖鋼板將其固定。固定完成后,在X光下確認(rèn)骨折復(fù)位順利,且無異常后可逐層縫合切口,結(jié)束手術(shù)。

2.研究組:實施倒L入路聯(lián)合外側(cè)入路雙鋼板固定術(shù),術(shù)時協(xié)助病人取俯臥位,于患肢大腿根部加壓止血帶,行全身麻醉。由關(guān)節(jié)線上方三橫指處向內(nèi)于腓腸肌內(nèi)側(cè)做一橫切口,再向下做一縱切口行至腘窩橫線下10 cm處,將皮瓣向兩側(cè)游離處理,術(shù)中注意保護血管和神經(jīng)。充分暴露橫切口和縱切口交界處后,向外側(cè)牽拉深面腘血管和神經(jīng),暴露后關(guān)節(jié)囊,使用拉鉤向外牽拉腘肌和比目魚肌,使外側(cè)脛骨平臺充分暴露于視野。復(fù)位骨折塊后將其臨時固定,后內(nèi)側(cè)骨折使解剖鋼板平行于脛骨內(nèi)側(cè)脊,從近端外側(cè)向遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)縱向放置,將其固定;后外側(cè)骨折塊使用支撐鋼板由近端至遠(yuǎn)端斜行放置,進行支撐處理;在脛骨近端內(nèi)側(cè)嵴上放置支撐鋼板支撐內(nèi)側(cè)柱骨塊。之后同對照組。

3.術(shù)后觀察:術(shù)后第1天可行被動膝關(guān)節(jié)屈伸運動,之后根據(jù)恢復(fù)和耐受情況,逐漸增加活動量;術(shù)后2周左右可根據(jù)情況拆線;術(shù)后6周后可根據(jù)耐受情況進行部分負(fù)重活動;術(shù)后12周復(fù)查,行X線和CT檢查,經(jīng)結(jié)果確認(rèn)骨折已完全愈合后可進行完全負(fù)重活動。

4.隨訪:每月進行電話隨訪。術(shù)后第12周、24周以及48周,行X線和CT檢查,評估術(shù)后恢復(fù)情況。

5.觀察指標(biāo):記錄兩組病人手術(shù)時間、術(shù)中出血量、膝關(guān)節(jié)鍛煉時間、住院時間以及采用美國特種外科醫(yī)院(Hospital for special surgery,HSS)評分系統(tǒng)進行評估的膝關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)[5]。愈合優(yōu)良率評估 :根據(jù)術(shù)后48周兩組HSS評分結(jié)果進行療效評估。比較兩組術(shù)后骨折完全愈合時間、可完全負(fù)重時間和膝關(guān)節(jié)活動度以及生活質(zhì)量,其中生活質(zhì)量采用健康調(diào)查簡表(SF-36)進行評估[6]。比較兩組病人術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組術(shù)中及預(yù)后指標(biāo)比較:觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及膝關(guān)節(jié)鍛煉時間均短于對照組,術(shù)后HSS評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人術(shù)中和預(yù)后指標(biāo)比較

2.兩組愈合優(yōu)良率比較:研究組愈合優(yōu)良率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組愈合優(yōu)良率比較(例,%)

3.兩組術(shù)后恢復(fù)情況以及生活質(zhì)量比較 :研究組骨折完全愈合時間和可完全負(fù)重時間均短于對照組(P<0.05);研究組膝關(guān)節(jié)活動度以及SF-36評分均高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

4.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較:兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(例,%)

5.典型病例:病人1,性別女,年齡42歲,脛骨平臺后柱骨折,致傷原因:高處跌傷,見圖1;病人2,性別男,年齡46歲,左脛骨平臺骨折,Schatzke分型:IV型,又名羅氏前內(nèi)側(cè)柱骨折,見圖2。

圖1 病人,女,42歲。脛骨平臺后柱骨折

圖2 病人,男,46歲。砸傷,左脛骨平臺骨折(Schatzke分型Ⅳ)(羅氏前內(nèi)側(cè)柱骨折)

討論

膝關(guān)節(jié)為人體最大、最復(fù)雜的關(guān)節(jié),正常情況下膝關(guān)節(jié)屈曲可達到145°,伸直可達到或超過5°～10°[7]。在脛骨平臺出現(xiàn)嚴(yán)重骨折后,可能導(dǎo)致加快關(guān)節(jié)面的磨損,出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、活動受限以及骨關(guān)節(jié)炎的癥狀,如未及時進行解剖復(fù)位和內(nèi)固定,可能導(dǎo)致畸形愈合或者骨折不愈合。目前臨床針對于骨折塊移位、關(guān)節(jié)面不平整以及復(fù)雜型骨折的病人,首選手術(shù)復(fù)位和內(nèi)固定[8]。常用的外側(cè)入路手術(shù)方式可在術(shù)時將患肢脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺充分暴露于視野中,在直視狀態(tài)下進行手術(shù)對于脛骨平臺內(nèi)、外側(cè)柱骨折的病人療效較為明顯,絕大部分病人通過治療后可恢復(fù)骨折部位的正常功能[9]。由于后柱骨折時骨折線位于脛骨平臺的后側(cè),外側(cè)入路手術(shù)方式無法完全將其暴露于視野中,因此,對于平臺后柱骨折的治療效果并不滿意[10]。對于此類骨折臨床上尚無明確治療方案。

脛骨平臺后柱骨折術(shù)后的恢復(fù)受患肢血運和自身自抗力等因素的影響。因此,在手術(shù)治療中需最大限度減少對周圍神經(jīng)、血管、韌帶以及軟組織的損傷。有研究提出,倒L形入路可在術(shù)中充分暴露平臺后側(cè)柱,通過在術(shù)中向外牽拉腓腸肌頭和周圍神經(jīng)、血管,達到可直視手術(shù)的目的[3]。本研究結(jié)果表明,研究組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后恢復(fù)的進度和愈合優(yōu)良率均優(yōu)于對照組,膝關(guān)節(jié)活動度也接近于正常水平。聯(lián)合倒L形入路在術(shù)中可將脛骨平臺三柱均充分暴露在直視視野中,手術(shù)難度降低,有利于術(shù)中復(fù)位和固定,并且術(shù)中對周圍神經(jīng)、血管、韌帶和軟組織的損傷最小化,可促進患肢的正常血運[11]。因此,骨折恢復(fù)所需時間更短,骨折愈合優(yōu)良率更高。

本研究結(jié)果表明,兩組HSS各項評分均高于術(shù)前,提示術(shù)后兩組病人的膝關(guān)節(jié)功能均有不同程度的改善,其原因可能是通過鋼板固定可與脛骨平臺力學(xué)特征高度吻合,對于重力支撐和后期的康復(fù)訓(xùn)練具有肯定的效果[12],與鐘盛浩等[13]的結(jié)果一致,研究組膝關(guān)節(jié)功能評分更高的原因是通過聯(lián)合倒L形入路后,病人膝關(guān)節(jié)功能改善更為明顯。推測其與倒L形入路切口小,對韌帶和周圍微環(huán)境的損傷較小,對于術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)鍛煉有一定的促進作用。骨折術(shù)后的康復(fù)是一個較為漫長的過程,病人的生活質(zhì)量和心理健康也是需要重點關(guān)注的內(nèi)容[14]。通過比較術(shù)前和術(shù)后12周的生活質(zhì)量評分可知,研究組各項評分高于對照組,其原因可能與研究組術(shù)后整體的恢復(fù)進度快以及骨折愈合情況理想有關(guān)。本研究僅對病人的手術(shù)切口對于手術(shù)療效的影響進行了研究,還具有局限性,暴力大小,手術(shù)技術(shù)等因素均對手術(shù)療效有一定的影響。臨床還需針對除手術(shù)切口外的其他影響因素進行進一步探討。

綜上所述,脛骨平臺三柱骨折病人采用外側(cè)入路聯(lián)合倒L入路雙鋼板固定術(shù)進行治療可提高膝關(guān)節(jié)活動度,促進骨折愈合,改善生活質(zhì)量。