吳海燕 邵澤生 崔恒鋒

手術(shù)切除仍是提高早期結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)病人生存率的主要手段,腹腔鏡CRC根治術(shù)因創(chuàng)傷性小、視野清晰且對周圍解剖結(jié)構(gòu)損傷小等優(yōu)勢,已逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)[1]。有研究表明,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期CRC病人腫瘤細(xì)胞的主要轉(zhuǎn)移途徑,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況與病人預(yù)后密切相關(guān)[2]。臨床發(fā)現(xiàn),惡性腫瘤病人機體營養(yǎng)狀態(tài)與腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移及病人預(yù)后密切相關(guān)[3]。血清白蛋白(abumin,ALB)是常見的血清生化指標(biāo),不僅可維持機體血液膠體滲透壓穩(wěn)定,還與病人營養(yǎng)狀況、免疫功能等有關(guān),且血清ALB與惡性腫瘤進展存在關(guān)聯(lián)[4]。血清堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)可從惡性腫瘤組織中分泌,當(dāng)其在腫瘤組織中呈高表達時,可能提示腫瘤轉(zhuǎn)移,是常用于觀察肝功能的一項指標(biāo),[5]。本研究探討血清ALB、ALP預(yù)測CRC病人腹腔鏡根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值。

對象與方法

一、對象

本研究采用前瞻性分析方法,納入2017年9月～2019年9月收治的CRC病人115例。115例CRC病人中,男性61例,女性54例;年齡51～69歲,平均年齡(60.23±6.94)歲;體重指數(shù)22.36～28.91 kg/m2,平均體重指數(shù)(25.19±2.06)kg/m2;病變位置:結(jié)腸癌60例,直腸癌55例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意,且入組病人對研究內(nèi)容知情同意,簽署同意書。

二、方法

1.納入標(biāo)準(zhǔn):(1)CRC符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017年版)》中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)首次診治,惡性腫瘤國際臨床病理分期(Tumor Lymph Node Metastasis,TNM)為Ⅰ期～ⅡA期[7];(3)符合腹腔鏡根治術(shù)指征并實施手術(shù)切除治療;(4)組織病理學(xué)檢查證實為腺癌;(5)意識清晰,具備交流溝通能力,可配合研究。

2.排除標(biāo)準(zhǔn):有放化療史或其他抗腫瘤治療史;合并其他惡性腫瘤;伴精神障礙、認(rèn)知障礙;有傳染性疾病、自身免疫性疾病和凝血功能障礙;心、肝、腎等臟器功能不全;合并血栓性疾病、感染性疾病和自身免疫性疾病;術(shù)前出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移;預(yù)計生存期<3個月;貧血;伴呼吸道感染。

3. 剔除標(biāo)準(zhǔn):隨訪期間失訪者;隨訪期間病死;病情在治療期間加重,更換治療方案;主動退出實驗;治療依從性差。

4.臨床資料收集:通過醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng),收集病人一般情況和實驗室檢測結(jié)果:(1)一般情況:年齡、性別、體重指數(shù)、分化程度、TNM分期、術(shù)后放化療、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)病史;(2)實驗室指標(biāo):血常規(guī)包括血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、白細(xì)胞計數(shù)(leukocyte Count,WBC)、紅細(xì)胞計數(shù)(erythrocyte count,RBC)及血小板計數(shù)(blood platelet,PLT)。

5.血清ALB和ALP水平的檢測:血清ALB和ALP水平、血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)和糖類抗原(carbohydrate antigen,CA)19-9水平檢測所用試劑盒均購自上海酶聯(lián)生物科技有限公司、上海紀(jì)寧生物科技有限公司。術(shù)前3天采集外周靜脈血3 ml,離心速度3 000 r/min,離心時間10分鐘,離心半徑12 cm。分離血清,取血清待檢。嚴(yán)格按照試劑盒說明操作。

6.術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的隨訪:采用門診復(fù)查或電話方式進行隨訪,隨訪起始日期為手術(shù)當(dāng)日,末次隨訪截止日期為2022年9月30日,要求病人在隨訪期間內(nèi)定期回院復(fù)查,復(fù)查內(nèi)容包括血常規(guī)、生化檢查、腫瘤標(biāo)志物和腹部CT、消化內(nèi)鏡等,記錄病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生情況(經(jīng)腫瘤標(biāo)志物和腹部CT、消化內(nèi)鏡等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人,進一步接受活組織病理檢查確診),將發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人歸為轉(zhuǎn)移組,剩余病人歸為未轉(zhuǎn)移組。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況:截止至隨訪結(jié)束,115例CRC病人中共剔除5例,其中有3例失訪,1例病情加重,更換治療方案,1例主動退出實驗,最終共納入110例。110例CRC病人中,有29例術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,發(fā)生率為26.36%(29/110)。

2.兩組臨床資料、實驗室指標(biāo)比較:轉(zhuǎn)移組血清CEA、CA19-9和ALP水平、分化程度(低分化)占比均高于無轉(zhuǎn)移組,血清ALB水平低于無轉(zhuǎn)移組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);兩組性別、年齡等一般情況和血常規(guī)相關(guān)指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CRC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與無轉(zhuǎn)移病人臨床資料及實驗室指標(biāo)比較

3.血清ALB、ALP水平與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性 :經(jīng)點二列相關(guān)性檢驗,血清CEA、CA19-9、ALP水平與CRC病人淋巴結(jié)呈正相關(guān)性(r>0,P<0.05);ALB水平與CRC病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05);經(jīng)雙變量Pearson相關(guān)系數(shù)檢驗,血清ALB與ALP間呈負(fù)相關(guān)(r=-0.250,P=0.009)。見表2。

4.血清ALB、ALP水平與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的Logistic回歸分析:將CA19-9、CEA、ALB、ALP結(jié)果中驗證可能相關(guān)的指標(biāo)作為自變量并賦值(血清CA199、CEA、ALB、ALP均為計量資料;分化程度賦值:1=低分化,2=中分化,3=高分化),以CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),經(jīng)Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,血清CA199、CEA、ALB、ALP和分化程度與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 各指標(biāo)與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性的Logistic回歸分析結(jié)果

5.血清ALB、ALP水平預(yù)測CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析:將血清ALB、ALP作為檢驗變量,以CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生,0=未發(fā)生),繪制ROC曲線顯示,血清ALB、ALP單獨及聯(lián)合預(yù)測CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險均具有一定的預(yù)測價值,但以聯(lián)合預(yù)測的價值最高。見表4、圖1。

圖1 血清ALB、ALP水平預(yù)測CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ROC曲線圖

表4 血清ALB、ALP水平CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值

討論

目前,CRC位居全世界惡性腫瘤發(fā)病率的第4位,病死率位居第2位,腹腔鏡CRC根治手術(shù)可有效延長生存時間,提高生存質(zhì)量。CRC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是引起腫瘤復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移的重要原因,嚴(yán)重影響病人預(yù)后[8]。有研究顯示,T1期CRC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為7%～18%,T1期無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人5年總體生存率>95%,出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人5年總體生存率為68%～90%[9]。本研究結(jié)果顯示,110例CRC病人術(shù)后3年的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為26.36%,略高于上述研究結(jié)果,分析原因可能與本研究納入部分CRC病人TNM分期為ⅡA期和隨訪時間較長等原因有關(guān),但仍說明有不少CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高。因此,如何早期預(yù)測CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險,及時調(diào)整治療方案,改善預(yù)后尤為重要。

血清腫瘤標(biāo)志物在惡性腫瘤診斷、療效評估和預(yù)后預(yù)測中具有重要的應(yīng)用價值[10]。家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局和中華醫(yī)學(xué)會腫瘤學(xué)分會制訂的CRC診療規(guī)范中指出,血清CEA、CA19-9是CRC病人在診斷、評價療效和隨訪時必要檢測的腫瘤標(biāo)志物,二者可評估病人病情、預(yù)測復(fù)發(fā)等。本研究結(jié)果表明,血清CEA、CA19-9和分化程度均與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān),血清CEA、CA19-9水平越高,分化程度越低,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險越高。這些因素已被臨床諸多研究證實,本研究不做重點分析。

研究已證實,術(shù)前營養(yǎng)狀況與惡性腫瘤病人術(shù)后轉(zhuǎn)移相關(guān)[11]。血清ALB主要由肝臟合成、分泌,是血漿蛋白中含量最高的蛋白,可反映機體營養(yǎng)狀態(tài),檢測該指標(biāo)可觀測惡性腫瘤的發(fā)展變化,預(yù)測腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等風(fēng)險[12]。血清ALP是催化水解酶條件下磷酸鹽的轉(zhuǎn)移磷酸鹽膽脂水解酶,研究指出,當(dāng)其水平升高時,不僅與肝、膽等疾病有關(guān),也可能與惡性腫瘤的發(fā)生和進展相關(guān)[13]。研究發(fā)現(xiàn),血清ALP某些亞型在多種惡性腫瘤細(xì)胞中均有表達,且腫瘤細(xì)胞可分泌各種不同形式的ALP進入血液循環(huán)系統(tǒng)中[14]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),血清ALB、ALP與CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),當(dāng)血清ALB水平降低,ALP水平升高時,術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險增加。CRC病人術(shù)前血清ALB水平下降時,說明病人機體營養(yǎng)狀態(tài)不佳,加上手術(shù)創(chuàng)傷引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等,機體抵抗能力和免疫能力大幅下降,術(shù)后炎癥反應(yīng)持續(xù)性加重,各種炎癥介質(zhì)得以大量釋放,利于腫瘤細(xì)胞的增殖和生長、新生血管形成等,為腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移提供各種途徑,提高病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險[15-16]。沈偉等[17]分析ALB水平與膀胱惡性腫瘤治療后轉(zhuǎn)移的關(guān)系顯示,二者之間有密切的關(guān)聯(lián),可作為膀胱惡性腫瘤轉(zhuǎn)移風(fēng)險的觀察指標(biāo),本研究結(jié)果與其基本一致,。

目前,尚不清楚血清ALP在CRC病人術(shù)后病情進展中的具體作用機制。有研究發(fā)現(xiàn),血清ALP可參與腫瘤免疫微環(huán)境的塑造過程[18],免疫應(yīng)答在腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移等方面發(fā)揮關(guān)鍵性作用[19],可能是促進CRC病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的途徑之一。此外,血清ALP水平可反映腫瘤的高負(fù)荷和高異質(zhì)性,ALP表達主要通過Wnt/β-Catenin信號通路實現(xiàn),且ALP水平受甲基化調(diào)節(jié),而Wnt信號能夠參與腫瘤形成[20]。說明ALP水平與CRC病人病情進展有關(guān),可能促進了病人術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生。吳云等[21]研究指出,高ALP水平與非小細(xì)胞肺癌病人腫瘤進展和生存率密切相關(guān),對病人預(yù)后有一定的評估價值。ALP作用廣泛,其在CRC病情進展機制中具體作用尚需進行深入的探討。

對血清ALB、ALP預(yù)測CRC術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的價值進行分析發(fā)現(xiàn),二者預(yù)測價值良好,二者聯(lián)合的預(yù)測價值更好,不僅可作為預(yù)測指標(biāo),也可考慮將二者作為治療靶點。本研究作為觀察性研究,單次血清ALB、ALP檢測結(jié)果無法反應(yīng)個體長期的暴露水平,無法明確血清ALB、ALP在CRC發(fā)生、發(fā)展中的作用,也未收集臨床證據(jù)證明二者指標(biāo)變化與病情進展相關(guān)。

綜上所述,血清ALB、ALP預(yù)測CRC病人腹腔鏡根治術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有一定的價值,且聯(lián)合預(yù)測效能更好。通過早期檢測CRC病人血清ALB、ALP水平,有助于預(yù)測病人預(yù)后,也可為病人調(diào)整臨床治療方案提供參考。