劉小慧 賀曼曼 馮喆 趙飛 馮運(yùn)章 牛廣旭

腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD)目前已成為壺腹周?chē)[瘤的主流術(shù)式[1]。該手術(shù)解剖關(guān)系復(fù)雜、切除臟器多、消化道重建復(fù)雜[2],術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。肝膿腫是胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduo denectomy,PD)少見(jiàn)并發(fā)癥,可導(dǎo)致膿毒血癥、感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥,是PD后死亡的重要因素[3]。本中心收治LPD術(shù)后繼發(fā)肝膿腫4例?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2017年1月～2021年1月間在我院接受LPD病人82例。通過(guò)查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查篩選出LPD后繼發(fā)肝膿腫4例,男性1例,女性3例。診斷標(biāo)準(zhǔn):LPD后肝膿腫參考以下診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:(1)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝區(qū)不適、腹痛,肝區(qū)叩擊痛等臨床表現(xiàn);(2)肝臟多普勒超聲或CT、MRI等影像學(xué)檢查診斷為肝膿腫或發(fā)現(xiàn)肝臟病變;(3)微生物培養(yǎng)(血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng))結(jié)果陽(yáng)性,或抗菌藥物治療有效;(4)經(jīng)皮肝穿刺術(shù)或手術(shù)治療后證實(shí)病變?yōu)榧?xì)菌引起的化膿性感染。符合(1)、(2),同時(shí)滿足3條以上。

二、方法

1.收集一般資料,包括性別、年齡、手術(shù)時(shí)間,術(shù)中出血量、術(shù)后病理、術(shù)后膽瘺(膽瘺診斷及分級(jí)參照文獻(xiàn)[5]、胰瘺(胰瘺診斷及分級(jí)參照[6])、肝膿腫癥狀,術(shù)后發(fā)生肝膿腫的時(shí)間、膿腫位置及數(shù)目等指標(biāo)。

2.收集實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,包括住院治療期間白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)最高值、中性粒細(xì)胞百分比(%NEUT)最高值、血紅蛋白最低值、血小板最低值、白蛋白最低值、C反應(yīng)蛋白(CRP)最高值、降鈣素原(PCT)最高值、膿液培養(yǎng)結(jié)果、置管引流后拔管時(shí)間。

3.收集影像學(xué)資料:包括術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)資料,回顧手術(shù)視頻。能夠查閱的影像學(xué)資料由2位影像學(xué)副主任醫(yī)師雙盲閱片,分析LPD后肝膿腫可能病因。

4.收集治療方案及轉(zhuǎn)歸:根據(jù)病歷記錄及醫(yī)囑單收集其治療方案,包括抗生素使用、有無(wú)置管引流或者再手術(shù),電話或微信隨訪其預(yù)后轉(zhuǎn)歸,截至病人死亡或2022年5月。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.一般資料:遵前述標(biāo)準(zhǔn),共納入LPD后LPA病人4例(4.88%)。男性1例,女性3例,平均年齡(56.75±11.15)歲。例2行LPD+腸系膜上靜脈楔形切除術(shù),余病人常規(guī)行LPD,無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,平均術(shù)中出血量(375.00±206.16)ml,平均手術(shù)時(shí)間(389.50±24.24)分鐘。例3接受術(shù)中輸血,包括紅細(xì)胞及血漿,余3例術(shù)中未輸血。術(shù)后病理診斷為膽管癌3例,壺腹部腺癌1例。例1、2病人術(shù)后發(fā)生A級(jí)膽漏,均發(fā)生于術(shù)后第1天,引流通暢保守治愈。例1、3病人術(shù)后發(fā)生胰腺生化瘺,保守治愈,例2,4病人術(shù)后發(fā)生B級(jí)胰瘺,均經(jīng)彩超定位另置入引流管通暢引流后治愈。4例病人于LPD后18～88天根據(jù)臨床癥狀、腹部CT或彩超檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫,發(fā)現(xiàn)肝膿腫中位時(shí)間27天。4例肝膿腫均發(fā)生在肝右葉,例1為多發(fā)肝膿腫(同時(shí)2個(gè)膿腔,不相通),余均為單腔膿腫。肝膿腫最大徑平均為(5.75±2.41)cm。4例病人中3例為二次住院,平均住院時(shí)間(26.75±12.09)天。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果:4例病人體溫最高峰均>38.5 ℃。WBC最高平均值(19.1±3.1)×109/L,中性粒細(xì)胞百分比最高平均值(92.3±2.3)%,血紅蛋白最低平均值(102.2±8.4)g/L,血小板最低平均值(128.0±103.3)×109/L。白蛋白最低平均值(28.1±3.8)g/L,CRP平均最高值(152.1±38.8)mg/L,PCT平均最高值(2.5±1.4)ng/ml。4例病人均進(jìn)行肝穿刺引流和膿液培養(yǎng),3例為大腸埃希菌,1例為肺炎克雷伯氏桿菌,均為多重耐藥菌。4例病人經(jīng)置管引流后平均拔管時(shí)間(23.50±6.19)天。見(jiàn)表2。

3.影像學(xué)檢查結(jié)果:通過(guò)對(duì)比手術(shù)前后影像學(xué)資料,回顧手術(shù)視頻,查閱病歷及隨訪,分析推測(cè)LPD后肝膿腫病因:例1顯示肝右動(dòng)脈主干分支損傷截?cái)?。?根據(jù)術(shù)前增強(qiáng)CT及手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈變異,來(lái)源于腸系膜上動(dòng)脈,術(shù)中未辨別清楚輕易結(jié)扎切斷。例3查閱手術(shù)記錄發(fā)現(xiàn)病人因腫瘤侵犯腸系膜上靜脈,行腸系膜上靜脈楔形切除后應(yīng)用5-0血管縫合線直接縫合,導(dǎo)致腸系膜上靜脈節(jié)段性狹窄,狹窄段長(zhǎng)度約1.5 cm。例4術(shù)后間斷發(fā)熱、寒戰(zhàn),均對(duì)癥處理好轉(zhuǎn),初未重視,術(shù)后應(yīng)用奧沙利鉑+替吉奧膠囊方案化療2個(gè)周期,于術(shù)后88天因寒戰(zhàn)高熱入院,復(fù)查彩超提示肝膿腫,治療痊愈后復(fù)查磁共振對(duì)比術(shù)前,未發(fā)現(xiàn)明顯供肝血管動(dòng)靜脈損傷,但病人肝膿腫治愈后仍有間斷性發(fā)熱癥狀,復(fù)查磁共振提示肝內(nèi)膽管壁增厚,多發(fā)炎性改變,考慮系膽腸吻合術(shù)后復(fù)膽道逆行感染。見(jiàn)表1、圖1～4。

A:LPD術(shù)前增強(qiáng)CT顯示肝右動(dòng)脈主干分支走形(黑色箭頭所示);B:LPD術(shù)后25天肝臟平掃CT證實(shí)肝膿腫,且為2個(gè)不相通膿腔(黑色箭頭所示);C:LPD術(shù)后41天復(fù)查增強(qiáng)CT顯示肝膿腫已吸收拔管,但與A對(duì)比發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈主干分支已截?cái)?黑色箭頭所示);D:術(shù)后14個(gè)月增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移(黑色箭頭所示),術(shù)后16個(gè)月因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹水死亡。圖1 例1病人影像學(xué)資料

A:LPD術(shù)前增強(qiáng)CT顯示肝右動(dòng)脈起源自腸系膜動(dòng)脈,黑色箭頭所示為肝右動(dòng)脈自腸系膜上動(dòng)脈分出起始部位,紅色箭頭所示為擴(kuò)張的膽總管;B:LPD術(shù)后18天肝臟平掃CT證實(shí)肝膿腫(黑色箭頭所示),置管引流治愈,術(shù)后已健康存活19個(gè)月。圖2 例2病人影像學(xué)資料

A:LPD術(shù)前增強(qiáng)CT顯示腫瘤侵犯腸系膜上靜脈(紅色箭頭所示);B:LPD術(shù)后28天彩超引導(dǎo)下置管引流后即刻復(fù)查肝臟平掃CT顯示肝膿腫(黑色箭頭所示);C:LPD術(shù)后近24個(gè)月復(fù)查增強(qiáng)CT顯示肝臟轉(zhuǎn)移(黑色箭頭所示)、脾窩腹腔積液,且伴有膽腸吻合復(fù)發(fā),肝門(mén)區(qū)及胰頭區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,最終于術(shù)后26個(gè)月因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、梗阻性黃疸死亡圖3 例3病人影像學(xué)資料

A:病人術(shù)前磁共振,黃色箭頭所示為壺腹部腫瘤位置,伴低位膽道梗阻;B:病人LPD術(shù)后88天彩超證實(shí)肝膿腫;C:病人LPD術(shù)后10個(gè)月余復(fù)查磁共振顯示膿腫治愈,但已經(jīng)發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移(紅色箭頭所示)及肝脾周?chē)骨环e液,且黃色箭頭所示肝內(nèi)膽管壁明顯增厚,呈炎性改變,提示反復(fù)膽道感染。病人術(shù)后13個(gè)月因反復(fù)膽道逆行感染死亡圖4 例4病人影像學(xué)資料

表1 LPD后肝膿腫病人一般資料

4.治療與轉(zhuǎn)歸:4例病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高,且CRP、PCT等均不同程度升高。例1因?yàn)橹匕Y感染導(dǎo)致血小板危急值,最低10×109/L,在發(fā)病初期經(jīng)驗(yàn)性使用美羅培南抗炎治療,同時(shí)均行彩超定位經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫穿刺置管引流術(shù)。其中病例1為肝右葉多發(fā)膿腫,第1次彩超定位置入1個(gè)豬尾引流管引流,但兩個(gè)膿腔并不相通,再次彩超定位困難,選擇CT定位在2個(gè)膿腔各置入1個(gè)豬尾引流管引流,引流沖洗治愈。余3例病人均彩超下置管1次引流治愈。4例病人術(shù)后均伴有不同程度的低蛋白血癥、貧血等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。例1 額外輸注血小板治療,并給予進(jìn)口胸腺法新增強(qiáng)免疫力。4例動(dòng)態(tài)復(fù)查彩超,待膿液減少或消失,?？股?天無(wú)發(fā)熱癥狀后帶管出院,根據(jù)引流及復(fù)查情況決定來(lái)院拔管時(shí)間,平均拔管時(shí)間(23.50±6.19)天。

5.隨訪:例1術(shù)后16個(gè)月因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、腹水死亡;例2肝膿腫治愈后移居他市失訪,2022年5月電話隨訪,術(shù)后已健康存活19個(gè)月,無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;例3術(shù)后26個(gè)月因肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移、胰頭區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移致黃疸死亡;例4術(shù)后13個(gè)月因反復(fù)膽道逆行感染死亡。LPD后肝膿腫病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 LPD后肝膿腫病人實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

討論

肝膿腫(liver abscess,LA)是細(xì)菌、真菌或溶組織阿米巴原蟲(chóng)等致病菌通過(guò)膽道、肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、直接蔓延等途徑侵入肝臟引起的肝內(nèi)局灶性、化膿性病變[7-8]。臨床上細(xì)菌性肝膿腫(pyogenic liver abscess,PLA)最常見(jiàn),占總發(fā)病率80%,阿米巴性肝膿腫約占10%,真菌性肝膿腫低于10%[8]。此外,由炎癥性腸病等導(dǎo)致的無(wú)菌性肝膿腫也已引起醫(yī)學(xué)界的重視[9]。PLA病因復(fù)雜多樣,近年來(lái)發(fā)病率上升,且復(fù)發(fā)率較高,有研究認(rèn)為其歸咎于糖尿病、惡性腫瘤及其他免疫抑制人群生存期延長(zhǎng)、膽道及消化道介入手術(shù)增多、多重耐藥和高毒力致病菌的產(chǎn)生等[10]。有研究表明,糖尿病、惡性腫瘤、肝腎疾病、免疫抑制狀態(tài)、高齡等是PLA發(fā)病的高危因素[11],肝膽或胰腺疾病、胰十二指腸手術(shù)、肝移植手術(shù)等是PLA的潛在危險(xiǎn)因素[7]。目前,關(guān)于外科手術(shù)后繼發(fā)肝膿腫的研究主要集中于肝原發(fā)或繼發(fā)腫瘤病人介入化療栓塞術(shù)后肝膿腫[12]。此外,也有膽道支架置入術(shù)后肝膿腫[13]、PD后肝膿腫的少數(shù)病案報(bào)告[3]。目前,LPD手術(shù)量多集中于國(guó)內(nèi)大型醫(yī)療中心,在我國(guó)地市級(jí)醫(yī)院并未廣泛開(kāi)展,LPD后肝膿腫僅見(jiàn)于個(gè)案報(bào)道[3,14]。

肝臟易受感染而形成膿腫與其血供豐富、膽腸相通等因素有關(guān)[15]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,LPD后肝膿腫與肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈損傷導(dǎo)致肝缺血梗死以及膽道系統(tǒng)逆行感染[3,13-14,16]相關(guān)。徐強(qiáng)等[3]PD后診斷為肝梗死、肝膿腫的病例11例,發(fā)現(xiàn)7例明確合并肝固有動(dòng)脈、副右肝動(dòng)脈的截?cái)嗷颡M窄,1例術(shù)前存在腹腔干根部狹窄,3例存在門(mén)靜脈狹窄,認(rèn)為PD后肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈的缺血是發(fā)生肝梗死、肝膿腫的主要原因。Mukesh等[17]報(bào)道肝膿腫好發(fā)于肝右葉,可能與門(mén)靜脈及右葉的血流主要來(lái)源于腸系膜上靜脈相關(guān)。Fei等[14]報(bào)道1例病人因“慢性胰腺炎”接受PD,術(shù)后反復(fù)肝膿腫4次,后尋找病因發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈起源異常損傷導(dǎo)致肝膿腫,反復(fù)穿刺后仍有復(fù)發(fā),最終于PD后17個(gè)月行右半肝切除才痊愈。本研究4例病人中,例1于術(shù)后25天出現(xiàn)肝膿腫且為多發(fā)肝膿腫,復(fù)查增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)肝右動(dòng)脈主干分支損傷截?cái)?其供血供氧肝段缺血缺氧壞死。例2病人LPD后18天發(fā)現(xiàn)肝膿腫,為究其病因查看術(shù)前增強(qiáng)CT才發(fā)生肝右動(dòng)脈變異,術(shù)中未辨識(shí)清楚輕易結(jié)扎切斷。例3系膽總管腫瘤侵犯部分腸系膜上靜脈,因本中心早期開(kāi)展LPD血管吻合技術(shù)不成熟,術(shù)中聯(lián)合腸系膜上靜脈楔形切除,導(dǎo)致腸系膜上靜脈遺留長(zhǎng)度1.5 cm明顯狹窄段,推測(cè)其術(shù)后肝膿腫與腸系膜上靜脈狹窄導(dǎo)致胃腸道淤血、門(mén)靜脈血流減少密切相關(guān)。此外,腸道細(xì)菌易位、反復(fù)膽道逆行感染可以引起肝內(nèi)細(xì)菌感染,逐步演變?yōu)楦文撃[[13,18]。早期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)后1 周時(shí)肝內(nèi)細(xì)菌濃度已明顯升高,2個(gè)月后僅下降約50%,且肝內(nèi)分離到的細(xì)菌類(lèi)型與膽腸吻合口分離到的菌種大部分一致[19]。本研究例4病人LPD后曾有間斷性發(fā)熱、寒戰(zhàn)等膽道感染的癥狀,初未重視,應(yīng)用奧沙利鉑+替吉奧膠囊方案化療2個(gè)周期,于術(shù)后88天因寒戰(zhàn)、高熱入院,彩超檢查提示肝膿腫,痊愈后復(fù)查磁共振對(duì)比術(shù)前,未發(fā)現(xiàn)明顯供肝血管動(dòng)靜脈損傷,但病人肝膿腫治愈后仍有間斷性發(fā)熱癥狀,復(fù)查磁共振提示肝內(nèi)膽管壁增厚,多發(fā)炎性改變。推測(cè)其肝膿腫病因可能源于反復(fù)膽道逆行感染,當(dāng)化療后機(jī)體免疫力受抑制,細(xì)菌入侵肝臟,最終發(fā)展為肝膿腫。

肝膿腫的治療方案主要包括抗生素治療、介入治療、外科手術(shù)以及射頻消融等[7,20]。目前我國(guó)PLA的致病菌譜已由大腸埃希菌轉(zhuǎn)變?yōu)榉窝卓死撞?尤其以高毒力肺炎克雷伯菌為主[20],而在歐洲國(guó)家則演變?yōu)橐约S球菌為主[21]。本研究4例病人膿液培養(yǎng)大腸埃希菌3例,肺炎克雷伯菌1例,與上述結(jié)果不符,可能是源于研究的病例數(shù)太少或者LPD后肝膿腫致病菌譜與原發(fā)性LPD有所差別?？股厥褂脧?qiáng)調(diào)早期、足量、足療程,不建議逐步升級(jí)。后期根據(jù)膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素,建議逐步降級(jí)為窄譜抗生素,避免耐藥[7]。在抗生素治療的同時(shí)易盡早介入治療。彩超或CT定位經(jīng)皮經(jīng)肝膿腫置管引流是優(yōu)選治療方案,簡(jiǎn)單方便,臨床易掌握。因肝膿腫好發(fā)于肝右葉,常需經(jīng)肋間穿刺,狹窄的肋間隙以及引流管刺激肋間神經(jīng)痛限制了粗大引流管的使用[22]。因此,本研究4例病人均采用頭端卷曲伴有側(cè)孔的8F豬尾引流管置管引流均獲得滿意治療效果。只有當(dāng)上述治療效果不滿意,復(fù)雜膿腫或膿腫巨大緊靠肝邊緣易破潰或膿腫位置毗鄰第一、二肝門(mén)導(dǎo)致穿刺難度高者才慎重選擇手術(shù)治療[22]。射頻消融術(shù)治療肝膿腫是一種新型的治療方法[20],但也有射頻消融術(shù)治療肝轉(zhuǎn)移瘤后導(dǎo)致肝膿腫的報(bào)道[23]。這種治療方案的有效性、安全性還需研究證實(shí)。

綜上,LPD后肝膿腫主要與手術(shù)中肝臟供血?jiǎng)屿o脈損傷、膽腸吻合術(shù)后反復(fù)膽道逆行感染有關(guān)?？股芈?lián)合介入治療均能獲得滿意治療效果。本研究LPD后肝膿腫發(fā)病率較高,可能與早期開(kāi)展LPD尚未度過(guò)學(xué)習(xí)曲線有關(guān)。早期擬開(kāi)展LPD的醫(yī)學(xué)中心應(yīng)重視術(shù)前CT增強(qiáng)血管重建技術(shù)[14],術(shù)前了解供肝血管走形與變異,充分術(shù)前評(píng)估。